尿膿毒血癥ppt課件

尿膿毒血癥,六安市中醫(yī)院泌尿外科汪勇副主任醫(yī)師,泌尿系統(tǒng)基本概念,泌尿系統(tǒng)：男女共有包括上尿路、下尿路上尿路：腎、輸尿管下尿路：膀胱、尿道。,上、下尿路的分界點(diǎn)：膀胱輸尿管開口,定義,泌尿系感染又稱尿路感染（UrinaryTractInfection），是腎臟、輸尿管、膀胱和尿道等泌尿系統(tǒng)各個(gè)部位感染的總稱。是尿路上皮對(duì)細(xì)菌侵入的炎癥反應(yīng)，通常伴隨有細(xì)菌尿和膿尿。,尿路感染的分類-按感染發(fā)生時(shí)的尿路狀態(tài)分類,單純性尿路感染（單純下尿路感染和單純上尿路感染）復(fù)雜性尿路感染（包括導(dǎo)管相關(guān)的感染等）復(fù)雜性尿路感染（包括男性尿路感染）尿膿毒血癥,尿膿毒血癥即由于尿路感染引起的膿毒血癥。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（發(fā)熱或體溫降低，白細(xì)胞升高或降低，心動(dòng)過(guò)速，呼吸急促）即可診斷為尿膿毒血癥。,流行病學(xué),膿毒血癥男性多于女性。大部分嚴(yán)重膿毒血癥是由肺（50%）和腹部感染（24%）引起，尿路感染只占5%。特殊人群尿膿毒血癥的死亡率高達(dá)25%60%。,致病菌,主要致病菌:大腸桿菌，占6095。其他致病菌：副大腸桿菌、變形桿菌、葡萄球菌、糞鏈球菌、產(chǎn)堿桿菌、綠膿桿菌等。特異性致病菌:結(jié)核桿菌、淋球菌、衣原體、支原體、滴蟲、厭氧菌、真菌、原蟲或病毒。,機(jī)體的防御機(jī)制,正常機(jī)體的尿道口有正常菌群，包括乳酸桿菌、鏈球菌、葡萄球菌、小棒桿菌等它們對(duì)致病菌起到抑制平衡的作用，使機(jī)體對(duì)感染具有防御的能力。,機(jī)體的防御機(jī)制,正常情況下膀胱內(nèi)的細(xì)菌被尿液稀釋、且很快隨尿液排出體外尿中含有大量尿素和有機(jī)酸使尿液呈高滲狀態(tài)（大量飲水后可以是低滲）均不利于細(xì)菌生長(zhǎng)尿路粘膜可分泌有機(jī)酸、IgG、IgA膀胱壁內(nèi)的多形核白細(xì)胞男性排尿終末時(shí)排出前列腺液有殺菌作用遺傳因素（宿主的易感性）,發(fā)病機(jī)制,大腸桿菌的表面包裹著一層酸性的多聚糖抗原（K抗原）。表達(dá)特殊的K抗原的大腸桿菌毒力強(qiáng)，容易引起尿路感染。絕大多數(shù)致病菌表面有菌毛，每個(gè)細(xì)菌可有100400根菌毛，能產(chǎn)生粘附素，與尿路上皮細(xì)胞受體結(jié)合，使細(xì)胞粘附于尿路黏膜，條件成熟時(shí)就會(huì)導(dǎo)致感染。,發(fā)病機(jī)制,此外，尿路黏膜本身能分泌黏液（含粘蛋白、葡氨聚糖、糖蛋白、粘蛋白等），具有抵御細(xì)菌粘附的能力。如果致病菌與粘液結(jié)合、損害了保護(hù)層；或黏膜層受損，就容易引起尿路感染。,發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌進(jìn)入膀胱引起膀胱炎后，可影響膀胱輸尿管連接處的功能，導(dǎo)致膀胱輸尿管返流，促使感染尿液逆流而上。細(xì)菌釋放的內(nèi)毒素可作用于輸尿管平滑肌，使其蠕動(dòng)減退，致輸尿管尿液淤滯，管腔內(nèi)壓力升高，形成生理性梗阻。細(xì)菌的數(shù)量和毒力對(duì)感染的形成也有重要作用。最近的研究發(fā)現(xiàn)尿路感染的易感性還可能與血型抗原、基因型特征、內(nèi)分泌等因素相關(guān)。,誘發(fā)尿路感染的因素,致病菌一般不易停留、繁殖，也不易引起感染。只有發(fā)生病理改變時(shí)，才使細(xì)菌乘虛而入，誘發(fā)感染。