ARDS肺可復(fù)張性評估PPT課件

精選,1,ARDS肺可復(fù)張性評估,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科張帆,精選,2,ARDS的病理生理,病理學(xué)特點：肺組織損傷的不均一性,NEnglJMed,2006,354:1775-1786,精選,3,HEART,SP,ARDS肺保護性通氣,1.小潮氣量/PHC2.RM+最佳PEEP,精選,4,肺可復(fù)張性,LungtissueinwhichaeretioncanberestoredNEnglJMed,2006,354:1775-1786在壓力的作用下，不通氣的肺泡恢復(fù)通氣的能力CritCareMed,2011,39:1839-1840,精選,5,肺復(fù)張的生理作用,促進塌陷肺泡復(fù)張，增加肺容積提升肺順應(yīng)性降低肺內(nèi)分流減輕肺內(nèi)、肺外器官的炎癥反應(yīng),中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2004,16:603-607,精選,6,肺復(fù)張手法,精選,7,肺可復(fù)張性初步評估,NEnglJMed,2006:1775-1786,精選,8,肺可復(fù)張性的評估辦法,精選,9,CT評價肺通氣的金標(biāo)準(zhǔn),“diffuse”ARDS,“l(fā)obar”ARDS,CritCareMed2003;31Suppl.:S285S295,精選,10,CT定量分析定量評價肺水腫和通氣,張帆，吳大瑋，BioMedicalEngineeringOnLine2014,13:30,精選,11,肺可復(fù)張性的評價Gattinonimethod,Thepercentageofpotentiallyrecruitablelung9%為高可復(fù)張性,Thepercentageofpotentiallyrecruitablelung：氣道壓力由5cmH2O升至45cmH2O時，不通氣區(qū)的減少占全肺重量的百分比,NEnglJMed2006;354:1775-86,精選,12,PEEP-inducedalveolarrecruitment(RECALV)wasexpressedaspercentageofvariationoftheweightofthenonaeratedlungparenchyma:RECALV(%)=(WZEEP-WPEEP)/WZEEP,NEnglJMed2006;354:1775-86,肺可復(fù)張性的評價Gattinonimethod,ThedecreaseinthepercentageofnonaeratedlungtissueasPEEPwasraisedfrom5cmH2Oto15cmH2Owashighlycorrelatedwiththepercentageofpotentiallyrecruitablelung(r2=0.72,P0.001),精選,13,肺可復(fù)張性的評價TheCTScanARDSStudyGroupmethod,“diffuse”ARDS,“l(fā)obar”ARDS,AmJRespirCritCareMed2001:14441450,PEEP-inducedalveolarrecruitmentwascomputedastheincreaseingasvolumewithinthepoorlyandnonaeratedlungregionsfollowingPEEPdividedbytheFRCmeasuredinZEEPconditionsRECALV(%)=(VGasPEEPVGasZEEP)/FRCZEEP,精選,14,P-V曲線評估肺可復(fù)張性,CriticalCare2008,12:R7,EELVZEEP：ZEEP時的呼氣末肺容積ILV-10、ELV-10：氣道壓力10cmH2O，吸氣/呼氣支對應(yīng)的肺容積TLC：氣道壓力40cmH2O時肺總量MH：maximalvolumehysteresis，最大閉陷容積,精選,15,MH/TLC與肺力學(xué)及血氣分析的相關(guān)性,MH/TLC與EELV、Crs、PaCO2的變化明顯相關(guān)（R2分別為0.55，0.57and0.36，P0.05)MH/TLC與PaO2的變化之間未見明顯的相關(guān)性(R2=0.05，P0.26),CriticalCare2008,12:R7,精選,16,MH/TLC評價肺可復(fù)張性的敏感性和特異性,MH/TLC預(yù)測肺復(fù)張后EELV改善的敏感度達(dá)1.0，特異度0.85預(yù)測Crs改善的敏感度和特異度0.88、1.0PaCO2的改善為0.78、0.60PaO2的改善為1.0、0.69,CriticalCare2008,12:R7,精選,17,P-V曲線評估肺可復(fù)張性與CT對比,CritCare,2006,10:R95,精選,18,CritCare,2006,10:R95,P-V曲線評估肺可復(fù)張性與CT對比,P-V曲線計算FRC與CT計算的肺泡閉陷容積呈明顯的相關(guān)性和良好的一致性,精選,19,呼氣末肺容積（EELV）,精選,20,P-V曲線與