經皮腎鏡取石術并發(fā)癥.ppt

經皮腎鏡取石術并發(fā)癥及處理，姚啟生，楊，肖康，陳從波，黃立，太和醫(yī)院泌尿外科。成功的經皮腎鏡取石術取決于多種原因。成功的方法和降低死亡率需要掌握腎臟解剖和精確的手術。尤其對經皮腎鏡取石術來說，術中和術后并發(fā)癥的正確處理更為重要。病例選擇和術前準備，經皮腎鏡取石術的禁忌癥：不可逆出血性疾病?；加胁皇芸刂频哪蚵犯腥镜幕颊咴谏眢w上無法忍受手術。身體大小不能建立一個安全的腎造口通道。對于患有腸道疾病(憩室、慢性便秘)的老年患者，術前灌腸可減少術中結腸損傷和擴張的機會。血管栓塞的并發(fā)癥較少，但術前應排除一些危險因素。對于復雜病例(如鹿角腎結石、杯狀憩室、手術史)。術前最好進行ct檢查，評估經皮腎通道與胸膜、肝、脾、腸的局部解剖關系。經皮腎通路并發(fā)癥1。經皮腎穿刺引起的出血是為了避免多次穿刺引起的腎實質損傷出血。以下幾點非常有幫助：對于接受經皮腎鏡取石術的患者，通常首先進行逆行輸尿管插管。術前仔細了解病人的解剖非常重要。除了常規(guī)的IVP血管造影術外，必要時還應做CT檢查。通過腎乳頭軸和腎漏斗進入腎集合系統(tǒng)是非常重要的，以避免由于從漏斗彎曲進入而撕裂血管而引起的出血。2、腎瘺通道擴張總是引起出血腎瘺通道擴張引起腎實質損害出血更常見、更嚴重。與傳統(tǒng)的經皮腎手術相比，微造瘺擴張術具有F23以下的擴張通道，減少了術中出血的發(fā)生，更安全。放置導線并選擇導線的類型。為了減少并發(fā)癥的發(fā)生，最好放置導絲，并將其通過腎盞送至輸尿管至腎盂。如果不能送入輸尿管，導絲應盡可能送入腎盂積水處。導絲的選擇導絲優(yōu)選由相對硬的桿制成，并且不容易形成角度。斑馬導絲可能是更好的選擇。普通導線容易產生角度折扣。最好不要使用它。3.渠道損失往往是災難性的。如果它發(fā)生在手術開始時，試著照照鏡子。如果找不到，只能重新穿孔。如果發(fā)生在手術結束時，經b超或X線檢查無結石殘留，可縫合皮膚和皮下組織，按壓穿刺通道，同時可觀察腰部局部體征。腎周情況可以用b超檢查。如果腎周腫塊逐漸增大，必要時可進行開放手術或介入栓塞止血。外周器官損傷。胸膜損傷的并發(fā)癥占通過11根肋骨穿刺上腎盞并試圖通過上腎盞建立通路的病例的6%。胸膜損傷更常見。術前進行CT掃描，了解解剖關系，設計穿刺路線是較好的方法。有癥狀的病人被放置在封閉的胸腔引流管中，以排出胸腔內的空氣、水和血液。胸膜疼痛，對癥治療。2、肝脾損傷患者有酗酒等危險因素時，應特別小心，穿刺通道最好選擇通過腎下盞入路，如果通過腎上盞入路，術前進行CT掃描，分析解剖層面。如果腎臟通道建立并穿過肝臟，一般的后果并不嚴重，除非肝臟中的大血管在擴張過程中受損。當發(fā)現肝損傷而無大出血時，應進行逆行輸尿管插管引流。在b超引導下，有望減少肝脾損傷的發(fā)生。3.結腸損傷是相對常見的導致損傷的器官。感染是結腸損傷后最嚴重的。結腸損傷的主要原因是一些患者的先天性解剖異常。左腎有慢性梗阻或其他疾病如果結腸穿孔后出現腹脹和腹膜感染的跡象，則需要進行開放性手術。(4)當視野清晰時，腎內手術的并發(fā)癥通常很少。腎內出血通常是由內鏡手術引起的，除非腎盞頸部被強行穿過導致血管撕裂，從而在尋找結石或病變時引起大出血?；蛘咭馔獾貦C械地撕開窺鏡的端部以撕開腎內粘膜并導致出血。當一個人看不清楚時，盲目地用窺鏡探查是不明智的。首先，調整外鞘的位置，以確保外鞘進入腎收集系統(tǒng)，通常出血得到控制，視野變得清晰。如果還不清楚的話，外鞘會在一段時間內充滿內核。然后用窺鏡觀察。在發(fā)炎的腎臟中，視野不能一直保持暢通。如果不確定或缺乏經驗，最好停止手術，插入腎造口管，先引流，幾天后引流液變清后再進行手術。超聲波碎石術是一種早期使用頻率較高的碎石術，可能會導致周圍組織燒傷。緩慢碎石容易造成機械意外傷害，導致腎盂或輸尿管穿孔。電液碎石術很難控制其尖端放電的能量，導致腎和輸尿管粘膜損傷的可能性更大。了解每種碎石機的性能和能量特性。氣壓彈道碎石機是目前常用的腔內碎石機。碎石機探頭桿是剛性的直的，不能彎曲，所以只能用于剛性直的窺鏡。激光碎石設備(鈥激光、雙頻激光、染料激光等。)適用于軟內窺鏡，碎石纖維較細，可應用于直徑較細的輸尿管鏡，并將成為未來腔內碎石的金標準。(5)術后出血，術后引流液呈紅色。當估計腎臟有靜脈出血時，不要使用注射器進行抽吸和反復沖洗，以免出現血凝塊。瘺管應該被夾住并觀察一段時間。例如，血壓和心率正常，腰部脹痛不明顯。大約半小時后，可以釋放瘺管夾，主要是為了增加腎收集系統(tǒng)的內壓和止血。嚴重出血需要栓塞的病例約為1%。在x光透視下，將福利導管球囊插入腎收集系統(tǒng)10-15分鐘，靜脈出血通?？梢员灰种?。腎動脈造影和高選擇性動脈栓塞應果斷進行。出血表現為動脈持續(xù)出血。血液動力學不穩(wěn)定。延遲性出血通常繼發(fā)于經皮通道建立過程中的血管損傷，包括腎段動脈的直接損傷、動靜脈瘺和假性動脈瘤的形成。對于動靜脈內瘺和假性動脈瘤患者，出血通常發(fā)生在內瘺拔出后數天至數周內，需要血管造影和栓塞。一般來說，輸血率與醫(yī)生的經驗有關，在初始階段約為12%至23%，隨著經驗的積累，可能會降至4%。1、UPJ狹窄對于在UPJ被夾住的結石和懷疑解剖性狹窄的患者，在PCNL后，在夾住腎瘺和拔管前進行常規(guī)逆行血管造影術。一般在術后10-14天進行，因為此時結石引起的UPJ水腫開始消失，血管造影可以正確評價上尿路的引流情況。當UPJ狹窄或上尿路狹窄在PCNL后被確認時，可以進行經皮順行血管成形