出院診斷及手術操作填報原則(郭)

出院診斷及手術操作填報原則 出院診斷是指患者出院時， 臨床醫(yī)師根據患者所做的各項檢查、 治療、 轉歸以及門急診診斷、手術情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。出院診斷包括主要診斷和其他診斷（并發(fā)癥和合并癥）。診斷名稱一般由病因、部位、臨床表現(xiàn)、病理診斷等要素構成。 一、 主要診斷填報原則（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。（三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。（四）以疑似診斷入院， 出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。（五）因某種癥狀、 體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、 體征或異常的檢查結果作為主要診斷。（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)， 且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1. 手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷； 2. 非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第十條選擇主要診斷。（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 1. 本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。 2. 本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 3. 本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 4. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。（十）產科的主要診斷應選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要治療的損傷作為主要診斷。（十二）多部位灼傷，以灼傷程度最嚴重部位的診斷為主要診斷。在同等程度灼傷時，以面積最大部位的診斷為主要診斷。（十三）以治療中毒為主要目的的，選擇中毒為主要診斷，臨床表現(xiàn)為其它診斷。二、其他診斷填報原則（一）其它診斷是指除主要診斷以外的疾病、癥狀、體征、病史及其它特殊情況，包括并發(fā)癥和合并癥。并發(fā)癥是指一種疾病在發(fā)展過程中引起的另一種疾病，后者即為前者的并發(fā)癥。合并癥是指一種疾病在發(fā)展過程中出現(xiàn)的另外一種或幾種疾病，后發(fā)生的疾病不是前一種疾病引起的。合并癥可以是入院時已存在，也可以是入院后新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的。（二）填寫其它診斷時，先填寫主要疾病并發(fā)癥，后填寫合并癥；先填寫病情較重的疾病，后填寫病情較輕的疾??；先填寫已治療的疾病，后填寫未治療的疾病。（三）下列情況應當寫入其它診斷： 入院前及住院期間與主要疾病相關的并發(fā)癥；現(xiàn)病史中涉及的疾病和臨床表現(xiàn)；住院期間新發(fā)生或新發(fā)現(xiàn)的疾病和異常所見；對本次住院診治及預后有影響的既往疾病。（四）由于各種原因導致原診療計劃未執(zhí)行、且無其它治療出院的，原則上選擇擬診療的疾病為主要診斷，并將影響原診療計劃執(zhí)行的原因（疾病或其它情況等）寫入其它診斷。三、手術及操作填報原則（一）手術及操作名稱一般由部位、術式、入路、疾病性質等要素構成。（二）多個手術時，主要手術首先選擇與主要診斷相對應的手術。一般是技術難度最大、過程最復雜、風險最高的手術，應填寫在首頁手術操作名稱欄中第一行。（三）既有手術又有操作時，按手術優(yōu)先原則，依手術、操作時間順序逐行填寫。（四）僅有操作時，首先填寫與主要診斷相對應的、主要的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作），后依時間順序逐行填寫其它操作。主要診斷選擇案例【主要診斷填報原則】（一）主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷。案例 1【病歷摘要】5歲男童，以頭痛10天加重伴發(fā)熱嘔吐5天入院，既往有法洛氏四聯(lián)癥病史。查體頸項強直，克氏征可疑陽性，腦脊液檢查為無菌性炎性改變，考慮為病毒性腦膜炎。經脫水降顱壓、抗病毒治療，2周后癥狀緩解治愈出院?