腦出血29548ppt課件

精選、腦出血、臨床概況腦出血：血液從血管腔內(nèi)向腦組織內(nèi)溢出稱為腦出血。 大腦的實(shí)質(zhì)性出血。 根據(jù)出血的原因可分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性，前者包括多種創(chuàng)傷性原因，后者又稱原發(fā)性或自發(fā)性腦出血多指高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形、腦血管炎、血液疾病和腦腫瘤引起的出血。 精選、原發(fā)性或自發(fā)性腦出血以高血壓性腦出血最常見(jiàn)，高血壓性腦出血是伴隨高血壓的小動(dòng)脈病變?cè)谘獕杭眲∩仙龝r(shí)小動(dòng)脈破裂出血，是腦出血的常見(jiàn)原因。 其發(fā)病率僅次于腦血管疾病中腦梗死，居第二位，死亡率居腦血管疾病的首位。 男女發(fā)病率接近，多見(jiàn)于50歲以上的成年人。 其病理基礎(chǔ)主要為腦動(dòng)脈硬化。 高血壓引起的小腦動(dòng)脈微小動(dòng)脈瘤和玻璃樣變化是腦血管破裂出血的病理基礎(chǔ)。 由于什么原因血壓進(jìn)一步上升，會(huì)引起腦出血。 精選、高血壓性腦出血的發(fā)病機(jī)制、發(fā)病機(jī)制尚不清楚。 主要原因是：1)粟粒型微動(dòng)脈瘤破裂，腦出血患者尸檢發(fā)現(xiàn)血管壁100-200um，壁肌層存在缺乏動(dòng)脈瘤，可支持這一理論。 2 )高血壓患者動(dòng)脈壁粥樣斑塊，逐步、局限性纖維素樣變化，管壁潰瘍形成，壞死破裂。 3 )腦動(dòng)脈外彈力層不足，加之豆紋動(dòng)脈行為長(zhǎng)，管徑小，高血壓時(shí)直接壓力大。 4 )神經(jīng)血管麻痹可引起神經(jīng)組織壞死和血管壁壞死。 精選、高血壓性腦出血多為動(dòng)脈性出血。 好發(fā)于基底核，其次是外囊、丘腦、內(nèi)囊、腦橋和小腦，因?yàn)榛缀说墓┭獎(jiǎng)用}豆紋動(dòng)脈細(xì)，直接開(kāi)口于直角粗的大腦中動(dòng)脈水平段。 血壓急劇上升，細(xì)扁豆動(dòng)脈不能承受過(guò)度的壓力，會(huì)破裂出血。 血腫經(jīng)常侵入腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔，引起腦水腫和占位表現(xiàn)，壓迫腦組織，使之推移，引起壞死等。 出血量多少有些不同，無(wú)論是浸潤(rùn)性出血還是局限性血腫。 精選、腦出血的臨床表現(xiàn)多由感情興奮、體力活動(dòng)和過(guò)度疲勞等誘發(fā)。 發(fā)病急促，劇烈頭痛、惡心、頻繁嘔吐、病情急劇惡化，不同出血量、出血部位在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)不同程度的意識(shí)障礙，一般在24小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰。 出血侵入腦室或并發(fā)腦干出血，可進(jìn)入深度昏迷，有偏癱、失語(yǔ)、腦膜刺激癥等癥狀。 根據(jù)精選、腦血腫的病理演化過(guò)程，可分為急性期(不足1w )、吸收期(2w至2月)、囊變期(2m以上)。 按出血時(shí)間可分為超急性期(24h )、急性期(2-7d )、亞急性期(8-30d )、慢性早期(1-2m )和慢性期(3-6m)MR分析。 精選、腦出血的CT表現(xiàn)：臨床根據(jù)病情的發(fā)展可分為急性期、亞急性期、慢性期。 血腫內(nèi)的分解、破壞、吸收過(guò)程是CT表現(xiàn)的基礎(chǔ)。 CT掃描密度可分為高密度期、等密度期、低密度期、慢性期。 精選，1高密度期(相當(dāng)于急性期)，高密度期(1-14天):新鮮血腫CT表現(xiàn)為腦內(nèi)密度均勻的高密度病灶，血紅蛋白的x線吸收高于腦實(shí)質(zhì)。 