醫(yī)療糾紛預(yù)防處理?xiàng)l例新增法律風(fēng)險(xiǎn)與防范

醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例醫(yī)方新增法律風(fēng)險(xiǎn)與防范,湖北省醫(yī)學(xué)會(huì)孫鐵漢,前言,2018年7月，國(guó)務(wù)院正式公布條例2018年10月1日起施行醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例在諸多方面嚴(yán)格和新增了醫(yī)方責(zé)任，特別是醫(yī)方應(yīng)主動(dòng)告知尸檢、病歷復(fù)制及封存；醫(yī)護(hù)人員竄改、偽造、隱匿、毀滅病歷直接給予最低降低崗位或撤職或暫停執(zhí)業(yè)的處罰等，值得醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員的重視。條例對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生的新法律風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)行提示。,新增內(nèi)容的范圍,醫(yī)護(hù)人員的“人文關(guān)懷義務(wù)”和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的“醫(yī)療法律培訓(xùn)義務(wù)”醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期檢查，及時(shí)消除隱患的義務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)“提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案”醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合患者復(fù)制包括主觀病歷在內(nèi)的屬于病歷的“全部資料”醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)“主動(dòng)告知”患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的有關(guān)規(guī)定篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷“最嚴(yán)”的法律責(zé)任其他,一、醫(yī)護(hù)人員的人文關(guān)懷義務(wù)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療法律培訓(xùn)義務(wù),第九條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)，恪守職業(yè)道德。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)其醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章和診療相關(guān)規(guī)范、常規(guī)的培訓(xùn)，并加強(qiáng)職業(yè)道德教育。【風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】本條第一款要求醫(yī)護(hù)人員的在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中應(yīng)當(dāng)“以患者為中心，加強(qiáng)人文關(guān)懷”，即醫(yī)方應(yīng)當(dāng)保持良好的服務(wù)態(tài)度和人文關(guān)懷。今后醫(yī)方的“態(tài)度不好、冷漠的行為”將可能成為醫(yī)方責(zé)任的“呈堂證供”之一。本條第二款要求“醫(yī)院應(yīng)當(dāng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)療法律、法規(guī)培訓(xùn)”。醫(yī)務(wù)人員除了掌握復(fù)雜的醫(yī)療技術(shù)外，還要了解和掌握紛繁復(fù)雜的醫(yī)療法律規(guī)范，今后，該條也將可能成為鑒定機(jī)構(gòu)法院認(rèn)定醫(yī)方過(guò)錯(cuò)或加重過(guò)錯(cuò)比例的依據(jù)之一。因此，今后醫(yī)務(wù)人員除了掌握“診療技術(shù)性規(guī)范”之外，還要學(xué)習(xí)“診療法律性規(guī)范”，比如：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、患者知情同意告知規(guī)范、證據(jù)意識(shí)等，以更好的防范風(fēng)險(xiǎn)。,二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期檢查，及時(shí)消除隱患的義務(wù),第十條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)制定并實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度，設(shè)置醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)或者配備專(zhuān)（兼）職人員，加強(qiáng)對(duì)診斷、治療、護(hù)理、藥事、檢查等工作的規(guī)范化管理，優(yōu)化服務(wù)流程提高服務(wù)水平。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理，完善醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、評(píng)估和防控措施，定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患?！撅L(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】本條第二款規(guī)定醫(yī)方應(yīng)當(dāng)定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患，意味著同一錯(cuò)誤不能犯兩次，法院的訴訟信息會(huì)在裁判文書(shū)網(wǎng)上對(duì)社會(huì)公開(kāi)，醫(yī)院醫(yī)療糾紛訴訟情況都可以在裁判文書(shū)網(wǎng)上檢索出來(lái)。如果同一醫(yī)院同樣的錯(cuò)誤發(fā)過(guò)兩次或多次，依本條規(guī)定，之前的判決將成為醫(yī)方未“定期檢查措施落實(shí)情況，及時(shí)消除隱患”的不利的證據(jù)。,三、醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù),第十一條醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)制定的醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定，開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，保障臨床應(yīng)用安全，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；采用醫(yī)療新技術(shù)的，應(yīng)當(dāng)開(kāi)展技術(shù)評(píng)估和倫理審查，確保安全有效、符合倫理?！