梗阻先天性畸形、結(jié)石、腫瘤、狹窄、前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱等，引起尿液滯留降低了尿路及生殖道上皮防御細(xì)菌的能力。機(jī)體抗病能力減弱如糖尿病、妊娠、貧血、慢性肝病、慢性腎病、營(yíng)養(yǎng)不良、腫瘤、先天性免疫缺陷及長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等。,醫(yī)源性因素尿路的器械操作（留置導(dǎo)尿管、尿道擴(kuò)張、膀胱鏡檢查等），均可造成尿路黏膜的損傷而招致感染的發(fā)生女性尿道短、寬、直，在經(jīng)期、性活動(dòng)、妊娠、絕經(jīng)等特殊情況下抵抗力降低，容易引起尿路感染。尿道口畸形、尿道口附近的病灶均可引起尿路感染。,誘發(fā)尿路感染的因素,感染途徑,上行感染致病菌經(jīng)尿道逆行進(jìn)入膀胱而向輸尿管乃至腎臟侵入。常發(fā)生于蜜月期、妊娠期、嬰幼兒及因尿路梗阻而引起尿液反流者。血行感染在機(jī)體抵抗力下降或其他因素影響下，致病菌可從體內(nèi)其他感染病灶（如皮膚癤、癰、扁桃體炎、中耳炎、齲齒等）經(jīng)血行傳播到泌尿生殖器官。最常見者為腎皮質(zhì)感染。致病菌多為金黃色葡萄球菌。,淋巴感染致病菌從鄰近器官的病灶經(jīng)淋巴管傳播到泌尿生殖器官。如腸道的嚴(yán)重感染或后腹膜膿腫等。直接感染外傷或由鄰近器官的感染直接蔓延而致，如闌尾膿腫、盆腔化膿性感染等。也可經(jīng)與外界相通的瘺管等感染而致。,感染途徑,尿膿毒血癥是菌尿、菌血癥、膿毒血癥、嚴(yán)重膿毒血癥和感染性休克這個(gè)連續(xù)性臨床過(guò)程中的一個(gè)階段，死亡率很高。尿膿毒血癥的易患人群包括：老年患者、糖尿病、免疫抑制患者（例如器官移植受體）、接受化療的腫瘤患者和接受皮質(zhì)激素治療的患者、艾滋病患者。尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如輸尿管結(jié)石、尿路解剖異常、狹窄、腫瘤或神經(jīng)源性膀胱功能障礙，另外尿路手術(shù)或者泌尿系統(tǒng)的實(shí)質(zhì)臟器感染也可以發(fā)生尿膿毒血癥。尿膿毒癥主要是革蘭氏陰性菌，但真菌引起的膿毒癥比率逐漸上升了。,臨床表現(xiàn),尿路感染的臨床表現(xiàn)，如尿頻、尿急、尿痛，腰痛，膿尿等。伴隨的其他潛在疾病的臨床表現(xiàn)，如糖尿病。感染性休克的臨床表現(xiàn)：早期：寒戰(zhàn)、體溫驟升或驟降，脈搏有力，心跳加快，血壓正?；蛏云?，脈差小，皮膚濕暖，周圍毛細(xì)血管擴(kuò)張，唇輕度發(fā)紺、呼吸深而快、尿量減少；中期：低血壓和酸中毒，呼吸淺快，心率快，心音低鈍，煩躁不安、嗜睡。晚期：血壓持續(xù)偏低或測(cè)不出，可發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血，表現(xiàn)為皮膚、粘膜和內(nèi)臟出血，常同時(shí)出現(xiàn)肺、腎、心、肝、腦等多器官功能損害、衰竭。,診斷,尿膿毒血癥的早期診斷及治療對(duì)阻止疾病的進(jìn)展和降低死亡率起著關(guān)鍵的作用。當(dāng)尿路感染出現(xiàn)臨床感染癥狀并且伴有全身炎癥反應(yīng)征象（SIRS）即可診斷為尿膿毒血癥。,感染性休克和膿毒血癥的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)疾病標(biāo)準(zhǔn)感染人體正常無(wú)菌部位出現(xiàn)細(xì)菌，通常伴有宿主的炎癥反應(yīng)（但不是必須的）菌血癥通過(guò)培養(yǎng)證實(shí)血液內(nèi)有細(xì)菌存在，可能是暫時(shí)性的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）對(duì)各種不同臨床損傷的反應(yīng)，可能是由感染，也可能是非感染引起（如燒傷、胰腺炎）。