血腫呈圓形或卵圓形，邊界清楚，密度均勻。 CT值約為50-80Hu (此時(shí)血液容量為100%，血紅蛋白為150G/L )。 血腫周圍可見(jiàn)低密度帶，水腫帶，血腫內(nèi)凝血塊收縮和血腫壓迫周圍腦組織引起缺血，與壞死有關(guān)，對(duì)血腫和水腫有占位作用，可引起腦室溝池壓迫和中線結(jié)構(gòu)移位，并發(fā)腦疝。 占位效果一般在出血后37天達(dá)到頂峰，此時(shí)為腦水腫的頂峰，出血后16天前后占位表現(xiàn)開(kāi)始減輕。 精選、出血后3天7天，血腫內(nèi)血紅蛋白被破壞，纖維蛋白溶解。這種病理演化過(guò)程從血腫周邊向中心發(fā)展，形成所謂的“融冰癥”，高密度血腫邊緣模糊，密度低，薄，周圍低密度環(huán)逐漸擴(kuò)大，血腫高密度影向心性縮小，隨著時(shí)間的推移血腫CT值降低，平均每天降低約1.5HU。 15至1個(gè)月后血腫逐漸溶解、吸收，由高密度變?yōu)榈?、低或擁擠密度灶，約2個(gè)月內(nèi)血腫完全吸收，形成囊腔狀軟化灶。精選、精選、右基底節(jié)腦出血沖入腦室，精選、2等密度期(相當(dāng)于吸收期)、等密度期(14-64天):血腫內(nèi)紅細(xì)胞破壞、血塊液化、血腫周圍出現(xiàn)吞噬細(xì)胞，逐漸形成富含毛細(xì)血管的肉芽組織，血腫內(nèi)血紅蛋白被分解，含鐵血的黃素被吸收，高密度血腫向心性縮小，邊緣模糊周圍水腫和占領(lǐng)效果逐漸減輕。 強(qiáng)化掃描被強(qiáng)化成環(huán)狀。精選、右基底節(jié)腦出血、精選、小腦出血、精選、3低密度期(相當(dāng)于吸收期)、低密度期(30-84天)血腫周圍新生血管和神經(jīng)膠質(zhì)增生，形成完整的血腫壁，血腫包括鐵蛋白、血紅蛋白吸收，CT掃描呈低密度灶，水腫消失，無(wú)占位效果。 強(qiáng)化掃描出現(xiàn)了環(huán)強(qiáng)化現(xiàn)象。精選、小腦出血、精選、左基底節(jié)腦出血、精選、4慢性期(即囊變期)、慢性期(3個(gè)月后):小血腫與膠質(zhì)細(xì)胞膠質(zhì)纖維愈合，形成瘢痕，CT表現(xiàn)為低密度病灶。 大量腦出血CT呈腦軟化囊腔形成、內(nèi)血解、吸收、壞死組織被清除腦脊液樣密度，CT值略高于水。 基底核囊腔多呈帶狀或新月?tīng)睢?病灶出現(xiàn)拉伸收縮征象，如鄰室擴(kuò)大、腦溝擴(kuò)大、腦萎縮等，亦稱負(fù)占位效應(yīng)。 無(wú)擴(kuò)展掃描或微增強(qiáng)。 精選、精選、精選、血腫可能不典型或出現(xiàn)特殊的CT表現(xiàn)。 如血腫呈等密度，這主要見(jiàn)于凝血機(jī)制障礙的患者。 例如血小板功能不全、血紅蛋白低、過(guò)度纖溶反應(yīng)、血塊不收縮等。 血腫密度普遍降低，其中既有水平，也有進(jìn)行溶栓治療的患者。 嚴(yán)重貧血的患者，腦出血也可以同等、低密度表現(xiàn)。 (由于血腫的CT值與血色素含量有直接關(guān)系，血色素逐克下降，CT值減少2Hu )，精選，其他表現(xiàn)，1血液進(jìn)入腦室，量多時(shí)充滿腦室，少時(shí)出現(xiàn)沉積現(xiàn)象，下為血液，上為腦脊液，多見(jiàn)于側(cè)腦室后角和三角區(qū)。 腦內(nèi)血腫和腦室內(nèi)積血有時(shí)相連。 腦室內(nèi)血腫比腦內(nèi)血腫吸收快，通常在1-3W以內(nèi)完全吸收，與腦脊液循環(huán)有關(guān)。 2血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔，腦池(溝)以等密度或高密度表現(xiàn)。 3腦積水：血腫是由壓迫室間孔、導(dǎo)水管和第四腦室等引起的，血塊是由腦脊液通道堵塞引起的。 精選、腦出血增強(qiáng)CT表現(xiàn)、急性期血腫無(wú)需增強(qiáng)檢查，CT增強(qiáng)未及早強(qiáng)化。 