第五章體液與營養(yǎng)代謝.ppt

1、第五章體液與營養(yǎng)代謝天津中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)院,第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào),體液是人體內(nèi)的水與電解質(zhì)的總稱。 內(nèi)環(huán)境：是人體組織細(xì)胞賴以生存的場所，相對穩(wěn)定的內(nèi)環(huán)境是人體進(jìn)行新陳代謝的保證。內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定是由充足的體液、相對衡定的滲透壓（電解質(zhì)正常分布）以及適宜的酸堿度構(gòu)成。,第一節(jié) 水、電解質(zhì)代謝與酸堿平衡失調(diào),這種平衡是相對的，人體在生命活動(dòng)中無時(shí)不在進(jìn)行物質(zhì)交換，體液在流動(dòng)、電解質(zhì)在交換、酸堿度也在不停的變化，這些變化要在人體的神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)下進(jìn)行,從而達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡。,一、水、電解質(zhì)代謝及失調(diào),（一）水、電解質(zhì)平衡 1、體液的含量、分布與代謝 體液因年齡、性別不同其含量不盡相

2、同，成年男性一般為體重的60%；女性為55%；小兒65% 體液分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液,體液的分布與交換,滲透壓：滲透壓的形成是因?yàn)樯矬w內(nèi)的電解質(zhì)分布形成的梯度差（濃度）水分向著滲透壓高的方位移動(dòng)。晶體滲透壓正常值為290310mmol/L 細(xì)胞內(nèi)液與外液的交換取決于細(xì)胞膜兩側(cè)的晶體滲透壓，組織液與血液的交換則取決于血管內(nèi)的靜水壓和膠體滲透壓。,體液的分布與交換,體液是一種溶液，水是溶劑，溶質(zhì)是無機(jī)鹽、葡萄糖和蛋白質(zhì)。無機(jī)鹽和葡萄糖構(gòu)成晶體滲透壓，蛋白質(zhì)構(gòu)成膠體滲透壓。無機(jī)鹽和蛋白質(zhì)能在水中電離，又稱電解質(zhì)。葡萄糖不能電離，是非電解質(zhì)，但參與晶體的數(shù)量。,水的攝入與排出,水是維持人體正常生理活

3、動(dòng)的重要物質(zhì)之一，正常情況下每日攝入與排出的水量是平衡的。水的平衡規(guī)律是“多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)也排?！?正常成人每日水的出入量,人體主要電解質(zhì)的生理作用,維持體液滲透壓的調(diào)節(jié)和酸堿平衡。 維持神經(jīng)、肌肉、心肌細(xì)胞靜息電位。 參與新陳代謝和生理活動(dòng)。 構(gòu)成組織細(xì)胞的成分。,人體主要電解質(zhì)的生理作用 人體主要電解質(zhì)的分布,人體主要電解質(zhì)的生理作用及代謝規(guī)律1,鈉：細(xì)胞外液的主要陽離子，維持細(xì)胞外液的晶體滲透壓。每日需要量4.56.0g，平衡規(guī)律：多進(jìn)多排，少進(jìn)少排，不進(jìn)幾乎不排。 鉀：細(xì)胞內(nèi)液的主要陽離子，維持細(xì)胞內(nèi)液的晶體滲透壓，參與能量代謝，維持神經(jīng)肌肉接頭的興奮性。每日需要量34g，平衡

4、規(guī)律：多進(jìn)多排，少時(shí)少排，不進(jìn)也排。,人體主要電解質(zhì)的生理作用及代謝規(guī)律2,鈣：參與骨和牙齒的和成，維持神經(jīng)肌肉接頭的興奮性，以游離形式發(fā)揮作用。經(jīng)腸道排泄。 氯：細(xì)胞外液的主要陰離子，維持細(xì)胞外液的晶體滲透壓及酸堿平衡。 碳酸氫根：細(xì)胞外液的主要陰離子，是維持酸堿平衡的主要陰離子，是細(xì)胞外液的主要緩沖系統(tǒng)。,2 體液平衡及滲透壓的調(diào)節(jié),水、電解質(zhì)的平衡要依賴于 消化道正常的功能與完整性 皮膚的完整性； 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、 腎功能正常 肺功能正常,（1）消化道的分泌與吸收,消化道內(nèi)存在的大量電解質(zhì)，正常時(shí)每日攝入、分泌的消化液幾乎被完全吸收，只有150ml經(jīng)消化道排出，消化道各段所含的電解質(zhì)是不

