Cushing綜合征PPT課件

Cushing綜合征（Cushings syndrome）,1. 定義2. 各種類型的病因及臨床特點(diǎn) 3.庫(kù)欣綜合征臨床類型及表現(xiàn)： 4.實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查 5.診斷及鑒別診斷 6.治 療,定義,Cushings syndrome 又稱皮質(zhì)醇增多癥(hypercortisolism) 各種原因引起的腎上腺分泌糖皮質(zhì)激素（以皮質(zhì)醇為主）過(guò)多導(dǎo)致的臨床綜合征，伴腎上腺雄性激其中最多見(jiàn)者為垂體促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）分泌亢進(jìn)所引起的臨床類型，稱為Cushing病。,各種類型的病因及臨床特點(diǎn),1、依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征,2、不依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征,1、依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征,(1)依賴垂體ACTH的Cushing病 庫(kù)欣綜合征中最常見(jiàn)(70%) 好發(fā)年齡為2040歲 女性多于男性(女:男 = 2:1) 病因:垂體ACTH微腺瘤(直徑10mm, 蝶鞍受累達(dá)10%15%, 可有視野缺損、雙顳側(cè)偏盲)或下丘腦功能失調(diào)(垂體結(jié)構(gòu)功能正常),(2)異位ACTH綜合征 (ectopic ACTH syndrome) 垂體外惡性腫瘤分泌ACTH增多, 雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生。可由小細(xì)胞肺癌、支氣管類癌、胸腺癌、胰腺癌等引起(有些還可分泌CRH-ACTH釋放激素)。占庫(kù)欣綜合征10%,正常腎上腺CT掃描,異位ACTH綜合征(肺部惡性腫瘤) 雙側(cè)腎上腺增生,2、不依賴ACTH的庫(kù)欣綜合征,(1). 腎上腺皮質(zhì)腺瘤,占庫(kù)欣綜合征20%成年男性多見(jiàn)腺瘤直徑34cm 重量40g(530g) 包膜完整 單個(gè)多見(jiàn), 少數(shù)為多個(gè) 起病緩,病情不重 多毛及雄激素增多程度,腎上腺腫瘤肉眼觀：包膜完整, 棕黃色, 表面光滑, 均質(zhì), 與正常腎上腺組織分界清楚,顯微鏡:細(xì)胞排列呈巢狀或小梁狀,富含脂質(zhì),胞漿清亮,細(xì)胞與正常腎上腺皮質(zhì)束狀帶細(xì)胞相似,(2) 腎上腺皮質(zhì)癌占Cushings syndrome 5%以下體積常100g，腺瘤直徑5cm包膜浸潤(rùn), 生長(zhǎng)快, 晚期可轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肝、肺 臨床癥狀重: 高血壓、低血鉀 (DOC增多有關(guān))、女性多毛、痤瘡及雄激素增多DOC：11-deoxycorticosterone(去氧皮質(zhì)酮),(3)不依賴ACTH的雙側(cè)性腎上腺小結(jié)節(jié)性增生又稱Meador綜合征或原發(fā)性色素性結(jié)節(jié)性腎上腺病 多為兒童庫(kù)欣綜合征表現(xiàn)或?yàn)榧易逍园l(fā)病腎上腺多結(jié)節(jié)(多數(shù)直徑0.5cm多為良性ACTH降低大劑量DXM抑制不明顯,庫(kù)欣綜合征臨床類型：,1.典型病例 2.重型 3.早期病例 4.