胃癌教學查房PPT課件

.,1,胃癌教學查房,.,2,目錄,1.前言2.病史簡介及治療經(jīng)過3.本次教學查房的重點內容及難點4.胃癌的外科治療歷史5.胃癌的病因學6.胃癌的診斷依據(jù)7.早期及進展期胃癌的定義及分型8.胃癌轉移途徑及淋巴結分組,9.胃癌的分類及分期10.胃癌的治療原則及手術治療方式選擇11.胃癌的其他輔助治療手段12.胃癌手術并發(fā)癥及其預防措施13.快速康復外科治療內容14.胃癌的護理重點15.胃癌的術后隨診,.,3,一.前言,胃癌是全世界和我國常見的惡性腫瘤。它對人類健康造成了巨大威脅，在男性中占惡性腫瘤發(fā)病率的第二位，在女性中占惡性腫瘤發(fā)病率的第四位。在全中國每年發(fā)病人口約42萬人。目前胃癌死亡率在我國居各種腫瘤首位。提高我國胃癌的早期發(fā)現(xiàn)診斷水平是提高胃癌療效的關鍵。目前國內各醫(yī)院胃癌切除后五年生存率差別較大。一般綜合性醫(yī)院五年生存率僅為30%，?？颇[瘤醫(yī)院五年生存率可達50%以上，因此如何提高手術的根治性，開展合理的綜合治療，推廣成熟的治療經(jīng)驗，有待醫(yī)務工作者作進一步的努力。,.,4,.,5,二.病史簡介及治療經(jīng)過,患者：靖某某，男，58歲，554床，住院號2016023045。主訴：上腹部隱痛不適伴進食梗噎感一月?，F(xiàn)病史：患者一月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部飽脹不適感，進食后明顯，伴快速吞咽干硬食物時梗噎感，伴惡心，偶有嘔吐，嘔出為胃內容物。無反酸噯氣，至當?shù)蒯t(yī)院就診，具體診斷及治療不詳，癥狀無明顯緩解。一月來癥狀漸行性加重，漸轉為上腹部持續(xù)性隱痛，疼痛不向其他部位放射。2016年07月08日至我院電子胃鏡檢查示：賁門距離門齒約40cm處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質地組織脆，活檢時易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過，反流性食管炎。賁門粘膜活檢病理檢查示：（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。今日至我院門診就診，擬賁門癌收住入院。,.,6,病程中患者無畏寒、發(fā)熱，無胸悶及呼吸困難，無心慌、氣短，無尿頻、尿急、尿痛，無腹瀉及肛門停止排便排氣，無嘔血、黑便，無咳嗽、咳痰及咯血，體重無明顯減輕?；颊呓靵硎秤话?，睡眠一般，體力一般，大小便正常。有吸煙史。,.,7,體格檢查,專科體格檢查：腹部平坦，未見胃腸蠕動波，腹壁靜脈無曲張，腹肌不緊張，上腹部輕壓痛，無反跳痛，無液波震顫，未觸及腫塊，Murphy征陰性，肝臟脾臟肋下未能觸及，肝濁音界正常，肝區(qū)叩擊痛陰性，無移動性濁音，腎區(qū)叩擊痛陰性。腸鳴音正常，3-6次/分，無振水聲和血管雜音。雙側鎖骨上區(qū)未捫及腫大淋巴結。直腸指診未捫及明顯腫塊及結節(jié)，指套退出時未沾有血跡。,.,8,其他相關性檢查,電子胃鏡（2016年07月08日）：賁門距離門齒約40cm處可見一隆起凹陷性病灶，約占管腔四周范圍，底苔污穢，邊緣不規(guī)則隆起，質地組織脆，活檢時易出血，胃腔狹窄，鏡身不能通過，反流性食管炎。賁門粘膜活檢病理（2016年07月11日）：（賁門）鱗狀上皮下見腺癌組織。,.,9,治療經(jīng)過,術前診斷：賁門癌，慢性結石性膽囊炎。