眩暈的診斷與治療.ppt

頭暈和眩暈的診斷與治療,海軍總醫(yī)院戚曉昆,內科醫(yī)生,頭暈,眩暈,Diagnose?,頸椎病或頸性頭(眩)暈,椎基底動脈供血不足VBIorPCI,耳科醫(yī)生,骨科醫(yī)生,梅尼埃病,中醫(yī)醫(yī)師,腎虛、陽虛、陰虛,存在的問題,“暈”的諸多相關概念欠清；診斷流程不明，即思路不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液,“暈”的相關概念,頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重腳輕,頭暈,頭暈:Dizziness,陣發(fā)或持續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(運動錯覺)；大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗過頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩暈,內容,眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析眩暈的治療BPPV手法復位,眩暈的表現(xiàn)及概念,眩暈的表現(xiàn)空間運動的幻覺旋轉(最常見)：翻江倒海，倒轉乾坤水平：搖擺不穩(wěn)，推拉的感覺垂直：波浪起伏，下落感多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓波動等自主神經(jīng)癥候，嚴重時不敢睜眼可有或無眼震、共濟失調,少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征,眩暈的表現(xiàn)及概念,眩暈的概念眩暈是空間定位錯覺引起的自身或周圍物體的運動幻覺。它是一種主觀感覺障礙，通常無意識障礙。病人有周圍景物式或自身旋轉感。,眩暈的表現(xiàn)及概念,眩暈的表現(xiàn)主觀性眩暈病人感覺到自身旋轉客觀性眩暈病人自身感覺不動，但周圍的物體在動,眩暈的分類,前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性（真性）中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈,眩暈(頭暈)的分類,非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內分泌疾病;環(huán)境及活動:高溫,中暑,久立,過勞等;癲癇：復雜部分性發(fā)作暈厥(前狀態(tài))頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻痹(痛性、重癥肌無力等)深感覺障礙：亞急性聯(lián)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮狀態(tài),頭暈/眩暈的常見病因及少見病因,眩暈的常見原因良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈:焦慮抑郁狀態(tài)系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響/內科疾病)椎基底動脈系統(tǒng)TIA40s；可有眼震(水平或旋轉)、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s潛伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉性；可復發(fā)性無聽力障礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度試驗正常；,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可為)，視癥狀，反復發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時可嘔吐，畏光，喜靜。持續(xù)1小時內(數(shù)十秒至數(shù)小時)，一般經(jīng)過休息后或睡眠(次日)好轉。無或有明顯頭痛。偏頭痛形式的轉變。女:男=4-5:1,年齡2050歲,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,精神性眩暈或頭暈“眩暈”時間長,呈持續(xù)性無變化，伴隨癥候多軀體化癥狀,受外界及情緒變化影響大,患者愿意找到客觀病因:頸椎病或供血不足愿意窮盡檢查和藥物治療應行精神狀態(tài)評估。,頭暈/眩暈的病因-流行病學研究,長期的慢性、持續(xù)性頭暈的病因主要與精神障礙(如抑郁、焦慮、驚恐、強迫或軀體化障礙)有關短暫或發(fā)作性頭暈則與系統(tǒng)疾病(如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)及環(huán)境/調節(jié)變化(血壓,體位變化)有關,SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.,頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點,椎基底動脈TIA或VBI患者多伴有動脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，癥狀持續(xù)短暫24h,多數(shù)在1小時內，有時可持續(xù)數(shù)分或十余分鐘癥狀有眩暈、行走不穩(wěn)、言語含糊、吞咽困難，口周麻木等。,血流速度快=VBI？,TCD,頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?,X片/CT/MRI,缺乏證據(jù)的理論假設,骨質增生=頸椎??？