5、同的,當(dāng)消化道完整性被破壞或功能異常時(shí)（腹瀉、嘔吐、腸瘺、膽胰瘺），隨著消化液的丟失，大量的水、電解質(zhì)也將丟失而造成脫水、電解質(zhì)代謝紊亂及酸堿平衡失調(diào),成人每日消化道分泌及排出量 成人每日消化液總量約8200ml在小腸大部被吸收只有約1000ml液體進(jìn)入大腸，150ml被排出。,主要消化液中電解質(zhì)含量mmol/L,(2)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)調(diào)節(jié)（保水途徑） 反應(yīng)以口渴、尿量減少為主要癥狀（水的重吸收 本反應(yīng)以嚴(yán)重口渴、血壓下降為主要癥狀。以保鈉的形式重吸收水,抗利尿激素：由垂體后葉釋放，作用于腎的遠(yuǎn)曲小管和集合管增強(qiáng)對水的重吸收。當(dāng)體內(nèi)水分減少時(shí)刺激下丘腦視上核及周圍的滲透壓感受器（口渴感受器）而促

6、使ADH釋放。,體內(nèi)主要參加水鹽代謝的激素,體內(nèi)主要參加水鹽代謝的激素,醛固酮：由腎上腺球狀帶分泌的鹽皮質(zhì)激素，作用于腎的遠(yuǎn)曲小管和集合管對鈉主動(dòng)重吸收，同時(shí)氯和水的重吸收增多。 心房利鈉多肽：存在于右心房肌細(xì)胞內(nèi)對心房壓力敏感，當(dāng)心房壓力增高時(shí)會刺激其釋放產(chǎn)生強(qiáng)大的利尿和排鈉作用。,（3）腎的調(diào)節(jié)：,正常情況下腎每日排出尿量約10001500ml根據(jù)攝入水的多少而增加或減少。尿液是含每日代謝后的產(chǎn)物特別是有機(jī)酸，因不揮發(fā)必須由腎排出。機(jī)體每日所代謝的有機(jī)酸約3050g每克代謝產(chǎn)物至少需要12ml水才能溶解由腎排出，因此成人每日尿量至少要500600ml。少于此量為少尿?？估蚣に睾腿┕掏淖?/p>

7、用也是經(jīng)過腎來實(shí)現(xiàn)的。,（4）皮膚調(diào)節(jié)：在調(diào)節(jié)體溫的同時(shí)以出汗的方式蒸發(fā)水分對電解質(zhì)影響較小，不受體內(nèi)水分多少限制，當(dāng)體溫升高和環(huán)境溫度升高時(shí)蒸發(fā)增加。 （5）肺的調(diào)節(jié)：呼吸會帶走一部分水分每日約400ml，對電解質(zhì)無影響，如呼吸加快或存在氣管瘺時(shí)喪失體液會增加。,二、水、電解質(zhì)平衡失調(diào),1、水、鈉代謝紊亂： 血清鈉的正常值是136145mmol/L高出或低于這個(gè)范圍即是水、鈉代謝紊亂，由于水和鈉的關(guān)系密切失水常伴有失鈉，根據(jù)其失水失鈉的程度不同臨床上分為高滲性脫水、等滲性脫水和低滲性脫水。,（1） 高滲性缺水 1,【病因】：水?dāng)z入不足：水喪失過多：高熱、大汗、大面積燒傷；攝入大量高滲性食物或

8、藥物。 【病理生理】：失水多于失鈉，細(xì)胞外液滲透壓升高刺激口渴中樞，引起ADH分泌增多，嚴(yán)重者激活腎素血管緊張素系統(tǒng)使醛固酮釋放引起少尿或無尿。更嚴(yán)重者可使血容量進(jìn)一步減少，腦細(xì)胞脫水產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀。,（1） 高滲性缺水 2 【分型】： 輕度缺水量為體重的2%4%表現(xiàn)為口渴、尿少。 中度缺水量為體重的4%6%，表現(xiàn)為嚴(yán)重口渴、皮膚彈性差、眼窩深陷煩躁不安 重度失水量6%，可出現(xiàn)狂躁，幻覺昏迷。 【診斷】 ： 根據(jù)臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)室檢查。 化驗(yàn)室檢查：尿比重增高。紅細(xì)胞計(jì)數(shù)，血紅蛋白，血細(xì)胞比容升高，血清鈉150mmol/L.,：,（1） 高滲性缺水 3 【治療】 病因治療。（本治療是關(guān)鍵