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷 病毒性腦膜炎其他診斷 法洛氏四聯(lián)癥【案例評析】 本例具有病毒性腦膜炎典型的臨床表現(xiàn)，診斷明確，治療有效，主要診斷選擇本次住院的理由?！局饕\斷填報原則】（二）病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷。案例 2【病歷摘要】中年男性，以反復發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)10 余天入院，入院后查血常規(guī)及其他炎癥指標明顯升高，血培養(yǎng)為肺炎克雷伯菌，住院治療期間出現(xiàn)膿毒性休克。診斷肺炎克雷伯菌敗血癥、膿毒性休克。后依據血培養(yǎng)藥敏結果抗感染治療，病愈出院?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷 肺炎克雷伯菌敗血癥其他診斷 膿毒性休克出院診斷主要診斷 系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大其他診斷 原發(fā)高血壓病【案例評析】 有明確的血培養(yǎng)結果，敗血癥診斷明確，膿毒性休克只是肺炎克雷伯菌敗血癥的臨床表現(xiàn)，故應以病因診斷為主要診斷。【主要診斷填報原則】（三）以手術治療為住院目的的，則選擇與手術治療相一致的疾病作為主要診斷。案例 3【病歷摘要】患者女性，22歲，主因鼻堵三年，以慢性鼻竇炎、鼻中隔偏曲收入院，行鼻內鏡下鼻中隔矯正，術后病情好轉出院?！?診斷示例】出院診斷主要診斷 鼻中隔偏曲其他診斷 慢性鼻竇炎【 手術操作】手術及操作名稱2015年3月11日鼻內鏡下鼻中隔矯正術【案例評析】 患者因鼻中隔偏曲行手術治療， 主要術式為內鏡下鼻中隔矯正術，根據主要手術與主要診斷一致的原則，應選擇鼻中隔偏曲為主要診斷。【主要診斷填報原則】（四）以疑似診斷入院，出院時仍未確診，則選擇臨床高度懷疑、傾向性最大的疾病診斷作為主要診斷。案例 4【病歷摘要】患者女性，38歲，主因發(fā)熱伴皮疹2周收入院，既往有高血壓病史1年，入院后完善免疫學自身抗體檢測等相關檢查，仍未能明確診斷，對癥治療后病情好轉出院?！驹\斷示例】【案例評析】 本患者病史、癥狀不能除外系統(tǒng)性紅斑狼瘡的可能，但相關特異性檢查不支持，故選擇系統(tǒng)性紅斑狼瘡可能性大為主要診斷。出院診斷主要診斷 抽搐原因待查【主要診斷填報原則】（五）因某種癥狀、體征或檢查結果異常入院，出院時診斷仍不明確，則以該癥狀、體征或異常的檢查結果作為主要診斷。案例 5【病歷摘要】患者女童，3歲，因發(fā)作性抽搐2小時急診入院，體溫正常。入院后給予對癥治療，癥狀緩解，轉入?？漆t(yī)院進一步治療?！驹\斷示例】【案例評析】 患者因抽搐入院，入院時間短，原因不清，故選擇抽搐原因待查為主要診斷。【主要診斷填報原則】（六）疾病在發(fā)生發(fā)展過程中出現(xiàn)不同危害程度的臨床表現(xiàn)，且本次住院以某種臨床表現(xiàn)為診治目的，則選擇該臨床表現(xiàn)作為主要診斷。疾病的臨終狀態(tài)原則上不能作為主要診斷。案例 6【病歷摘要】患者女性，66歲，因間斷喘憋、下肢水腫10 余年加重3天，以心功能不全收入院。既往風濕性心臟病30年、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病10余年。 入院后給予抗心衰治療病情好轉出院。【診斷示例】出院診斷主要診斷 慢性心力衰竭急性加重【案例評析】 患者既往風濕性心臟病、冠心病史明確，此次住院的治療目的為心力衰竭，故主要診斷應為慢性心力衰竭急性加重?！局饕\斷填報原則】（七）本次住院僅針對某種疾病的并發(fā)癥進行治療時，則該并發(fā)癥作為主要診斷。案例 7【病歷摘要】患者男性，51歲，因嘔血1天住院，既往肝硬化病史10年，給予胃鏡下硬化劑治療后病情緩解出院?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷 食管胃底靜脈曲張破裂出血其他診斷 肝硬化門脈高壓【案例評析】 患者入院后主要治療肝硬化的并發(fā)癥食管胃底靜脈曲張破裂出血， 則主要診斷應選擇該并發(fā)癥。出院診斷主要診斷 子宮平滑肌瘤其他診斷 切口疝伴小腸梗阻【主要診斷填報原則】（八）住院過程中出現(xiàn)比入院診斷更為嚴重的并發(fā)癥或疾病時，按以下原則選擇主要診斷： 1. 手術導致的并發(fā)癥，選擇原發(fā)病為主要診斷； 2. 非手術治療或出現(xiàn)與手術無直接相關性的疾病，按第一條選擇主要診斷。案例 8.1.1【 病歷摘要】 患者女性，53歲，因 B 超發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤2月入院。入院后行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術，術后第2天出現(xiàn)腹脹不緩解，CT 檢查提示有腹壁疝伴小腸梗阻，考慮為手術并發(fā)癥，行腹壁切口疝修補術，術后患者病情平穩(wěn)出院。