以并發(fā)癥為主者 5.周期性,臨床表現(xiàn)：,1.有典型癥狀、體征者，可根據(jù)外觀作出診斷 最有價(jià)值的體征：滿月臉、多血質(zhì)、紫紋2.癥狀不典型者 (以心衰、病理性骨折、神經(jīng)癥狀為首發(fā)癥狀者)注意鑒別,典型病例,1)脂質(zhì)代謝紊亂：向心性肥胖、滿月臉、水牛背、多血質(zhì)、紫紋等。鎖骨上窩脂肪墊。頰部及鎖骨上窩脂肪堆積有特征性,2）蛋白質(zhì)代謝紊亂： 皮膚菲薄，皮膚彈性纖維斷裂，可見(jiàn)微血管的紅色-紫紋。毛細(xì)血管脆性增加易有皮下淤血。肌萎縮及無(wú)力。骨質(zhì)疏松，病理性骨折 機(jī)制：過(guò)多Cortisol致蛋白質(zhì)分解增加，生糖氨基酸增多致糖異生加強(qiáng)，負(fù)氮平衡,3) 糖代謝紊亂： 外周組織糖利用減少 肝糖輸出增多糖異生增加糖耐量受損4) 電解質(zhì)紊亂： 機(jī)制：過(guò)多Cortisol致潴鈉排鉀，高血壓，低血鉀(去氧皮質(zhì)酮鹽皮質(zhì)樣作用)、水腫及夜尿增加，低血鉀性堿中毒(異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌,5) 心血管病變 導(dǎo)致高血壓的原因：Cortisol鹽皮質(zhì)樣作用 容量擴(kuò)張血管活性物加壓反應(yīng)增強(qiáng)血管舒張受抑制6）全身及神經(jīng)系統(tǒng)肌無(wú)力、不同程度的神經(jīng)、情緒反應(yīng)?？捎蓄惼?7）對(duì)感染抵抗力下降 免疫功能抑制抗體形成受阻 中性粒細(xì)胞吞噬減弱8) 血液改變 多血質(zhì):(RBC，WBC增多) 淋巴組織萎縮淋巴細(xì)胞和白細(xì)胞百分比率減少,9) 性腺功能障礙 機(jī)制：腎上腺雄激素產(chǎn)生過(guò)多及皮質(zhì)醇抑制垂體促性腺激素。女性多囊卵巢綜合征：月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)、痤瘡、多毛、男性化(生須、喉結(jié)增大、乳房萎縮、陰蒂肥大腎上腺癌？)男性性功能低下：陰莖縮小, 睪丸變軟,實(shí)驗(yàn)室以及特殊檢查,1.血生化： 血鉀降低、 代謝性堿中毒、糖耐量降低2.影像學(xué)檢查： X線:骨質(zhì)疏松，少數(shù)蝶鞍擴(kuò)大 腎上腺B超或CT:雙側(cè)腎上腺增生或腫瘤 MRI:垂體結(jié)節(jié)或腫瘤,3.糖皮質(zhì)激素異常的測(cè)定,(1)正常血漿皮質(zhì)醇,晝夜節(jié)律(g/dl)8Am：275550nmol/L(1020)4Pm：85275nmol/L (310)12N 140nmol/L (潑尼松40倍)而用量小 其代謝物尿排泄量低，不影響尿代謝產(chǎn)物測(cè)定 地塞米松D環(huán)已經(jīng)16-甲基修飾。皮質(zhì)醇抗體(針對(duì)皮質(zhì)醇D環(huán))不與地塞米松反應(yīng)，不影響血、尿皮質(zhì)醇測(cè)定,a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),a.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn),目的：鑒別肥胖與庫(kù)欣病方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24hUFC結(jié)果：正常人24h尿17-OH, 24h尿FC抑制到對(duì)照值50%以下。 庫(kù)欣綜合征多數(shù)不能抑制到對(duì)照值的50%以下,b.