撅L(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】本條規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)“開(kāi)展與其技術(shù)能力相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)”。意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)要根據(jù)其等級(jí)、資質(zhì)和能力進(jìn)行。如果醫(yī)方醫(yī)療技術(shù)、能力有限，應(yīng)當(dāng)及時(shí)風(fēng)險(xiǎn)告知或轉(zhuǎn)診，避免被認(rèn)定“侵犯患者知情同意權(quán)、選擇權(quán)”或被認(rèn)定“沒(méi)有及時(shí)轉(zhuǎn)診”而被判承擔(dān)過(guò)錯(cuò)賠償責(zé)任,四、醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)診療活動(dòng)應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案,第十四條開(kāi)展手術(shù)、特殊檢查、特殊治療等具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案，主動(dòng)防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)?！撅L(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】侵權(quán)責(zé)任法第五十五條“需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向患者說(shuō)明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況”。侵權(quán)責(zé)任法五十五條規(guī)定的告知“替代醫(yī)療方案”并非等同于本條規(guī)定的“提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案”。告知“替代醫(yī)療方案”是醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須要有替代醫(yī)療方案并且告知，本條的“提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案”的范圍包含并大于侵權(quán)責(zé)任法的“替代醫(yī)療方案的范圍”，包含搶救措施、會(huì)診、轉(zhuǎn)診等應(yīng)對(duì)方案。實(shí)際上就是風(fēng)險(xiǎn)防范的預(yù)案。該條對(duì)醫(yī)方實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)提出更高的要求，一旦沒(méi)有取得良好醫(yī)療或救治效果，如果發(fā)生醫(yī)療糾紛，患方以醫(yī)方?jīng)]有或沒(méi)有充分做好“提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案”為由，主張醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)和責(zé)任。這無(wú)疑又為患方主張醫(yī)方責(zé)任提供了一把“利劍”，值得醫(yī)方注意和重視。建議醫(yī)方在實(shí)施高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療活動(dòng)之前，盡做好“提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案”，并記錄在案保存證據(jù)。,五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)配合患者復(fù)制包括主觀病歷在內(nèi)的屬于病歷的全部資料,第十六條患者有權(quán)查閱、復(fù)制其門(mén)診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄、病理資料、護(hù)理記錄、醫(yī)療費(fèi)用以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料?；颊咭髲?fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)提供復(fù)制服務(wù)，并在復(fù)制的病歷資料上加蓋證明印記。復(fù)制病歷資料時(shí)，應(yīng)當(dāng)有患者或者其近親屬在場(chǎng)?；颊咚劳龅?，其近親屬可以依照本條例的規(guī)定，查閱、復(fù)制病歷資料?！撅L(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】本條例實(shí)施前，患方可以復(fù)制的病歷范圍主要是指客觀病歷，主要是指侵權(quán)責(zé)任法第61條、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定第19條及醫(yī)療事故處理?xiàng)l例第10條規(guī)定的病歷，而不能復(fù)制主觀病歷。本條例十六條新的突破在于患者可以復(fù)制“國(guó)務(wù)院衛(wèi)生主管部門(mén)規(guī)定的其他屬于病歷的全部資料”。全部病歷資料包含了客觀病歷和主觀病歷。今后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)重視病歷的書(shū)寫(xiě)和保管，避免成為醫(yī)療糾紛鑒定會(huì)訴訟中不利的證據(jù)。主觀病歷一般是指死亡病歷討論記錄、疑難病歷討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)等診療內(nèi)部記錄。,六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的有關(guān)規(guī)定,第二十三條發(fā)生醫(yī)療糾紛，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其近親屬下列事項(xiàng)：（一）解決醫(yī)療糾紛的合法途徑；（二）有關(guān)病歷資料、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物封存和啟封的規(guī)定；（三）有關(guān)病歷資料查閱、復(fù)制的規(guī)定?；颊咚劳龅?，還應(yīng)當(dāng)告知其近親屬有關(guān)尸檢的規(guī)定?！撅L(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】本條規(guī)定醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的相關(guān)規(guī)定。需要特別注意的是，這里的應(yīng)當(dāng)是指應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知。本條例出臺(tái)之前，只有部分地方法院審判指導(dǎo)意見(jiàn)規(guī)定醫(yī)方需要主動(dòng)告知病歷復(fù)制、封存、尸檢的義務(wù)。