【診斷示例】【手術名稱】手術日期 手術及操作名稱2015 年3月2日 腹腔鏡下子宮平滑肌瘤剔除術2015 年3月6日 腹壁切口疝修補術【案例評析】患者入院目的是擇期手術治療子宮肌瘤，術后雖然出現(xiàn)手術并發(fā)癥并給予手術治療，仍應選擇原發(fā)疾病作為主要診斷。出院診斷主要診斷 慢性膽囊炎合并膽囊結石其他診斷 急性前壁心肌梗死案例 8.1.2【病歷摘要】老年男性，因間斷腹痛2年入院。腹部B超膽囊增大，多發(fā)膽囊結石，考慮為慢性膽囊炎合并膽囊結石，行腹腔鏡下膽囊切除術。術后3天患者胸痛、喘憋，心內科會診考慮急性前壁心肌梗死，轉心內科行介入治療，病情穩(wěn)定出院?！驹\斷示例】【手術示例】主要手術 腹腔鏡下膽囊切除術其他手術 冠狀動脈支架置入術【案例評析】 該例因慢性膽囊炎合并多發(fā)結石，行腹腔鏡下膽囊切除術，雖然出現(xiàn)圍手術期嚴重合并癥，并行介入治療，仍選擇與主要手術相對應的診斷作為主要診斷。案例 8.2【病歷摘要】患者男性，80歲，因發(fā)熱、咳嗽、咳痰4天，加重伴喘憋1天以肺炎收入院。既往多種基礎疾病，入院后痰培養(yǎng)為金黃色葡萄球菌，血氣分析提示 II 型呼吸衰竭，給予抗炎、平喘等藥物，以及有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療，病情無改善，并出現(xiàn)急性前壁心肌梗死，給予保守治療，后病情逐漸加重，治療無效死亡。【診斷示例】出院診斷主要診斷 金黃色葡萄球菌肺炎其他診斷 II 型呼吸衰竭急性前壁心肌梗死【案例評析】 患者高齡，此次因肺炎入院，給予抗感染、呼吸機治療，住院期間明確診斷急性前壁心肌梗死，給予保守治療，按照主要診斷選擇原則，選擇金黃色葡萄球菌肺炎為主要診斷。出院診斷主要診斷 胃腺癌其他診斷 低蛋白血癥【主要診斷填報原則】（九）腫瘤類疾病按以下原則選擇主要診斷： 1. 本次住院針對腫瘤進行手術治療或進行確診的，選擇腫瘤作為主要診斷。 2. 本次住院針對繼發(fā)腫瘤進行手術治療或進行確診的，即使原發(fā)腫瘤依然存在，選擇繼發(fā)腫瘤為主要診斷。 3. 本次住院僅對惡性腫瘤進行放療或化療的，選擇惡性腫瘤放療或化療為主要診斷。 4. 本次住院針對腫瘤并發(fā)癥或腫瘤以外的疾病進行治療的，選擇并發(fā)癥或該疾病為主要診斷。案例 9.1【病歷摘要】 患者男性，76歲，因確診胃癌4月入院。入院前行5次化療。本次住院行胃癌根治術手術后患者病情好轉出院?！驹\斷示例】【案例評析】本例對腫瘤行手術治療，主要診斷為腫瘤。出院診斷主要診斷 肺癌腦轉移其他診斷 肺癌術后案例 9.2【病歷摘要】 患者男性，56歲，因頭痛、惡心、嘔吐1周入院。既往肺癌術后 5年，頭部CT提示顱內占位性病變，考慮肺癌腦轉移，入院后行開顱手術治療，手術后患者病情好轉平穩(wěn)出院?！驹\斷示例】【案例評析】 本例對繼發(fā)腫瘤進行手術治療，主要診斷為繼發(fā)腫瘤。案例 9.3【病歷摘要】 患者女性，60歲，主因卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic 期G2第3次術后化療后入院，本次住院行第4次化療?！驹\斷示例 1】出院診斷主要診斷 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌Ic期G2術后第 4 次化療【診斷示例 2】出院診斷主要診斷 卵巢漿液性乳頭狀囊腺癌術后化療【診斷示例 3】出院診斷主要診斷 惡性腫瘤術后化療出院診斷主要診斷 中度貧血其他診斷 結腸癌術后【案例評析】 本次住院僅對惡性腫瘤行放療或化療，應選擇腫瘤放 / 化療作為主要診斷，其書寫模式可以參考診斷示例三種表達方式。本次住院行放療或化療不能只寫“腫瘤”, 也不能寫“放療或化療后”，建議多程化療的注明本周期化療次數(shù)。案例 9.4【病歷摘要】患者女性，81歲，主因結腸癌術后半月，頭暈、乏力2天入院。住院后血常規(guī)提示中度貧血，給予輸血等對癥治療后好轉出院?！驹\斷示例】【案例評析】本例患者因中度貧血入院治療，給予輸血等糾正貧血，選擇中度貧血作為主要診斷。【主要診斷填報原則】（十）產科的主要診斷應選擇產科的主要并發(fā)癥或合并癥。沒有并發(fā)癥或合并癥的，主要診斷應由妊娠、分娩情況構成，包括宮內妊娠周數(shù)、胎數(shù)（G）、產次（P）、胎方位、胎兒和分娩情況等。案例 10.1【病歷摘要】 因胎兒相對頭盆不稱，活躍期停滯，持續(xù)性枕后位，入院行子宮下段橫切口剖宮產。出院診斷主要診斷 持續(xù)性枕后位梗阻分娩其他診斷 孕 40 周 孕 1 產 1單胎活產【診斷示例】【案例評析】 選擇產時并發(fā)癥為主要診斷。出院診斷主要診斷 重度子癇前期其他診斷 孕 41 周 孕 1 產 1單胎活產案例 10.2【病歷摘要】 患者因重度子癇前期，入院行子宮下段橫切口剖宮產?！驹\斷示例】出院診斷主要診斷 小腸破裂其他診斷 右側股骨干骨折【案例評析】 選擇產前并發(fā)癥為主要診斷?！局饕\斷填報原則】（十一）多部位損傷，以對健康危害最大的損傷或主要