大劑量地塞米松抑制試驗(yàn),目的：鑒別異位ACTH綜合征, 腎上腺皮質(zhì)腺瘤或癌方法：口服地塞米松0.75mg, q8h，連續(xù)2天。 測(cè)定試驗(yàn)前及后第2天的24h尿17-OH和24h尿FC結(jié)果：庫(kù)欣綜合征患者，大劑量dxm可完全抑制ACTH分泌。 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)腫瘤者大多不能被抑制,(4)尿代謝產(chǎn)物測(cè)定,a.24h尿17-OHCS(17-hydroxycorticosteroid),皮質(zhì)醇和可的松的四氫代謝產(chǎn)物 24h尿17-OHCS排量約為24h皮質(zhì)醇分泌量25%40% 正常：8.333.8mol/24h尿 異常：55mol(20mg)/24h尿 庫(kù)欣:75mol(25mg)/24h尿,b.24h尿17-KS(17-ketosteroid）,睪丸和腎上腺分泌的雄激素及代謝產(chǎn)物 男性尿17-KS的1/3來(lái)自睪丸，2/3來(lái)自腎上腺 女性主要來(lái)自腎上腺、少量來(lái)自卵巢 異位ACTH綜合征和腎上腺皮質(zhì)癌明顯升高,4.血漿ACTH測(cè)定,ACTH來(lái)源于POMC(腺垂體)正常人ACTH與皮質(zhì)醇有相同晝夜節(jié)律 意義：庫(kù)欣病和異位ACTH綜合征時(shí)，ACTH增加、晝夜節(jié)律消失、CRH降低；與腎上腺腫瘤相區(qū)別正常值： 8Am 2.3118pmol/L (10.582pg/ml) 4Pm 1.716.7pmol/L (7.676pg/ml)12Mn 08.7pmol/L (039.7pg/ml),診斷及鑒別診斷,診斷依據(jù)： 1.臨床表現(xiàn) 2.各型庫(kù)欣綜合征共有的糖皮質(zhì)激素分泌異常。鑒別診斷： 1.肥胖癥患者可有高血壓、糖耐量減低、月經(jīng)少或閉經(jīng)腹部可有條紋（大多數(shù)為白色，有時(shí)可為淡紅色，但較細(xì)）尿游離皮質(zhì)醇不高，血游離皮質(zhì)醇晝夜節(jié)律保持正常2.酗酒兼有肝損害者可出現(xiàn)假性庫(kù)欣綜合征，包括臨床癥狀，血尿皮質(zhì)醇分泌增高，不能被小劑量地塞米松抑制，在戒酒一周后，生化異常即可消失。3.抑郁癥患者尿游離皮質(zhì)醇、17-羥皮質(zhì)類固醇、17-酮類固醇可增高，也不能被地塞米松正常的抑制，但無(wú)庫(kù)欣綜合征的臨床表現(xiàn)。,治 療,一、Cushings disease治療：1. 經(jīng)蝶竇垂體瘤手術(shù) 首選，最理想治療方案 術(shù)后一周內(nèi)腎上腺功能減低為手術(shù)成功表現(xiàn) 暫時(shí)性腎上腺功能不足的處理：手術(shù)日靜注氫化可的松300mg；術(shù)后第1天200mg、第23天各150mg；第45天各100mg；第67天各50mg。一周后, 潑尼松510mg/d維持612個(gè)月。術(shù)后46個(gè)月ACTH分泌功能可恢復(fù),2. 未能摘除垂體微腺瘤或不能手術(shù)者，腎上腺一側(cè)全切，另一側(cè)次全切(90%)或全切，垂體放療(直線加速器)。術(shù)后注意防治Nelson綜合征(皮膚黏膜色素沉著、ACTH升高、垂體瘤)。激素替代治療3. 垂體放療：輕癥或兒童。成人有效率 15%20%4. 垂體大腺瘤：開(kāi)顱手術(shù)5. 藥物治療 1)溴隱停(bromocriptine)： 多巴胺受體增效劑，抑制ACTH、PRL和GH 庫(kù)欣病泌乳素升高者, 可用溴隱停520mg/d 2)血清素抑制劑 賽庚啶 用法: 24mg/d。作用于垂體以上腦組織, 療程36月 副作用：嗜睡、體重增加,二、腎上腺腺瘤