如：2016年實(shí)施的福建省醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理辦法第二十五條明確規(guī)定，發(fā)生醫(yī)療糾紛后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)“告知病歷復(fù)印、封存的有關(guān)規(guī)定”；北京市高院、安徽省高院、深圳市中院關(guān)于審理醫(yī)療糾紛案件的指導(dǎo)意見(jiàn)明確規(guī)定，醫(yī)方未告知尸檢，導(dǎo)致不能鑒定、不能認(rèn)定因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)的，醫(yī)方要承擔(dān)不利法律后果。雖然有些地方法院沒(méi)有出臺(tái)醫(yī)方主動(dòng)告知尸檢的義務(wù)的指導(dǎo)意見(jiàn)，但在司法裁判中，不少裁判案觀點(diǎn)認(rèn)為，患者死亡，醫(yī)方?jīng)]有主動(dòng)告知尸檢導(dǎo)致無(wú)法鑒定或責(zé)任無(wú)法認(rèn)定的，判醫(yī)方承擔(dān)全部或部分責(zé)任。典型的案件是山東省濟(jì)南市中級(jí)人民法院（2017）魯01民再14號(hào)，未盡尸檢告知義務(wù)，導(dǎo)致無(wú)法進(jìn)行過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系的鑒定，醫(yī)院再審被判全責(zé)（一審、二審無(wú)責(zé)）。,六、醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)主動(dòng)告知患方病歷復(fù)制、封存、尸檢的有關(guān)規(guī)定,為什么告知很重要，因?yàn)槿绻麤](méi)有告知，將來(lái)患方對(duì)病歷的真實(shí)懷疑，導(dǎo)致無(wú)法鑒定；特別是尸檢是有嚴(yán)格的時(shí)間限制的（死亡48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行尸檢；具備尸體凍存條件的，可以延長(zhǎng)至7日），患方對(duì)死因有異議，醫(yī)方如果沒(méi)有告知尸檢，導(dǎo)致死因無(wú)法確定，鑒定機(jī)構(gòu)無(wú)法對(duì)因果關(guān)系和過(guò)錯(cuò)鑒定。實(shí)務(wù)中，法院一般會(huì)認(rèn)為是醫(yī)方的原因?qū)е聼o(wú)法認(rèn)定過(guò)錯(cuò)和因果關(guān)系，判醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任。本條例實(shí)施后，醫(yī)方應(yīng)嚴(yán)格履行病歷復(fù)制、封存、尸檢的主動(dòng)告知義務(wù)，而且要書(shū)面告知、要告知患者和近親屬。如果患方不予確認(rèn)，建議錄音、錄像進(jìn)行取證。民法上的近親屬是指關(guān)于貫徹執(zhí)行若干問(wèn)題的意見(jiàn)(試行)12條規(guī)定的：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女,七、篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷最嚴(yán)的法律責(zé)任,第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷資料的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員責(zé)令暫停6個(gè)月以上1年以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；造成嚴(yán)重后果的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予開(kāi)除的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員由原發(fā)證部門(mén)吊銷(xiāo)執(zhí)業(yè)證書(shū)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。【風(fēng)險(xiǎn)防范要點(diǎn)】本條新規(guī)定了篡改、偽造、隱匿、毀滅的行政責(zé)任，分為兩個(gè)層次：,七、篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷最嚴(yán)的法律責(zé)任,需要注意的是，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的行政責(zé)任是“行為犯”，只要有篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷行為，即將被行政處罰，不再有醫(yī)療事故處理?xiàng)l58條先給與警告、責(zé)令整改的機(jī)會(huì)，直接給予最低降低崗位或撤職或暫停執(zhí)業(yè)的處罰。所以今后，篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的紅線必須值得醫(yī)院管理和醫(yī)護(hù)人員特別重視和注意。對(duì)篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的打擊的力度和強(qiáng)度在2010年的侵權(quán)責(zé)任法就已經(jīng)顯現(xiàn)出來(lái)，侵權(quán)責(zé)任法第57條規(guī)定對(duì)隱匿、拒絕提供、偽造、篡改或者銷(xiāo)毀病歷資料的，直接推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過(guò)錯(cuò)。因此無(wú)論從民事責(zé)任還是行政責(zé)任的角度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是醫(yī)護(hù)人員個(gè)人都應(yīng)避免觸碰篡改、偽造、隱匿、毀滅病歷的紅線。,八、其他,第四十七條醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有下列情形之一的，由縣級(jí)以上人民政府衛(wèi)生主管部門(mén)責(zé)令改正，給予警告，并處1萬(wàn)元以上5萬(wàn)元以下罰款；情節(jié)嚴(yán)重的，對(duì)直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員給予或者責(zé)令給予降低崗位等級(jí)或者撤職的處分，對(duì)有關(guān)醫(yī)務(wù)人員可以責(zé)令暫停1個(gè)月以上6個(gè)月以下執(zhí)業(yè)活動(dòng)；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）未按規(guī)定制定和實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度；（二）未按規(guī)定告知患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等；（三）開(kāi)展具有較高醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的診療活動(dòng)，末提前預(yù)備應(yīng)對(duì)方案防范突發(fā)風(fēng)險(xiǎn)；（四）未按規(guī)定填寫(xiě)、保管病歷資料，或者未按規(guī)定補(bǔ)記搶救病歷；（