全身反應(yīng)須具備以下2個(gè)或2個(gè)以上條件：體溫38或90次/分鐘呼吸頻率20次/分鐘或PaCO212109/L或40mmHg嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥合并器官功能障礙、血流灌注不足或低血壓（血流灌注不足和灌注異?？梢园ǖ⒉粌H限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變）感染性休克在補(bǔ)液充足的情況下，膿毒血癥合并低血壓、血流灌注異常（可以包括但并不僅限于乳酸中毒、少尿或急性神智改變），血流灌注異常的患者若使用升壓藥或者收縮血管的藥物，低血壓被糾正，但是仍然存在組織器官灌注異常。難治性感染性休克感染性休克持續(xù)時(shí)間超過(guò)1小時(shí)以及對(duì)輸液和藥物介入治療無(wú)反應(yīng),診斷,病史采集：尿路感染癥狀；休克的癥狀；泌尿系解剖功能障礙和/或伴隨潛在疾病的癥狀；先前的抗菌藥物治療史。體格檢查生命體征的檢查：包括神智、體溫、血壓、脈搏、呼吸、氧飽和度、尿量等。泌尿生殖系統(tǒng)檢查：包括泌尿外生殖器、腹部和腎區(qū)的體檢，必須進(jìn)行直腸指檢以排除急性前列腺炎。,診斷,輔助檢查尿常規(guī)一旦懷疑尿膿毒血癥，應(yīng)立即完成尿液、血液、分泌物、組織液和膿液的微生物標(biāo)本留樣，并及時(shí)送檢行培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。血液檢查影像學(xué)檢查：根據(jù)情況行超聲及CT、尿路造影檢查。,治療,復(fù)蘇、支持治療（穩(wěn)定血壓和維持呼吸通暢）（1）擴(kuò)容的標(biāo)準(zhǔn)：中心靜脈壓達(dá)到812mmHg，尿量0.5ml/（kgh）以上，以及65mmHg平均血壓90mmHg。（2）如果平均血壓不能到達(dá)6590mmHg，應(yīng)該應(yīng)用血管活性物質(zhì)。（3）氧輸送達(dá)到中心靜脈血氧飽和度70%。（4）如果中心靜脈血氧飽和度不能達(dá)到70%，應(yīng)該輸紅細(xì)胞使紅細(xì)胞壓積30%?？咕幬镏委煟摱狙Y誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）對(duì)于感染性休克和嚴(yán)重尿路感染患者，早期（即膿毒血癥誘發(fā)低血壓1小時(shí)內(nèi)）合理地應(yīng)用抗菌藥物能顯著提高存活率?？咕幬锏慕?jīng)驗(yàn)性治療須遵循以下幾個(gè)準(zhǔn)則：預(yù)計(jì)的致病細(xì)菌，區(qū)域內(nèi)的細(xì)菌耐藥率和患者個(gè)體情況。一旦懷疑尿膿毒血癥，在留取標(biāo)本后，應(yīng)立即進(jìn)行靜脈途徑經(jīng)驗(yàn)性的抗菌藥物治療。,控制合并因素：控制合并因素應(yīng)盡可能采用創(chuàng)傷小的方法，待患者全身狀況改善后，再?gòu)氐兹コ喜⒁蛩?。這個(gè)過(guò)程通常分2期進(jìn)行：（1）首先采取微創(chuàng)治療手段（如置入膀胱引流管，雙J管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺）控制合并因素。（2）尿膿毒血癥癥狀緩減后，應(yīng)用合適的方法完全去除合并因素。對(duì)泌尿道的任何梗