陣發(fā)性室上性心動過速PPT參考幻燈片

陣發(fā)性室上性心動過速,1,定義：指異位激動在希氏束以上的心動過速。主要由折返機制造成，少數(shù)為自律性增高引起。病因：見于先心病，預激綜合征，心肌炎等基礎疾病，但多數(shù)患兒無器質性心臟疾患。感染為常見誘因，也可見于疲勞，精神緊張，過度換氣，心臟手術后。,2,分類,AVNRT(房室結折返性心動過速)：是最常見的PSVT（室上速）之一。占40%AVRT(房室折返性心動過速)：也是是最常見的PSVT之一。約占50%；IART（房內折返性心動過速）及SART（竇房折返性心動過速）約10%。AT（房性心動過速）10%。AVNRT與AVRT約占整個PSVT的90%左右。,3,病因,多發(fā)生于正常人（指除PSVT外，沒有明顯的器質性心臟?。?。也可發(fā)生于有器質性心臟病患者。但絕大多數(shù)PSVT的發(fā)作與合并存在的心臟病無關。少數(shù)患者PSVT的發(fā)作與心臟器質疾患有關。,4,臨床表現(xiàn),發(fā)作特點：呈現(xiàn)突然開始與突然終止，持續(xù)時間長短不一。發(fā)作短者僅有數(shù)秒至數(shù)分鐘，發(fā)作時間長者可持續(xù)數(shù)日、數(shù)月。有些病人可有突然刺激、驚嚇誘發(fā)或終止心動過速的經(jīng)歷。,5,臨床表現(xiàn),癥狀本病好發(fā)于中、青年健康心臟者，故即使心率快，病人尚能耐受，多年發(fā)作呈良性經(jīng)過；少數(shù)因心室率過快而發(fā)生暈厥。心悸、氣急、焦慮不安、心跳有力或跳之欲出的感覺。還可能表現(xiàn)為出汗、四肢皮膚濕冷、紫紺、呼吸困難，心衰（持續(xù)超過24小時者，易引發(fā)心力衰竭），甚至意識喪失或暈厥。有些小兒表現(xiàn)為腹痛，尿多或尿失禁等（AVRT）。體檢時心尖區(qū)第一心音強度恒定，心律絕對規(guī)則。心率很快，可達150250bpm，小兒160300bpm。,6,房室結折返性心動過速,房室結折返性心動過速（AVNRT）是由于房室結雙徑路造成的折返激動所致。AVNRT常發(fā)生于正常心臟，發(fā)病年齡以中青年為多，女性病人多于男性。AVNRT可分成兩型典型型或常見型，即慢-快（S-F）型。不典型或少見型，包括快-慢（F-S）型和慢-慢（S-S）型。,7,AVNRT的解剖學基礎,AVNRT的解剖學基礎是AVNDP(房室結雙徑路)的存在，它提供了AVNRT的折返環(huán)路。折返激動形成的條件：需要有提供激動折返的徑路折返環(huán)（解剖決定型和功能決定型）。在折返環(huán)內有單向阻滯。折返環(huán)內的緩慢傳導。,8,形成折返激動的三個條件,9,10,11,心電圖S-F,12,逆行P波,單向阻滯,13,AVN折返性心動過速(P波看不清),14,心電圖檢查,1.R-R間隔絕對勻齊，心室率嬰兒250325次/min，兒童160200次/min。2.QRS波形態(tài)正常。若伴有室內差異性傳導，則QRS波增寬，呈右束支阻滯型;若為逆?zhèn)餍团月氛鄯?，則呈預繳綜合征圖型。,15,心電圖檢查,3.逆行P波大約半數(shù)病例可見逆行P波(P、aVF倒置，PavR直立)，緊隨QRS波之后。4.ST-T波可呈缺血型改變，發(fā)作終止后仍可持續(xù)12周。,16,鑒別診斷,典型病例診斷不困難，但在嬰兒期需與竇性心動過速鑒別，其心率亦可達200次/min以上，但R-R間隔非絕對勻齊。室上速伴有室內差異性傳導或為逆向型旁路折返，則QRS波寬大、畸形，需與陣發(fā)性室性心動過速鑒別。心率增快明顯，需與心房撲動鑒別。,17,鑒別診斷,陣發(fā)性室上性心動過速尚應與慢性房性心動過速、紊亂性房性心動過速及非陣發(fā)性交界性心動過速區(qū)別，后者又稱結自律過速。,18,鑒別診斷,結自律過速心電圖特點：心室率70130次/min。心房激動表現(xiàn)：無P波，逆行P波或與QRS波形成脫節(jié)的竇性P波?？砂l(fā)生房室脫節(jié)及竇性激動奪獲心室。由于心率不快或加快不嚴重，不引起血流動力學改變，多無癥狀。合并房室脫節(jié)者多因洋地黃中毒、心肌炎、心肌梗死、房間隔缺損或心內手術引起。