最新運(yùn)行病歷管理實(shí)施方案(干貨)

最新醫(yī)院運(yùn)行病歷管理實(shí)施方案（干貨）為進(jìn)一步規(guī)范病歷書寫行為，提高病歷書寫質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)行病歷質(zhì)量管理，促進(jìn)我院內(nèi)涵建設(shè)和醫(yī)務(wù)人員素質(zhì)及執(zhí)業(yè)水平的提高，根據(jù)我院醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)定、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度的相關(guān)要求，制定本實(shí)施方案，本方案自2016年7月1日起開始實(shí)施。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實(shí)國家衛(wèi)計(jì)委病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和省衛(wèi)計(jì)委*省醫(yī)療文書書寫規(guī)范，堅(jiān)持以人為本，以患者為中心，以質(zhì)量為核心，提高病歷書寫質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)療行為，消除醫(yī)療安全隱患和突出問題，推動(dòng)“優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)”深入開展，最大程度保障醫(yī)療安全。二、方法步驟建立在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，主要通過一下幾個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)現(xiàn)。（一）臨床科室： 1、住院醫(yī)師書寫病歷后進(jìn)行認(rèn)真自檢，上級(jí)醫(yī)師隨時(shí)檢查下級(jí)醫(yī)師病歷書寫的合理性、及時(shí)性、完整性、檢查無問題后方可簽字。2、各醫(yī)療組長和科室質(zhì)控醫(yī)師不定期抽查本組運(yùn)行病歷書寫情況。3、病區(qū)主任重點(diǎn)質(zhì)控：本病區(qū)內(nèi)的死亡病歷、疑難危重病歷、輸血病歷、住院30天的病歷及核心制度的落實(shí)情況。4、科室質(zhì)控小組每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，對(duì)科室存在的病歷書寫問題進(jìn)行分析和討論，提出整改措施和處罰意見。（二）病歷評(píng)析專家組成：臨床科室所有副高及以上職稱醫(yī)師。評(píng)析時(shí)間：每兩周進(jìn)行一次。評(píng)析方法：由醫(yī)務(wù)科組織評(píng)析專家，分內(nèi)、外、婦兒、中醫(yī)五官四個(gè)體系，重點(diǎn)抽查住院7至15天、危重、輸血及住院30天患者病歷，參考我院醫(yī)療文書書寫規(guī)范和管理規(guī)范進(jìn)行評(píng)析，每次評(píng)析病歷不少于20份，評(píng)出優(yōu)秀病歷3份，并書寫每份病歷書寫存在的缺陷及患者治療過程中存在的缺陷，對(duì)于治療過程中存在缺陷的病歷作為周三業(yè)務(wù)查房重點(diǎn)督導(dǎo)對(duì)象。（三）獎(jiǎng)罰制度1、對(duì)組織、參加病歷評(píng)析的專家給予一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助。2、對(duì)優(yōu)秀病歷管床醫(yī)師及科室給予一定獎(jiǎng)勵(lì)。3、對(duì)存在缺陷的病歷按照評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行兌現(xiàn)（按照三級(jí)醫(yī)師5：3：2的比例）。4、出現(xiàn)單否的醫(yī)師取消其年內(nèi)評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格，包括晉升職稱。5、連續(xù)兩次病歷評(píng)析出現(xiàn)重大缺陷的科室，進(jìn)行通報(bào)批評(píng)并取消該科室年內(nèi)所有評(píng)優(yōu)、評(píng)先資格。