強(qiáng)化一般出現(xiàn)于出血后第3天，可持續(xù)數(shù)月。 但多數(shù)病例出現(xiàn)于血腫形成后的2w-2m內(nèi)，增強(qiáng)檢查見(jiàn)血腫周圍完全或不完全的環(huán)強(qiáng)化，該強(qiáng)化環(huán)位于血腫周圍低密度影的內(nèi)緣，與高密度血腫之間有低或等密度溶解血腫帶。 強(qiáng)化原因與血腦屏障的破壞和豐富的毛細(xì)血管肉芽組織形成有關(guān)。 如果血腫中央部分密度高，就呈現(xiàn)所謂的“靶征”。 通常，血腫等密度，有占位表現(xiàn)時(shí)，加強(qiáng)檢查是有意義的。 精選、腦出血的MRI表現(xiàn)、血腫隨時(shí)間的不同信號(hào)強(qiáng)度也不同。超急性期(24h )新鮮出血、血腫與全血紅蛋白細(xì)胞懸濁液類似，含有紅細(xì)胞、血小板、血漿蛋白等，紅細(xì)胞含有氧化血紅蛋白，它不具有順磁性，不影響T1、T2的弛豫時(shí)間，但由于血腫初期蛋白含量低，質(zhì)子密度高或血腫內(nèi)水分增加，導(dǎo)致TI、 T2弛豫時(shí)間略長(zhǎng)于腦組織，T1WI略低，T2WI略高，但高磁場(chǎng)T1WI常呈等信號(hào)。 精選，急性期： (3d )主要為脫氧血紅蛋白。 血腫在T1WI為等信號(hào)，T2WI為低信號(hào)。 由于紅細(xì)胞內(nèi)外鐵的分布不均勻，體系內(nèi)磁化率不均勻，局部磁場(chǎng)不均勻，引起質(zhì)子脫相，不是脫氧血紅蛋白的順磁作用，因此只影響T2弛豫時(shí)間，不影響T1。 T1WI、T2WI、GRE、CT、精選、亞急性期： (3d-4w)T1WI開(kāi)始出現(xiàn)高信號(hào)，從周邊逐漸向內(nèi)發(fā)展，T2WI仍為低信號(hào)。 這是因?yàn)槊撗跹t蛋白逐漸變成高速血紅蛋白，后者有明顯的順磁作用，縮短了T1。 然而，由于細(xì)胞內(nèi)的血紅蛋白不影響T2小時(shí)，T2仍為低信號(hào)。 血腫從6號(hào)到8號(hào)，T2WI也呈現(xiàn)高信號(hào)，從周邊向中心擴(kuò)散。 這是因?yàn)榧t細(xì)胞溶解，其內(nèi)外磁化率的差異消失，縮短T2的因素消失，紅細(xì)胞外的高速血紅蛋白延長(zhǎng)T2，縮短T1，血腫在這一時(shí)期T1WI和T2WI均呈高信號(hào)。精選、慢性期： (4周以上)呈長(zhǎng)T1和長(zhǎng)T2信號(hào)，T2WI示血腫與水腫之間出現(xiàn)條紋狀低信號(hào)環(huán)，血腫進(jìn)入慢性期。 低信號(hào)環(huán)是由于含有鐵血黃素的沉著引起的。 再次引起磁化率異常，縮短了T2。 增強(qiáng)掃描也呈環(huán)狀增強(qiáng)，出現(xiàn)時(shí)間、機(jī)制與CT相同。 T1WI、T2WI、GRERE、CT、精選、腦出血MRI表現(xiàn)、精選、腦出血鑒別診斷、腦鈣化灶：的生理性或病理性鈣化以兩側(cè)多，密度非常高，CT值在100HU以上。 腦腫瘤合并出血：高密度影旁常見(jiàn)軟組織密度腫瘤，占位效果顯著，持續(xù)存在，隨病程增長(zhǎng)，占位效果加強(qiáng)，腫瘤部分掃描加強(qiáng)。 腦出血慢性期需要與腦腫瘤和腦梗死區(qū)別開(kāi)來(lái)。 腦腫瘤呈腦內(nèi)低密度病灶，具有占位效果，可見(jiàn)腫瘤周圍浮腫，病史及發(fā)病部分需結(jié)合排除。 腦出血慢性期與腦梗死密度相似，但梗死常發(fā)生在內(nèi)囊和基底核，可結(jié)合臨床病史排除。 要明確是否為高血壓性腦出血，就必須與外傷性腦出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂、動(dòng)靜脈畸形破裂引起的腦出血和出血性腦梗塞等區(qū)別開(kāi)來(lái)。 精選、出血量估計(jì)，通常CT能檢測(cè)出容積為1ml的血腫，高分辨率CT掃描可發(fā)現(xiàn)更小的血腫。 