常規(guī)檢查無明顯手術禁忌癥，于2016年7月18日在全麻下行剖腹探查術，術中探查腹腔內無腹水，腹壁腹膜光整，肝臟脾臟包膜完整，腸管及腸系膜漿膜光整，未見明顯腫塊及結節(jié)，賁門部有一約4*3*3cm大小腫塊，質硬，外侵不明顯，與周圍組織界限尚清，胃左動脈旁可見數(shù)枚孤立腫大淋巴結，大者約1*0.8cm大小，腹主動脈旁未見明顯腫大淋巴結，決定行根治性近端胃大部切除食管殘胃改良式空腸間置吻合+膽囊切除術。術程順利，術中輸血漿400ml，麻醉滿意，安返病房，切開標本見賁門部浸潤潰瘍性腫塊，上下切緣距離腫塊邊緣均大于5cm，術后診斷：賁門癌，慢性結石性膽囊炎，予以補液，抗感染，抑酸及營養(yǎng)能量支持治療，密切觀察患者生命體征及病情發(fā)展變化情況。,.,10,三.本次教學查房的重點內容及難點,重點內容：胃癌的治療原則及手術方式的選擇。難點：胃癌的治療綜合措施的選擇,.,11,四.胃癌的外科治療歷史,胃癌外科手術治療史分為4個階段：1.探索階段：1881年1月Billroth開展了世界上第一例胃癌切除手術，開創(chuàng)了胃癌切除的先河。2.發(fā)展階段：20世紀40年代日本學者通過對胃癌淋巴結轉移情況研究提出三站16組淋巴結的概念。在胃切除的基礎上開展了淋巴結清除術，從而走進了胃癌根治術時代。使胃癌的手術治療效果有了明顯的提高。,.,12,3.擴大切除階段：由于開展了胃癌淋巴結清除術，使胃癌術后整體的治療效果有了很大的提高，外科醫(yī)生們進行了更大范圍的胃癌切除手術，比如左上腹內臟全切除術和聯(lián)合臟器切除術，但是臨床研究證明，過分的擴大手術和D2根治手術相比并無明顯的優(yōu)越性，反而增加了手術并發(fā)癥的發(fā)生。4.多學科協(xié)作以手術治療為主的個體化治療階段：隨著放射學，病理診斷，麻醉學等外科技術的發(fā)展進入此階段。針對早期胃癌施行范圍更小的手術，針對進展期胃癌以D2根治術作為標準的術式，同時采取了術前新輔助治療以及術后放療化療及免疫治療等綜合性治療手段。,.,13,五.胃癌病因學,胃癌的病因迄今尚未闡明，但多種因素會影響胃癌的發(fā)生。目前所知主要與下列因素相關：幽門螺桿菌感染；亞硝基化合物；高亞硝酸鹽的攝入；二羰基化合物；真菌；遺傳性。,.,14,六.胃癌的診斷依據(jù),1.病因2.高危人群：性別，年齡，飲食，吸煙，胃手術史，癌前疾?。晕s性胃炎、胃潰瘍、胃息肉），家族病史3.癥狀：發(fā)病時間:發(fā)病到就診時間，在3個月之內占10%，在3個月至2年之間占70%，在2年以上占20%主要癥狀:沒有特異性表現(xiàn)。癌癥早期幾乎不會有癥狀，以消瘦為最多，其次為胃區(qū)疼痛、食欲不振、嘔吐等。初診時患者多已屬晚期。早期胃癌的首發(fā)癥狀，可為上腹不適(包括上腹痛，多偶發(fā))，或飽食后劍突下脹滿、燒灼或輕度痙攣性痛，可自行緩解；或食欲減退，稍食即飽。,.,15,癌發(fā)生于賁門者有進食時哽噎感，位于幽門部者食后有飽脹痛，偶因癌破潰出血而有嘔血或柏油便，或因胃酸低，胃排空快而腹瀉，或患者原有長期消化不良病史，致發(fā)生胃癌時雖亦出現(xiàn)某些癥狀，但易被忽略。少數(shù)患者因上腹部腫物或因消瘦，乏力，胃穿孔或轉移灶而就診。4.體征早期胃癌可無任何體征。中晚期胃癌以上腹壓痛最常見。13患者可捫及結節(jié)狀腫塊，堅實而移動、多位于腹部偏右相當于胃竇處，有壓痛。胃體腫瘤有時可觸及，但位于賁門者則不能捫到。轉移性體征:轉移到肝臟可使之腫大并可捫到結實結節(jié)，腹膜有轉移時可發(fā)生腹水，出現(xiàn)移動性濁音。