附件：病歷書寫評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫評(píng)析標(biāo)準(zhǔn)病歷書寫基本要求內(nèi)容欠客觀準(zhǔn)確，相互矛盾1分/處病歷內(nèi)容或檢查報(bào)告單缺失5分/項(xiàng)發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重拷貝現(xiàn)象10記錄（單）一般項(xiàng)目填寫不完整或信息錯(cuò)誤0.5分/處有錯(cuò)別字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)錯(cuò)誤0.5/分病程、醫(yī)囑未及時(shí)簽字1主訴不簡明扼要，超過20字1主訴用診斷名稱（病理確診除外）1主訴不能導(dǎo)出第一診斷1在病史中發(fā)現(xiàn)有癥狀而未寫1時(shí)間未描述或不正確0.5未按發(fā)生時(shí)間順序書寫0.5現(xiàn)病史未按先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解或加劇因素、演變發(fā)展情況；0.5分/處1、可能的原因或誘因未描述；2、起病緩急未描述；3、未記錄伴隨癥狀或伴隨癥狀與主要癥狀相互關(guān)系未描述；4、發(fā)病時(shí)間未描述或錯(cuò)誤；5、發(fā)病地點(diǎn)未描述或描述不正確；0.5分/處入院前接受檢查與治療詳細(xì)經(jīng)過及效果未描述或錯(cuò)誤（藥品、診斷和手術(shù)名稱需加“”）0.5分/處發(fā)病后精神狀態(tài)/飲食/睡眠/大小便/體重未描述或錯(cuò)誤0.5分/處現(xiàn)病史與主訴不相符2與本次疾病無緊密關(guān)系，但仍需治療的其他疾病，未另起一段書寫（或?qū)懺诩韧分?病名需加“”）0.5分/處具有鑒別診斷意義的陰性癥狀與體征未描述0.5從首次病程記錄中嚴(yán)重拷貝2來我院就診途徑（急診、平診、由其他機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診）未描述或錯(cuò)誤0.5既往史缺重要臟器疾病史/描述不具體/書寫錯(cuò)誤0.5缺食物、藥物過敏史或與一般項(xiàng)目不符1缺外傷、手術(shù)史或書寫錯(cuò)誤0.5缺輸血史或書寫錯(cuò)誤0.5缺長期用藥描述0.5個(gè)人史缺出生地0.5冶游史0.5個(gè)人習(xí)慣史煙、酒、藥物嗜好描述0.5長期居留地0.5工作毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史0.5工作性質(zhì)0.5疫區(qū)居留地0.5婚育史缺婚姻狀況0.5無子女描述0.5無婚姻家庭關(guān)系描述0.5無結(jié)婚年齡0.5無配偶健康狀況0.5缺女性生育史：孕、產(chǎn)（自然分娩、剖宮產(chǎn)），有無流產(chǎn)、巨大兒分娩史。0.5分/處月經(jīng)史初潮年齡0.5月經(jīng)量0.5間隔天數(shù)0.5行經(jīng)期天數(shù)0.5月經(jīng)時(shí)間（或閉經(jīng)年齡）0.5有無痛經(jīng)史0.5家族史缺父母健康狀況描述或錯(cuò)誤0.5缺家庭成員類似病史描述0.5缺兩系三代內(nèi)遺傳疾病或傾向性疾病描述0.5缺直系家族疾病及死亡情況描述0.5缺同胞健康狀況或描述有錯(cuò)誤0.5體格檢查缺生命體征0.5分/項(xiàng)腫瘤或診斷需鑒別者未記相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)0.5分/項(xiàng)頭頸部/胸部/腹部/四肢/神經(jīng)系統(tǒng)未查0.5分/項(xiàng)?？茩z查不完整或不準(zhǔn)確1分/項(xiàng)缺應(yīng)有的鑒別診斷體征1分/項(xiàng)輔助檢查入院前與本次疾病相關(guān)的主要檢查及結(jié)果未記錄或未按檢查時(shí)間順序記錄0.5分/項(xiàng)入院前如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做檢查，未寫該機(jī)構(gòu)名稱、檢查時(shí)間及檢查號(hào)0.5分/項(xiàng)住院48小時(shí)以上要有血、尿、糞常規(guī)化驗(yàn)結(jié)果（術(shù)前在門診檢查例外）0.5分/項(xiàng)診斷初步診斷不合理（病史無依據(jù)）1待查病例未列出可能性較大診斷0.5初步診斷主次不分明，排序不當(dāng)0.51.