9、） 輕度脫水可以喝水治療，中度、重度者給以補(bǔ)液治療。一般給以5%的葡萄糖溶液或0.45%的氯化鈉溶液。 補(bǔ)液方法是 補(bǔ)水量ml血清鈉現(xiàn)值正常值體重4（女性3，嬰兒5） 【注意】：補(bǔ)液時(shí)要給予丟失量的1/2。,（2）低滲缺水 1,【病因】：失鈉多于失水 消化液持續(xù)慢性丟失：小腸瘺，慢性腸梗阻，反復(fù)嘔吐，腹瀉。 大面積燒傷或大面積皮膚潰瘍。 長期使用利尿劑（雙克）未補(bǔ)鈉。 補(bǔ)液過程中補(bǔ)鈉不足,（2）低滲缺水 2,【病理生理】： 失鈉多于失水，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，ADH分泌減少，尿量增加，細(xì)胞外液量更加減少，有效循環(huán)血量不足，使醛固酮的分泌增加尿量減少。如病情進(jìn)一步加重，血容量進(jìn)一步減少機(jī)體不能代償

10、可以出現(xiàn)休克。,（2）低滲缺水 3,【臨床表現(xiàn)】： 輕度：口渴不重，疲乏無力，血鈉在130135mmol/L。缺失氯化鈉0.5g/kg體重 中度：惡心、嘔吐、血壓下降，脈壓變小，視力模糊。血清鈉在120130mmol/L。缺失氯化鈉0.5-0.75g/kg體重 重度：神志不清，腱反射消失，木僵，昏迷，甚至休克。血清鈉120mmol/L。缺失氯化鈉0.75-1.25g/kg體重。,（2）低滲缺水 4 【診斷】 根據(jù)臨床表現(xiàn)可初步作出低滲脫水的診斷。進(jìn)一步的化驗(yàn)室檢查有 血清鈉測定：血清鈉135mmol/L. RBC、Hp、血細(xì)胞容積等升高，但尿比重下降。 尿鈉、氯測定明顯減少。,（2）低滲缺水

11、5,【治療】： 治療原發(fā)病是本病的治療關(guān)鍵 補(bǔ)鈉量的估計(jì)： a.根據(jù)臨床癥狀輕、中、重程度來估計(jì) b.公式法： 補(bǔ)鈉方法： 補(bǔ)鈉量mmol=血鈉正常值現(xiàn)值體重0.6 .注：每17mmol鈉相當(dāng)于1g鈉鹽 伴有休克者要首先補(bǔ)充血容量 低滲性缺水往往伴有酸堿平衡失調(diào)及低鉀，應(yīng)同時(shí)糾正,（3）等滲性脫水 1 臨床最常見的脫水類型，又稱混合性缺水 【病因】 消化液急性丟失：腹瀉、嘔吐等 體液喪失在感染區(qū)或組織內(nèi)：胸腹腔感染、燒傷、腸梗阻等這些丟失的體液與細(xì)胞外液的成分相同。,（3）等滲性脫水 2,【病理生理】 水和鈉等比例的丟失，血清鈉在正常范圍，細(xì)胞外液滲透壓正常。但細(xì)胞外液丟失可使血容量迅速減少而