,頸椎檢查對診斷椎基底動脈供血不足有價值嗎?KRAdams,MWYung,MLyeandGHWhitehouse比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學表現(xiàn)的差異,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸椎檢查作為診斷VBI的常規(guī).Age15,57-59,頸椎病不是VBI的主要病因,對1108例有各種心腦血管危險因素的患者進行轉頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn):其中136例有不明原因的后循環(huán)癥狀，也只有12例(9.6%)有ECVA受壓；28例出現(xiàn)轉頭時癥狀(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4),ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)；在近972例沒有癥狀與108例沒有轉頭時出現(xiàn)癥狀的后循環(huán)癥狀者間,ECVA受壓比率無差異(4.3%對7.4%),頸椎病不是VBI的主要病因,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation.Neurology2003；61：845-847,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,前庭神經(jīng)(元)炎前驅癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史突然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側，患側偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度試驗一側輕癱或全癱,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路積水、分隔內外淋巴膜周期性破裂內外淋巴混合，前庭感覺纖維鉀離子麻痹。表現(xiàn)：反復發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內悶脹感溫度試驗：半規(guī)管功能低下,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,腦干脫髓鞘病或多發(fā)性硬化中青年起病：20-40歲為多發(fā)；臨床表現(xiàn)：眩暈(6%為首發(fā)癥狀)、嘔吐；其他：核間性眼肌麻痹、交叉性癱瘓、眼震,患者女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時向左傾倒,指鼻時左側偏指.Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.,患者男性32歲,眩暈復視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻痹.,多發(fā)性硬化特點1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,腦干或小腦梗塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復視、眼震；眼運動障礙構音障礙、吞咽障礙口周麻木、面部麻木；交叉感覺障礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟失調、跌倒發(fā)作下肢(四肢)無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛,DWI,DWI,DWI,T2,T2,T2,部分閉鎖及小腦梗死,頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點,腦干腫瘤臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)顱高壓的癥狀。,T2,T1,T1+,T1,T1+,星形細胞瘤,頭暈/眩暈的診斷流程,鑒別眩暈和非眩暈？有無意識障礙？如果是眩暈，應鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作形式：間斷發(fā)作？持續(xù)性發(fā)作？復發(fā)？誘發(fā)因素：體位相關嗎？精神狀態(tài)？睡眠？暈的持續(xù)時間：數(shù)秒，分，時，日，月。伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?有無聽力喪失，耳鳴?健康狀況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？,頭暈診斷流程建議專家組，中華內科雜志，2009，第5期,頭暈/眩暈癥狀發(fā)生時,頭暈/眩暈的診斷流程圖,頭暈/眩暈病例1,患者女性52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來發(fā)作頻繁”而就診。患者三年前無明顯原因出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時伴嘔吐，發(fā)作時畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關系不大，每次發(fā)作2-3小時，休息后可緩解。,近半月來，發(fā)作癥狀持續(xù)時間略長，發(fā)作有時伴眼前視物模糊。為進一步診治來我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：與眩暈相關的神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常，如聽力，共濟運動等。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報告寫的是腔隙性腦梗塞。如何診斷?,經(jīng)過詢問,有偏頭痛史，20歲左右開始發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時頭痛、惡心、有時伴嘔吐，嚴重時可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.,頭暈/眩暈病歷2,患者男性，52歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時”入院。