主要診斷錯(cuò)誤（如部位、疾病名稱）單項(xiàng)否決；30使用不通用的中文與英文簡稱12.修正、補(bǔ)充診斷不規(guī)范或病程錄中無相應(yīng)依據(jù)記錄，扣1分/項(xiàng)。0.5病程記錄首次病程記錄病史未歸納出病例特點(diǎn)/依據(jù)不充分0.5無鑒別診斷或鑒別診斷書寫過于簡單1鑒別診斷錯(cuò)誤1完全拷貝入院記錄現(xiàn)病史內(nèi)容的2診療計(jì)劃不全，檢查或治療措施不具體0.5無首次病程記錄或未按時(shí)完成30上級(jí)醫(yī)師查房無上級(jí)醫(yī)師查房記錄30入院72小時(shí)無主任（副主任）醫(yī)師查房記錄30入院48小時(shí)無主治醫(yī)師查房記錄30主任（副主任）醫(yī)師每周至少一次查房2主治醫(yī)師查房每3天一次2主任（副主任）醫(yī)師術(shù)后48小時(shí)無查房記錄2主任（副主任）醫(yī)師查房記錄未體現(xiàn)臨床教學(xué)意識(shí)2主任（副主任）醫(yī)師查房記錄沒有對(duì)疾病的擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷分析）及診療計(jì)劃和注意事項(xiàng)提出指導(dǎo)性意見2主任（副主任）醫(yī)師在術(shù)前沒有查房記錄（急診手術(shù)、術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由術(shù)者接診、入院24小時(shí)內(nèi)手術(shù)可免）2日常病程記錄1.病程記錄不規(guī)范（病人癥狀、體征、病情改變應(yīng)記錄及分析其原因，有針對(duì)性觀察并記錄所采取的處理措施和效果）0.5分/處2.重要化驗(yàn)病程記錄不規(guī)范（結(jié)果要有記錄和分析其臨床意義，有處理措施、效果觀察）0.5分/處3.特殊檢查病程記錄不規(guī)范（未記錄檢查原因及分析其臨床意義，無處理措施、效果觀察）0.5分/處4.對(duì)入院初步診斷有否定意義的陽性發(fā)現(xiàn)或檢查未記錄1使用特殊及限制級(jí)抗生素前無采樣培養(yǎng)1使用、停用、更改抗生素未記錄1抗生素使用病程記錄中無劑量、用法描述16.有病理報(bào)告結(jié)果未記載，扣1分，無分析，扣0.5分。重要診療措施未記錄理由及效果（放、化、介入治療）1重要診療措施未記錄與家屬溝通情況（放、化、介入治療）18.重要醫(yī)囑更改無理由及效果（激素、升壓藥）1無階段小結(jié)2無交接記錄2無搶救記錄或未按時(shí)書寫2無轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄2術(shù)后3天未連續(xù)記病程記錄2術(shù)后病程記錄未描述生命體征及病情變化1三級(jí)醫(yī)師查房未體現(xiàn)專業(yè)新進(jìn)展1輸血記錄未及時(shí)記錄2未記錄輸血指征0.5未記錄輸血種類0.5未記錄輸血量0.5未記錄有無輸血反應(yīng)0.5有輸血反應(yīng)但無記錄處理措施0.5未記錄輸血目的0.5未記錄上級(jí)醫(yī)師查房意見0.5未記錄輸血起止時(shí)間0.5無輸血后評(píng)價(jià)0.5術(shù)前小結(jié)無術(shù)前小結(jié)2術(shù)前小結(jié)無簡要病情0.5術(shù)前診斷不全面0.5無手術(shù)指證或手術(shù)指證不規(guī)范0.5無擬施手術(shù)名稱和方式0.5無擬施麻醉方式0.5無注意事項(xiàng)0.5未記錄術(shù)前患者的診治經(jīng)過及術(shù)前準(zhǔn)備情況0.5無手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況0.5嚴(yán)重拷貝2手術(shù)記錄未在術(shù)后24h內(nèi)完成2手術(shù)記錄由非主刀醫(yī)師書寫0.5與手術(shù)室各種記錄單相矛盾0.5分/項(xiàng)手術(shù)記錄一般項(xiàng)目空項(xiàng)（手術(shù)日期、手術(shù)名稱、手術(shù)醫(yī)師、第一助手、第二助手、第三助手、麻醉方式、麻醉醫(yī)師、手術(shù)開始時(