HaagaJR認(rèn)為出血直徑在2厘米以上，大量出血，直徑為12厘米，灰質(zhì)邊界部的裂隙狀出血和斑狀出血少量出血。 出血量的計(jì)算公式是血腫的長(zhǎng)度*寬*厚*1/2，工作站也可以用軟件計(jì)算出血量。 精選、腦出血預(yù)后與出血部位和出血量多少有關(guān)，出血位于皮質(zhì)下白質(zhì)區(qū)，血腫和浮腫引起占位效果，失去出血區(qū)功能，但預(yù)后較好，出血量超過(guò)30ml具有手術(shù)特點(diǎn)。 腦干和小腦出血壓迫第四腦室，急性顱內(nèi)壓不斷升高，常伴有生命中樞障礙，直接危及生命，血腫直徑超過(guò)3cm時(shí)手術(shù)。 精選、顱內(nèi)出血(外傷性):包括硬膜外、硬膜下、腦內(nèi)、腦室和蛛網(wǎng)膜下腔出血等。精選、蛛網(wǎng)膜下腔出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血，由于顱內(nèi)血管破裂后血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，臨床上可分為外傷性和自發(fā)性兩種。 前者有明顯的外傷史。 后者病因較多，51%為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，其次為動(dòng)脈硬化、動(dòng)靜脈畸形(AVM )，約20%病因不明。 占急性腦血管疾病的7-15%。 其主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)病，發(fā)病前有明顯誘因，如疲勞、興奮、突發(fā)性劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、痙攣、腦膜刺激等。、精選、蛛網(wǎng)膜下腔出血的CT表現(xiàn)，1 )特征表現(xiàn)為基底池，側(cè)裂池和腦溝內(nèi)為廣泛的高密度鑄型，一般出血1周顯示率較高，出血24顯示率為90%。 2 )腦溝池內(nèi)的密度與出血距離CT掃描時(shí)間、出血量和紅細(xì)胞內(nèi)血紅蛋白含量等有關(guān)，呈等密度，腦溝池消失或呈低密度難以顯示。 3 )伴有腦內(nèi)、腦室或硬膜下血腫； 4 )腦積水(20% )，與腦室積血有關(guān)。 5 )腦梗塞與腦血管痙攣有關(guān)，如前交通動(dòng)脈瘤破裂出血，引起雙額葉近中線部梗塞，呈片狀低密度影。 6 )大型AVM、動(dòng)脈瘤、腦腫瘤等病因相應(yīng)征象。 蛛網(wǎng)膜下腔出血一般吸收7天左右。 此時(shí)MRI也可能發(fā)現(xiàn)高信號(hào)出血灶的痕跡。精選、蛛網(wǎng)膜下腔出血、精選、硬膜外血腫、硬膜外血腫：腦膜血管損傷致顱骨骨折致腦膜中動(dòng)脈撕裂較多，血液聚集于硬膜外間隙，血腫多位于顳、額、頂部。 由于硬膜與顱骨內(nèi)板粘連，血腫有限，一般不超過(guò)顱縫。 CT示頭蓋板下可見(jiàn)紡錘狀或半圓形高密度病灶，多位于骨折附近，局部腦組織壓迫明顯，壓迫鄰近血管可出現(xiàn)腦水腫和腦梗塞，腦中心線結(jié)構(gòu)位移較輕。精選、硬膜外血腫、精選、硬膜下血腫、硬膜下血腫：多由橋靜脈或靜脈竇損傷出血引起，血液聚集于硬膜下間隙，廣泛分布于腦表面，多發(fā)于額顳部，蛛網(wǎng)膜無(wú)張力，血腫范圍廣，可超過(guò)顱縫，進(jìn)一步復(fù)蓋整個(gè)大腦半球。 在CT中，急性期(3天以內(nèi))可見(jiàn)頭蓋板下的新月形和半月形的高密度影響，常伴隨腦挫傷和腦內(nèi)血腫，腦水腫和占位效果顯著，患側(cè)腦白質(zhì)可見(jiàn)“壓迫癥”，腦溝分裂狹窄，甚至消失，腦灰質(zhì)界面遠(yuǎn)離顱骨內(nèi)板。 亞急性(4天3周)或慢性(3周以上)血腫呈稍高、等低或擁擠密度灶。 CT上等密度血腫在MRI上常呈高信號(hào)，明顯。 精選、腦內(nèi)