有遠處淋巴結轉移時可摸到Virchow淋巴結，質硬而不能移動。肛門指檢在直腸膀胱間凹陷可摸到腫塊。在臍孔處也可捫到堅硬結節(jié)，并發(fā)Krukenberg瘤時陰道指檢可捫到兩側卵巢腫大。,.,16,伴癌綜合征包括反復發(fā)作性血栓靜脈炎(Trousseau征)、黑棘皮病(皮膚皺摺處有色素沉著，尤其在兩腋)、皮肌炎、膜性腎病、微血管病性溶血性貧血等。,.,17,5.輔助檢查血液檢查常見貧血，約50為缺鐵性貧血，是長期失血所致；或由營養(yǎng)缺乏導致惡性貧血，則見巨幼細胞貧血；血沉增快。大便潛血試驗大便潛血試驗常呈持續(xù)陽性，檢測方便，可輔助診斷。腫瘤標志物檢測（CEACA199CA724）,.,18,6.影像學檢查胸部X射線檢查上消化道造影檢查作為胃癌診斷首選常規(guī)檢查。CT檢查CT檢查已廣泛應用于臨床，有助于觀察胃部腫瘤對胃壁的浸潤深度、與周圍臟器的關系、有無淋巴結轉移和遠處（如肝臟、卵巢、腹膜、網(wǎng)膜等）轉移。對于胃部腫瘤較大者，建議行腹部、盆腔CT檢查，以了解盆腔有無轉移，特別是對于女性患者，觀察有無卵巢轉移。對于無CT造影劑過敏的患者，均應行增強CT掃描，有助于檢出微小轉移灶。,.,19,MRI檢查（可選）超聲檢查超聲檢查簡單易行、價格便宜，可作為胃癌患者的常規(guī)檢查。內鏡檢查胃癌診斷中最重要的手段之一，對于胃癌的定性定位診斷和手術方案的選擇具有重要作用。對擬行手術治療的患者為必需的常規(guī)檢查項目。超聲內鏡檢查可直接觀察病變本身，還可通過超聲探頭探測腫瘤浸潤深度及胃周腫大淋巴結，是一種較為可靠的胃癌術前分期方法內鏡細胞學檢查腹水細胞學或術中腹腔沖洗或灌洗細胞學檢查穿刺細胞學檢查,.,20,七.早期及進展期胃癌定義及分型,早期胃癌是指病變僅侵及黏膜或黏膜下的胃癌，其肉眼分型可分為以下三型：隆起型（I型）平坦型（II型）凹陷型（III型）進展期胃癌是指病變已超越黏膜下層的胃癌?？煞譃椋篒型：息肉樣型II型：局限潰瘍型III型：浸潤潰瘍型IV型：彌漫浸潤型,.,21,八.胃癌轉移途徑及淋巴結分組,轉移途徑1.直接播散浸潤型胃癌可沿粘膜或漿膜直接向胃壁內、食管或十二指腸發(fā)展。癌腫一旦侵及漿膜，即容易向周圍鄰近器官或組織如肝、胰、脾、橫結腸、空腸、膈肌、大網(wǎng)膜及腹壁等浸潤。2.淋巴結轉移占胃癌轉移的70%，胃下部癌腫常轉移至幽門下、胃下及腹腔動脈旁等淋巴結，而上部癌腫常轉移至胰旁、賁門旁、胃上等淋巴結。晚期癌可能轉移至主動脈周圍及膈上淋巴結。由于腹腔淋巴結與胸導管直接交通，故可轉移至左鎖骨上淋巴結。,.,22,3.血行轉移部分患者外周血中可發(fā)現(xiàn)癌細胞，可通過門靜脈轉移至肝臟，并可達肺、骨、腎、腦、腦膜、脾、皮膚等處。4.腹膜種植轉移癌細胞脫落時也可種植于腹腔、盆腔、卵巢與直腸膀胱陷窩等處。,.,23,胃癌的淋巴結分組NO.1賁門右淋巴結。NO.2賁門左淋巴結。NO.3胃小彎淋巴結NO.4sa胃短血管淋巴結。NO.4sb胃網(wǎng)膜左血管淋巴結。NO.4d胃網(wǎng)膜右血管淋巴結。NO.5幽門上淋巴結。NO.6幽門下淋巴結。NO.7胃左動脈淋巴結。NO.8a肝總動脈前淋巴結。NO.8p肝總動脈后淋巴結。NO.9腹腔干淋巴結。NO.10脾門淋巴結。NO.11p脾動脈近端淋巴結。NO.11d脾動脈遠端淋巴結。NO.12a肝十二指腸韌帶內沿肝動脈淋巴結。NO.12b肝十二指腸韌帶內沿膽管淋巴結。NO.12p肝十二指腸韌帶內沿門靜脈后淋巴結。NO.13胰頭后淋巴結。