shí)間、共計(jì)時(shí)間、手術(shù)結(jié)束時(shí)間、麻醉開始時(shí)間、麻醉停止時(shí)間、共計(jì)時(shí)間）0.5/處手術(shù)記錄內(nèi)容無術(shù)中發(fā)現(xiàn)/手術(shù)經(jīng)過/手術(shù)一般情況/切下標(biāo)本處理/有冰凍切片病理結(jié)果，手術(shù)記錄未記載0.5手術(shù)記錄中內(nèi)置物無記錄，產(chǎn)品合格證、編號(hào)標(biāo)識(shí)未粘貼0.5分/處術(shù)后首次病程記錄未及時(shí)完成術(shù)后首次病程2術(shù)后首次病程記錄復(fù)制手術(shù)記錄2未記錄切下標(biāo)本家屬過目、送病理情況0.5術(shù)后首程無手術(shù)起止時(shí)間/麻醉方式/手術(shù)方式/術(shù)中所見/手術(shù)簡要經(jīng)過/術(shù)中出血、輸血、送冰凍情況/術(shù)后診斷/術(shù)后病人生命體征/病人去向/術(shù)后特別注意點(diǎn)0.5分/處會(huì)診申請(qǐng)單無會(huì)診醫(yī)師名稱及名稱0.5病情概要0.5體格檢查0.5診斷0.5入院后診療經(jīng)過0.5輔助檢查結(jié)果0.5會(huì)診理由和目的0.5會(huì)診單開出時(shí)間精確到年、月、日、時(shí)、分0.5會(huì)診意見病情0.5體格檢查0.5初步診斷0.5具體處理意見（包括藥物的種類、名稱、用法）0.5簽署的時(shí)間精確到年、月、日、時(shí)、分）0.5科間會(huì)診記錄無會(huì)診記錄2會(huì)診記錄不及時(shí)0.5未記錄會(huì)診時(shí)間0.5未記錄會(huì)診醫(yī)師科室、姓名、職稱0.5多學(xué)科會(huì)診記錄未記錄時(shí)間、地點(diǎn)0.5未記錄主持人及其職稱0.5病情摘要0.5結(jié)論：由職稱最高醫(yī)師進(jìn)行總結(jié)0.5結(jié)論：有總結(jié)性、指導(dǎo)性下一步診療意見0.5記錄員、主持人未簽字0.5搶救記錄無搶救記錄2未記錄患者病情變化情況0.5記錄搶救時(shí)間精確到年、月、日、時(shí)、分0.5未記錄搶救措施0.5未記錄參加搶救醫(yī)務(wù)科人員姓名、職稱0.5未在搶救結(jié)束6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行記錄0.5有創(chuàng)操作記錄無操作記錄0.5操作記錄書寫不及時(shí)0.5未記錄操作名稱0.5未記錄操作時(shí)間0.5未記錄操作步驟0.5未記錄操作結(jié)果0.5未記錄患者一般情況0.5未記錄操作過程是否順利0.5未記錄有無不良反應(yīng)0.5未記錄術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明0.5病歷中核心制度體現(xiàn)未進(jìn)行手術(shù)安全核查一例5未簽字2護(hù)理分級(jí)與實(shí)際病情不符2病歷未體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師查房5疑難病例無討論記錄3討論記錄不規(guī)范0.5分/處討論記錄中無確定性或結(jié)論性意見1無入院病情評(píng)估2無病情變化評(píng)估2無營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)、疼痛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、2無出院前病情評(píng)估2無術(shù)前病情評(píng)估2無術(shù)后病情評(píng)估2病情評(píng)估結(jié)果未在病程中體現(xiàn)1危急值結(jié)果及處理病程無記錄、分析2危急值未復(fù)查1知情同意告知書、授權(quán)委托書無患者/家屬/醫(yī)師簽名2病重、病危無告知或簽字不全2入院時(shí)溝通：入院2小時(shí)內(nèi)即與患者或家屬進(jìn)行溝通，并記錄后醫(yī)患雙方簽字。2入院后溝通：入院兩天內(nèi)必須與患者進(jìn)行溝通，介紹疾病診斷、治療措施及下一步診療方案，治療方案應(yīng)至少兩種。未溝通、未簽字或未提供可選擇診療方案。2住院期間溝通：病情變化、有創(chuàng)操作及有風(fēng)險(xiǎn)處置前、變更治療方