無房室脫節(jié)者多因迷走神經(jīng)對竇房結選擇性抑制所致，心臟正常，預后較好。治療針對原發(fā)病為主。,19,鑒別診斷,嬰兒室上速并發(fā)心力衰竭時，因呼吸急促，肺部啰音及肝臟腫大，可誤診為肺炎，應予注意。,20,治療,急性發(fā)作期刺激迷走神經(jīng)的方法（無器質性心臟病，心力衰竭患者可選用：刺激壓舌板刺激咽部使之產(chǎn)生惡心，嘔吐或深吸氣后屏氣，如無效可試用壓迫頸動脈竇法）藥物腺苷與鈣通道阻滯劑（維拉帕米）洋地黃與受體阻滯劑普羅帕酮（心律平）其他藥物食管心房調搏直流電復律。預防復發(fā)藥物RFCA（射頻消融術）：已十分成熟。且安全、有效、根治。,21,房室折返性心動過速,旁路參與的PSVT在臨床上非常多見。由于旁路具有傳導速度快的特點，故發(fā)生室上速時會發(fā)生快速心室率，部分則引發(fā)血流動力學障礙而危及生命。由于旁路有前傳和逆?zhèn)鞴δ埽运鹗疑纤贂r可分為順向型和逆向型，而以順向型多見。,22,AVRT圖示,23,合并束支阻滯時,24,心內電生理圖,25,心內電生理檢查,26,治療,發(fā)作期治療（同AVNRT治療）緩解期治療（治療原發(fā)病及消除病因）,27,小兒陣發(fā)性室上性心動過速治療方法,(一)治療包括終止發(fā)作及預防復發(fā)兩方面。1.終止發(fā)作應根據(jù)病因、患兒心功能狀態(tài)及心律失常的機制，選擇適當?shù)姆椒八幬?。并注意消除病因及糾正血流動力學改變。(1)房室交界區(qū)折返及順向型房室旁道折返室上速：絕大多數(shù)室上速屬于這兩型。,28,治療,興奮迷走神經(jīng)：通過血管壓力感受器反射性增強迷走神經(jīng)張力，延緩房室傳導從而終止發(fā)作。興奮迷走神經(jīng)有致血壓下降、心搏驟停的可能，應監(jiān)測心電圖及血壓。心動過速終止，立即停用。適用于發(fā)病早期，心功能正常。無器質性心臟病及竇房結功能正常者。,29,治療,可采用以下方法：A.按壓頸動脈竇：較大兒童有效。病兒仰臥位，頭略后仰、側頸。按壓部位為下頜角水平，觸及頸動脈搏動，向頸椎橫突方向用力，每次510s，先按壓右側，無效可再壓左側，不可同時按壓兩側。B.屏氣法：用于較大兒童，令患兒吸氣后用力屏氣1020s。C.冰袋法：對小嬰兒和新生兒效果較好。用裝45的冰水袋，或以冰水浸濕的毛巾敷整個面部，引起潛水反射，強烈興奮迷走神經(jīng)。每次1015s，1次無效，隔35min可再用，一般不超過3次。較大兒童可令其屏氣，并將面部浸入冰水盆中。D.靜脈注射升壓藥：適用于并發(fā)低血壓及上述方法無效者。常用去氧腎上腺素(新福林)0.010.1mg/kg，加生理鹽水10ml緩慢靜脈注射，如血壓較用藥前上升一倍或發(fā)作終止，立即停用。也可用甲氧明0.050.1mg/kg緩慢靜注。,30,藥物治療,抗心律失常藥：靜脈用藥應監(jiān)測心電圖，轉復后改為靜脈滴注或口服維持療效。可選用下列藥物：A.心律平：是IC類藥，療效高。北京兒童醫(yī)院37例次室上速患兒的轉復率達89%。該藥起效快，平均復律時間8min。副作用較少。是目前治療室上速的常用藥。靜脈注射每次11.5mg/kg，加入10%葡萄糖溶液10ml緩慢注入。首劑無效，間隔2030min給第2次，一般不超過3次。有明顯心功能不全及傳導阻滯者禁忌。,31,藥物治療,B.維拉帕米(異搏停)：為鈣通道阻滯藥。對房室結有顯著的抑制作用，但可增進旁道前向傳導，加快心室率，故不宜用于逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯敌膭舆^速。靜脈注射每次0.10.2mg/kg，一次量不超過3mg，加入葡萄糖溶液中緩慢注入，1520min后未轉復者，可再給一劑。并發(fā)心力衰竭、低血壓及傳導阻滯者禁忌。嚴禁與阻滯藥合用。療效與普羅帕酮(心律平)相近，但對新生兒及小嬰兒患者易致血壓下降、心臟停搏，不宜應用。應備拮抗藥10%葡萄糖酸鈣以應急需。,32,藥物治療,C.三磷腺苷(ATP)：快速靜脈注射有強烈興奮迷走神經(jīng)作用，并可減慢房室傳導，抑制竇房結、心房及浦肯野纖維的自律性。