NO.14v腸系膜上靜脈淋巴結。NO.14a腸系膜上動脈淋巴結。NO.15結腸中血管淋巴結。NO.16a1主動脈裂孔淋巴結。NO.16a2腹腔干上緣至左腎靜脈下緣之間腹主動周圍脈淋巴結。NO.16b1左腎靜脈下緣至腸系膜下動脈上緣之間腹主動脈周圍淋巴結。NO.16b2腸系膜下動脈上緣至腹主動脈分叉之間腹主動脈周圍淋巴結。,.,24,九.胃癌的分類及分期,胃癌的分類胃腫瘤組織學分類（WHO，2000）上皮性腫瘤上皮內腫瘤-腺瘤8140/0癌腺癌8140/3腸型8144/3彌漫型8145/3乳頭狀腺癌260/3管狀腺癌8211/3粘液腺癌8480/3印戒細胞癌8490/3腺鱗癌8569/3鱗狀細胞癌8070/3小細胞癌8041/3未分化癌8020/3其他類癌（高分化神經(jīng)內分泌腫瘤）8240/3,.,25,非上皮性腫瘤平滑肌瘤8890/0神經(jīng)鞘瘤9560/0顆粒細胞瘤9580/0血管球瘤8711/0平滑肌肉瘤8890/3胃腸道間質瘤8936/1良性8936/0不確定惡性潛能8936/1惡性8936/3Kaposi肉瘤9140/3其他惡性淋巴瘤邊緣區(qū)B細胞淋巴瘤，MALT型9699/3套細胞淋巴瘤9673/0彌漫性大B細胞淋巴瘤9680/3其他繼發(fā)性腫瘤,.,26,AJCC胃癌TNM分期（2009年第七版）T分期Tx：原發(fā)腫瘤無法評估T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)Tis：原位癌，上皮內腫瘤，未侵及固有層T1：腫瘤侵犯固有膜、粘膜肌層或粘膜下層T1a腫瘤侵犯固有膜或粘膜肌層T1b腫瘤侵犯粘膜下層T2：腫瘤侵犯固有肌層T3：腫瘤穿透漿膜下結締組織，而未侵犯臟層腹膜或臨近結構T4：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜或臨近結構）T4a：腫瘤侵犯漿膜（臟層腹膜）T4b：腫瘤侵犯鄰近結構注：1.腫瘤穿透肌層，進入胃結腸或肝胃韌帶，或進入大網(wǎng)膜、小網(wǎng)膜，但未穿透覆蓋這些結構的臟層腹膜，這種情況腫瘤就為T3，如果穿透了這些結構的臟層腹膜腫瘤就為T4。2.胃的鄰近結構包括脾、橫結腸、肝、隔肌、胰腺、腹壁、腎上腺、腎、小腸和后腹膜。3.腫瘤由胃壁延伸到十二指腸或食管，T由包括胃在內的最嚴重處的浸潤深度決定。,.,27,N分期Nx：區(qū)域淋巴結無法評估N0：區(qū)域淋巴結無轉移N1：1-2枚區(qū)域淋巴結轉移N2：3-6枚區(qū)域淋巴結轉移N3：7個或7枚以上區(qū)域淋巴結轉移N3a:7-15個區(qū)域淋巴結轉移N3b:16個或16個以上區(qū)域淋巴結轉移注：不論切除及檢查的淋巴結總數(shù)，若所有淋巴結都沒有轉移，定為pN0。M分期M0：無遠處臟器和淋巴結轉移M1：已轉移至遠處淋巴結和/或其他臟器,.,28,十.胃癌的治療原則及手術治療方式選擇,臨床上應采取綜合治療的原則。胃癌的治療主要分為手術治療、放射治療和化學治療及其相關治療。手術治療原則手術切除是胃癌的主要治療手段，也是目前能治愈胃癌的唯一方法。外科手術的病灶完整切除及胃斷端5cm切緣，遠側部癌應切除十二指腸第一段34cm，近側部癌應切除食管下端34cm，已被大多數(shù)學者認可?，F(xiàn)常以D表示淋巴結清除范圍，如D1手術指清除至第1站淋巴結，如果達不到第1站淋巴結清除的要求則為D0手術，D2手術指第2站淋巴結完全清除。,.,29,對于遠端胃癌，次全胃切除較全胃切除并發(fā)癥少；對于近端胃癌，腫瘤較早的可考慮行近端胃大部切除術；多數(shù)進展期近端胃癌宜施行全胃切除。