12、激活腎素血管緊張素系統(tǒng)使醛固酮分泌增多，促進(jìn)鈉的重吸收，出現(xiàn)少尿。如病情進(jìn)一步加重，血容量減少嚴(yán)重也可以出現(xiàn)休克。,（3）等滲性脫水 3,【臨床表現(xiàn)】 患者主要表現(xiàn)為血容量減少和缺鈉的癥狀：口渴、尿少、厭食、惡心、嘔吐、血壓下降、脈細(xì)數(shù)等。 【診斷】 主要根據(jù)病史和臨床癥狀:存在消化液和體液大量丟失的疾病如嚴(yán)重腹瀉、消化道瘺、嚴(yán)重?zé)齻?（3）等滲性脫水 4 【治療】 消除病因和補(bǔ)充等滲液體。 補(bǔ)液量計(jì)算： 補(bǔ)生理鹽水量L血細(xì)胞比容上升值/血細(xì)胞比容正常值體重0.25 臨床上體液丟失在體重的4%即可出現(xiàn)輕度休克，在體重的4%6%時(shí)可出現(xiàn)中度休克，當(dāng)體液量丟失6%就會出現(xiàn)嚴(yán)重休克。,2、鉀代謝異常

13、 1 （1）低鉀血癥 【病因】 鉀攝入不足：禁食的病人。 鉀排泄過多：應(yīng)用排鉀利尿劑時(shí)未補(bǔ)鉀 鉀喪失過多：腸瘺、消化道瘺、嘔吐、長期胃腸減壓。 鉀轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)：糾正酸中毒時(shí)鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，大量輸葡萄糖后合成肝醣元時(shí)需要鉀的參與。,【臨床表現(xiàn)】,神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀，四肢無力，血清鉀低于3mmol/L時(shí)可出現(xiàn)軟癱，腱反射消失及呼吸困難。 胃腸道癥狀：厭食、惡心嘔吐、腹脹、腸麻痹。 中樞神經(jīng)癥狀：血清鉀2mmol/L可出現(xiàn)定向障礙。 EKG改變：T波低平，倒置，ST段下降，QR延長出現(xiàn)U波,【診斷】 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)室檢查可初步作出低鉀血癥的診斷。 【治療】 積極治療原發(fā)病。 補(bǔ)充鉀鹽：能口服的

14、盡是口服，常用氯化鉀1g口服每日3次。不能口服的靜脈滴注。 補(bǔ)鉀量mmol血清鉀下降值體重（kg)*0.6(女性0.5） 伴有休克，應(yīng)盡快補(bǔ)充血容量。如伴有酸堿平衡失調(diào)及其他電解質(zhì)缺乏者應(yīng)是時(shí)糾正。,靜脈補(bǔ)鉀注意事項(xiàng),1分次補(bǔ)鉀，邊補(bǔ)邊測. 2忌靜脈直接推注； 3補(bǔ)鉀速度不宜過快，每小時(shí)不得超過20mmol； 4氯化鉀濃度不宜超過0.3%； 5尿多補(bǔ)鉀； 6一般每日量不超過6g。,（2）高鉀血癥 1,【病因】 鉀排出困難：腎功能不全，腎上腺皮質(zhì)功能減退或應(yīng)用排鈉保鉀藥等。 輸入鉀過多：補(bǔ)鉀過量；輸入大量的庫存血等。 酸中毒、組織損傷細(xì)胞破壞及溶血。 【臨床表現(xiàn)】 血清鉀7mmol/L時(shí)，EKG

15、表現(xiàn)為T波高尖、QRS增寬，QR間期延長。其他癥狀同低鉀血癥,（2）高鉀血癥 2,【診斷】 根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、化驗(yàn)室檢查血鉀濃度5.5mmol/L即可診斷，心電圖檢查有助于診斷。 【治療】 治療原發(fā)病，改善腎功能；使用堿性藥，使鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)；輸入葡萄糖加入胰島素使鉀參與合成肝醣元；透析療法。,3、鈣代謝異常 正常血鈣濃度為2.162.63mmol/L其中45%為離子化鈣，有維持肌肉、神經(jīng)接頭穩(wěn)定性和興奮性的作用。其余以結(jié)合鈣的形式存在。 血清鈣2.16mmol/L時(shí)就可診斷，外科常見的是低鈣血癥。 【病因】 重癥胰腺炎、壞死性筋膜炎、腎功能不全、胰瘺、小腸瘺、甲狀旁腺功能低下、輸入庫存血1000ml以上未補(bǔ)鈣、呼吸性或低代謝性堿中毒等。,【臨床表現(xiàn)】 口周和指（趾）麻木，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛，腱反射亢進(jìn)，耳前叩擊試驗(yàn)陽