靜脈注射每次0.040.05mg/kg，于2s內快速注射。三磷腺苷(ATP)起效快，平均復律時間在20s內。首劑無效，35min后可加倍劑量，重復應用12次。有效率達85%90%。副作用有面潮紅、呼吸急促、惡心、嘔吐、頭痛、竇性心動過緩、交界性心律、完全性房室傳導阻滯及室性期前收縮，但持續(xù)數(shù)秒鐘即自行消失。有傳導阻滯及竇房結功能不全者慎用。腺苷引起房室阻滯，終止以房室結為折返環(huán)的房室折返及房室結折返室上速，而對房室結未參與的竇房結折返及房內折返(包括心房撲動)心動過速，則發(fā)生房室阻滯，使心室率減慢，從而顯露異位P波，故有利于鑒別室上速的類型。,33,藥物治療,D.洋地黃制劑：室上速并發(fā)心力衰竭者藥物轉復首選毛花苷C(西地蘭)或地高辛靜脈注射。有增強心臟收縮力，抑制房室傳導的作用。首劑用飽和量的1/2，余量分2次，每46小時1次。起效慢，需2h以上，轉復率約70%左右。毛花苷C(西地蘭)飽和量新生兒0.020.04mg/kg，1個月2歲0.040.06mg/kg，2歲以上0.020.04mg/kg，地高辛飽和量新生兒0.020.03mg/kg，1個月2歲0.030.04mg/kg，2歲以上0.020.03mg/kg。E.其他藥物：普萘洛爾(心得安)、丙吡胺(雙異丙吡胺)或胺碘酮(乙胺碘呋酮)在上述藥物治療無效時也可試用。近來報道索他洛爾(sotalol)(又稱心得怡)治療折返性室上性心動過速療效高達89%，無嚴重副作用。,34,電學治療,電學治療：可采用：A.同步直流電擊復律：用于并發(fā)心力衰竭，心源性休克或心電圖示寬大QRS波不易和室性心動過速鑒別者。電能量0.51.0J/(skg)，如未復律，可加大量重復電擊，一般不宜超過3次。電擊復律作用迅速，效果好，較安全。B.心房調搏復律：食管心房調搏或右房內調搏，以快速起搏或程序刺激法終止發(fā)作。作用迅速，效果好。食管調搏較簡便、安全。,35,(2)逆?zhèn)餍头渴遗缘勒鄯凳疑纤伲狠^為少見。藥物首選普羅帕酮(心律平)，其次為胺碘酮(乙胺碘呋酮)。禁用維拉帕米(異搏停)、洋地黃制劑。洋地黃類藥可使旁路前傳不應期縮短。如220ms。易引起室性心動過速或心室顫動，發(fā)生猝死。如并發(fā)心功能不全時，應立即采用同步直流電擊復律或心房調搏治療。,36,(3)房內折返及自律性室上速：均甚少見。上述藥物治療往往無效。近來報道IC類藥氟卡尼效果較好。靜脈注射及口服均為2mg/kg，該藥半衰期長，2次/d。副作用有眩暈、視力模糊、頭痛、惡心、皮疹，室性心律失常、室上速伴束支傳導阻滯及輕度抑制心肌收縮力。有心功能不全者慎用。,37,(4)竇房結折返室上速：見于病態(tài)竇房結綜合征。不宜用抗心律失常藥物或電擊復律，可采用心房調搏或起搏器治療。胎兒室上性心動過速：可通過胎兒超聲心動圖確診。持續(xù)時間較長可致胎兒心力衰竭，胎兒水腫。明確診斷后應予治療。如胎齡已達28周，肺發(fā)育已高度成熟，可予引產(chǎn)，經(jīng)陰道分娩可興奮迷走神經(jīng)，終止室上速發(fā)作。若條件不成熟，通過給孕婦用地高辛，經(jīng)胎盤進入胎兒循環(huán)。先用地高辛11.5mg在1224h分次靜脈注射或口服，然后用0.25mg，12次/d維持，可轉復胎兒室上速。孕婦地高辛有效血藥濃度為0.81.0ng/ml。出生后繼續(xù)用地高辛維持量36個月，以防復發(fā)。,38,2.預防復發(fā)對于反復發(fā)作或并發(fā)嚴重心功能障礙者，終止發(fā)作后應繼續(xù)口服藥物預防復發(fā)。常用地高辛、普萘洛爾(心得安)或普羅帕酮(心律平)維持量612個月。,39,3.射頻消蝕術或手術治療對室上速反復發(fā)作，藥物難于控制，發(fā)作時并發(fā)嚴重血流動力學障礙，發(fā)作頻繁影響學習和工作，以及房室旁道折返心動過速，其旁道不應期甚短，易致猝死的高危患者，可經(jīng)射頻消蝕術或外科手術治療，達到根治室上速的目的。術前應進行心臟電生理檢查，明確室上速產(chǎn)生的機制，并準確標測折返徑路。射頻消蝕術創(chuàng)傷小，不需全身麻醉，嚴重合并癥少，故應用日趨廣泛，對預激綜合征患者旁路及房室交界區(qū)慢徑的消蝕，均取得滿意效果。旁道切割術