減狀手術和姑息性切除的主要目的：減狀，如解決腫瘤引起的梗阻、出血、穿孔等；減瘤，如將肉眼可見腫瘤盡可能切除，減少腫瘤負荷，便于術后進一步治療（如放療、化療等）。晚期胃癌患者治療的目的是改善生活質量。,.,30,手術治療模式（適應證）可切除的腫瘤T1aT3：應切除足夠的胃，并保證顯微鏡下切緣陰性（一般距腫瘤已邊緣5cm）；T4腫瘤需將累及組織整塊切除；胃切除術需包括區(qū)域淋巴結清掃術（D），推薦D2手術，切除至少15個或以上淋巴結；常規(guī)或預防性脾切除并無必要，當脾臟或脾門受累時可考慮行脾切除術；部分病人可考慮放置空腸營養(yǎng)管（尤其是推薦術后進行放化療者）。無法切除的腫瘤（姑息治療）若無癥狀則不進行姑息性胃切除術；不需要淋巴結清掃；短路手術有助于緩解梗阻癥狀；胃造口術和/或放置空腸營養(yǎng)管。無法手術治愈的標準影像學證實或高度懷疑或活檢證實N3以上淋巴結轉移；腫瘤侵犯或包繞大血管；遠處轉移或腹膜種植；腹水細胞學檢查陽性。,.,31,十一.胃癌的其他輔助治療手段,放射治療放射治療主要用于胃癌術后的輔助治療，不可手術局部晚期胃癌的同步放化療，以及晚期轉移性胃癌的姑息減癥治療。化學治療胃癌化療分為新輔助化療（不具備條件者轉上級醫(yī)院實施）、術后輔助化療和姑息性化療。對于根治術后病理分期為II期和III期的患者，建議術后采用順鉑和5-氟尿嘧啶為主的方案行輔助化療。對于術后復發(fā)、或局部晚期不可切除、或轉移性胃癌患者，采用以全身姑息性化療為主的綜合治療。,.,32,十二.胃癌手術并發(fā)癥及其預防措施,1胃出血：胃大部切除術后，一般在24小時以內，可以從胃管引流出少量暗紅色或咖啡色血性內容物，多為術中殘留胃內的血液或胃腸吻合創(chuàng)傷面少量滲出的緣故，屬于術后正?，F(xiàn)象。如果短期內自胃管引流出較大量的血液，尤其是鮮血，甚至嘔血、黑便、嚴重者出現(xiàn)出血性休克，是少數(shù)病例因切端或吻合口有小血管未結扎或縫合不夠緊密；胃粘膜被鉗夾傷或曠置的十二指腸潰瘍止血不徹底等原因所致的出血。出血也可能是繼發(fā)的，即在手術后數(shù)天發(fā)生，多因結扎或縫合過緊，致使組織壞死，結扎縫脫落所致。較嚴重的早期出血，甚至發(fā)生休克，需要果斷再次探查止血。繼發(fā)性出血多不十分嚴重，大部經(jīng)保守治療即可自行止血。,.,33,2十二指腸殘端破裂：這是胃大部切除術畢羅式中最嚴重的并發(fā)癥，死亡率很高約1015。這一并發(fā)癥多發(fā)生在術后4-7天。表現(xiàn)為右上腹突然發(fā)生劇烈疼痛，局部或全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等腹膜炎癥狀。預防方法是：要妥善縫合十二指腸殘端。一旦發(fā)生殘端破裂，手術修補很難成功，應即行引流術。保護傷口周圍皮膚以防消化液的腐蝕。以靜脈營養(yǎng)法或空腸造瘺高營養(yǎng)流食維持水、電解質平衡和充足的營養(yǎng)。此外，要應用抗菌素防治腹腔感染。如因輸入空腸袢梗阻所致，可行輸入空腸與輸出空腸側側吻合，解除梗阻。經(jīng)上術處理，多能自愈。,.,34,3.胃腸吻合口破裂或瘺：多發(fā)生在術后5-7天，如在術后12天內發(fā)生，則表示術中根本沒有縫合好，一般來說，大多由縫合不當，吻合口張力過大，局部組織水腫或低蛋白血癥等原因所致組織愈合不良。胃腸吻合口破裂常引起嚴重的腹膜炎。如因吻合口破裂所致腹膜炎，須立即手術進行修補，多能成功。