患者早上晨起時，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉、惡心，隨又躺下，再起時，又出現(xiàn)癥狀。故不敢起床。中午時慢慢起床，后來診，目前頭部不動時眩暈不顯，轉頭時容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動脈供血不足，服藥后漸漸好轉。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。,頭暈/眩暈病歷3,患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休息，癥狀漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時，突然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關，持續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨癥狀。,查體：可見輕微水平眼震，雙手指鼻試驗欠穩(wěn)準，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。為除外腦梗塞，立即行頭顱CT檢查,CT檢查結果正常。如何診斷？立即給予手法復位，但癥狀無明顯好轉。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心癥狀加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何考慮？進行什么檢查？應該進行MRI檢查,除外腦干梗塞,頭暈/眩暈病例4,女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無意識障礙，但輕度模糊言語困難主要是表達上,找詞困難無腦血管病危險因素,頭暈/眩暈的治療,一般性治療病因治療藥物治療:如高血壓的治療非藥物治療:理療或手法復位等對癥治療,BPPV的手法復位,BPPV的問診技巧每1次眩暈發(fā)作的時間是多少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時間；發(fā)作時是眩暈，不發(fā)作時可為頭暈或昏沉感；是否恐懼：臥床或起床；頭保持何位置能減少眩暈發(fā)生；有無耳鳴及聽力下降；癥狀容易疲勞否；有無其他面部感覺障礙、復視等中樞癥狀。,Dix-Hallpike檢查,BPPV的手法復位-耳石復位,后半規(guī)管的復位方法：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復位方法：水平半規(guī)管的復位方法：,耳石手法復位,Epley手法頭部連續(xù)性地放置于四個位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內的復發(fā)率30%在某些復發(fā)病例，需要做第二次手法復位治療過程需要有專業(yè)人員監(jiān)護椎動脈受壓注意：虛弱、麻木、視覺改變,耳石手法復位,手法復位無效怎么辦？20%的手法復位無效可以進行“家庭Epley鍛煉”一種手法無效，可以嘗試其他手法如果所有手法都無效，而診斷又是正確的，那么需要做外科手術BPPV經(jīng)常復發(fā)，在接受治療的第1年有三分之一的患者會復發(fā)如果復發(fā)，可以再次接受手法復位部分患者眩暈緩解，但是平衡障礙卻持續(xù)存在,Epley手法復位,ArchivesOtolaryngolHeadNeckSurgery,Vol119,p452,1993,Semont復位手法,Semont手法復位,上半規(guī)管BPPV的快速手法復位方法以臀部為軸點，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上,左上半規(guī)管耳石向右坐轉頭，后向下倒,水平半規(guī)管結石的治療BarbecuemanoeuvreforH-BPPV(rightear)-GEO,小結:眩暈的錯誤診斷及認識,大多數(shù)眩暈最愛診斷為椎基底動脈供血不足或TIA頸性眩暈：盲目重視“頸椎病”的病因梅尼埃病,小結:眩暈的錯誤診斷及認識,存在問題：對良性位置性眩暈不太熟悉不重視精神狀態(tài)的評估對偏頭痛性眩暈或頭暈的表現(xiàn)形式了解不夠盲目用藥：輸液錯誤認識：TCD血流速度減慢就認為供血不足；對眩暈患者不進行細致檢查，如Dix-Hallpick檢查，DWI-MRI。后循環(huán)缺血首選:DWI-MRI,CT陽性率低,誤診率高.,預防和治療動脈粥樣硬化便成為治療心腦血管疾病的根本和基礎。,動脈粥樣硬化的臨床意義,步長腦心通膠囊是國家唯一批準具有腦心同治功效的中成藥，具有預防和治療動脈粥樣硬化，保護血管內皮、穩(wěn)定AS斑塊、抗缺氧的作用。,腦心同治的代表藥物步長腦心通,腦心通抗動脈硬化的機制表現(xiàn)在：,保護血管內皮抗炎癥降脂與抗凝穩(wěn)定AS斑塊提高腦組織和心肌抗缺氧能力,實驗來源：王西芳陜西中醫(yī)學院中西醫(yī)結合心腦血管病雜志2003年2月第1卷第2期：99-101,腦心通保護血管內皮細胞功能,使動脈粥樣硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；腦心通組變化幅度大于對照組復方丹參片，經(jīng)統(tǒng)計學處理p0.01，說明腦心通能夠升高NO、降低ET，且作用顯著優(yōu)于對照組。,穩(wěn)定動脈粥樣硬化斑塊作用,研究證實：減少單核細胞趨化因子(MCP-1)的表達；減少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表達；減少基質金屬蛋白酶(MMP-3、MMP-9)等的表達；,山東省立醫(yī)院董波博士,保護神經(jīng)細胞抑制神經(jīng)細胞凋亡,減少乳酸脫氫酶（LDH）釋放增強神經(jīng)細胞活力減輕細胞核形態(tài)的改變及DNA的斷裂,第四軍醫(yī)大學,（1）一級預防-治療高脂血癥兩組療效比較,腦心通治療高脂血癥療效優(yōu)于對照組，P0.01。,童超英邱黎李敏山東省濟寧魯抗醫(yī)院,醫(yī)藥論壇雜志2004年3月第25卷第6期,腦心通對心腦血管疾病的一、二級預防,2.實驗結果：高脂組、腦