但術后一定保持可靠的胃腸減壓，加強輸血、輸液等支持療法。如吻合口破裂發(fā)生較晚，已局部形成膿腫或瘺，除了引流外，也要胃腸減壓和支持療法，一般在數(shù)周吻合口瘺常能自行愈合。若經(jīng)久不愈者，則應考慮再次胃切除術。,.,35,4胃大部切除術后的梗阻現(xiàn)象胃大部切除畢羅氏I式吻合，梗阻機會較少，僅偶爾發(fā)生吻合口梗阻。如應用畢羅氏式吻合，梗阻機會較多，現(xiàn)分述如下。（1）吻合口梗阻：發(fā)生率約為15，主要表現(xiàn)為進食后上腹脹痛、嘔吐、嘔吐物為食物，多無膽汁。梗阻性質一時不易確診，先采用非手術療法，暫時停止進食，放置胃腸減壓，靜脈輸液，保持水電解質平衡和營養(yǎng)；若因粘膜炎癥水腫引起的梗阻，往往數(shù)日內即可改善。經(jīng)二周非手術治療仍有進食后腹脹，嘔吐現(xiàn)象，應考慮手術治療。（2）輸入空腸袢梗阻：臨床表現(xiàn)為食后約1530分鐘左右，上腹飽脹，輕者惡心，重者嘔吐，嘔吐物主要是膽汁，一般不含食物，嘔吐后患者感覺癥狀減輕而舒適。多數(shù)病人術后數(shù)周癥狀逐漸減輕而自愈，少數(shù)癥狀嚴重持續(xù)不減輕者需手術治療。鋇餐檢查見大量鋇劑進入近端空腸腔內。對少數(shù)癥狀重持續(xù)不減輕者可再次手術治療，手術方法與輸入空腸袢梗阻相同。以上情況均屬單純性梗阻。另一各梗阻情況比較嚴重，常發(fā)生絞窄性。主要表現(xiàn)為上腹部疼痛，嘔吐，嘔吐物不含膽汁，有時偏右上腹可觸及包塊。這一類梗阻容易發(fā)展成絞窄，應極早手術治療。（3）輸出空腸袢梗阻：主要表現(xiàn)為嘔吐，嘔吐物為食物和膽汁。確診應借助于鋇餐檢查，以示梗阻的部位。癥狀嚴重而持續(xù)應手術治療以解除梗阻。,.,36,5胃大部切除術后傾倒綜合癥：傾倒綜合癥是胃大部分切除術后比較常見的并發(fā)癥。在畢羅氏式吻合法發(fā)生機會更多。臨床上將傾倒綜合癥分為早期傾倒綜合癥和晚期傾倒綜合癥二類。（1）早期傾倒綜合癥：表現(xiàn)為進食后上腹脹悶、心悸、出汗、頭暈、嘔吐及腸鳴腹瀉等。患者面色蒼白，脈搏加速、血壓稍高。上述癥狀經(jīng)平臥3045分鐘即可自行好轉消失，如患者平臥位進食則往往不發(fā)生傾倒癥狀。癥狀的發(fā)生與食物的性質和量有關，進甜食及牛奶易引起癥狀，過量進食往往即引起癥狀發(fā)作。（2）晚期傾倒綜合癥：性質與早期綜合癥不同，一般都發(fā)生在手術后半年左右，而多在食后23小時發(fā)作，表現(xiàn)為無力、出汗、饑餓感、嗜睡、眩暈等。預防傾倒綜合癥的發(fā)生，一般認為手術時胃切除不要過多，殘胃適當固定，胃腸吻合口不要太大。術后早期應少食多餐，使胃腸逐漸適應。一旦出現(xiàn)癥狀多數(shù)經(jīng)調節(jié)飲食，癥狀逐漸減輕或消失。極少數(shù)病人癥狀嚴重而經(jīng)非手術治療持續(xù)多年不改善者，可考慮再次手術治療。行胃腸吻合口縮小，或畢羅氏式改為畢羅氏I式，或行空腸代的胃、空腸、十二指腸吻合術。,.,37,6吻合口潰瘍：吻合口潰瘍是胃大部切除術后常見的遠期并發(fā)癥。發(fā)病率約為18。極大多數(shù)發(fā)生在十二指腸潰瘍術后。預防措施：避免作單純胃空腸吻合；胃大部切除時胃切除要夠哆，應爭取作胃十二指腸吻合。吻合口潰瘍一般主張采用手術治療。手術方法是再次行胃大部切除或同時作迷走神經(jīng)切斷術。7堿性反流性胃炎：堿性反流性胃炎是胃大部切除后一種特殊類型病變，發(fā)病率約為535，常發(fā)生于