EELV的一致性良好,精選,21,EIT可以顯示肺復(fù)張后各區(qū)域呼氣末肺容積的變化,精選,22,EELV評估肺可復(fù)張性,JournalofCriticalCare,2013,28:534.e1534.e5,肺復(fù)張EELV的增加與氧合指數(shù)的改善明顯相關(guān),精選,23,EELV評估肺可復(fù)張性,TheoptimalcutoffvalueoftheEELVtopredicta15%changeintheP/Fratiowas9.25%(sensitivity,86.7%;specificity,84.4%),JournalofCriticalCare,2013,28:534.e1534.e5,精選,24,肺牽張指數(shù)（StressIndex）,Y=atb+c,精選,25,容量控制通氣吸氣支形狀與肺牽張指數(shù)的關(guān)系,精選,26,肺牽張指數(shù)評估肺可復(fù)張性,JSurgRes2013Nov;185(1):347-52.,精選,27,ElectricalImpedanceTomography(EIT),肺組織的電學(xué)特征受氣體含量的影響，肺內(nèi)氣體含量的改變導(dǎo)致電阻抗的變化,基本信息-通氣分布情況-局部位置的呼氣末肺容量的變化(EELV),精選,28,EIT可以顯示肺復(fù)張后各區(qū)域呼氣末肺容積的變化,精選,29,EIT可以顯示肺復(fù)張后通氣分布的變化,精選,30,經(jīng)PEEP遞增法行肺復(fù)張后，全肺的阻抗變化明顯增加，反應(yīng)全肺的通氣量增加。,經(jīng)肺復(fù)張后，肺通氣明顯改善，尤其是重力依賴區(qū)通氣明顯增加，PEEP降低時，重力依賴區(qū)通氣首先出現(xiàn)下降，與CT變化基本一致。,精選,31,CritCareMed2012;40:903911,EIT可以評價肺的可復(fù)張性，隨著PEEP的升高，全肺通氣得到改善，重力依賴區(qū)通氣明顯增加，與CT的變化基本一致。,精選,32,EIT使局部肺通氣的床旁評估成為現(xiàn)實：區(qū)域1代表非重力依賴區(qū)，通氣量始終較重力依賴區(qū)占有優(yōu)勢，當(dāng)PEEP由30cmH2O開始下降時出現(xiàn)通氣量的一過性增高，說明存在局部肺泡的過度通氣；區(qū)域4代表重力依賴區(qū)，在PEEP升高至20cmH2O時出現(xiàn)通氣量的突然增加，給予表面活性物質(zhì)治療后，肺泡開放的閾值降低至10cmH2O。,精選,33,ARDS肺部超聲,JAmSocEchocardiogr2006;19:356-363,精選,34,ARDS肺部超聲,normallung,interstitialsyndrome,精選,35,嚴(yán)重肺水腫的超聲表現(xiàn),組織樣征,碎片征,精選,36,ARDS肺部超聲的演變,CardiovascularUltrasound2011,9:6,精選,37,肺復(fù)張前后的肺部超聲,RespirCare,2012,57(5):773-81,精選,38,超聲評價肺的可復(fù)張性,Fourultrasoundaerationpatternsweredefined:(1)normalaeration(N):presenceoflungslidingwithAlinesorfewerthantwoisolatedBlines(2)moderatelossoflungaeration:multiplewell-definedBlines(B1lines)(3)severelossoflungaeration:multiplecoalescentBlines(B2lines)(4)lungconsolidation(C):thepresenceofatissuepatterncharacterizedbydynamicairbronchograms,AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347,精選,39,UltrasoundReaerationScore,AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347,精選,40,PEEP誘導(dǎo)肺復(fù)張的超聲表現(xiàn),AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347,精選,41,肺部超聲法與其他評估方法的比較,AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347,精選,42,肺部超聲評價肺可復(fù)張性,優(yōu)點即時操作，無鎮(zhèn)靜肌松要求可用于重力依賴區(qū)或非重力依賴區(qū)肺復(fù)張效果的評估,缺點肺非靜態(tài)，可能低估肺復(fù)張狀況患者因素影響準(zhǔn)確性（胸壁皮下脂肪厚度、胸壁皮下氣腫等）受操作者熟練程度限制不能區(qū)分正常通氣或過度通氣，不能作為肺復(fù)張評價的唯一指標(biāo),AmJRespirCritCareMed,2011,183:341-347,精選,43,病例摘要,患者女，20歲，因促排卵藥物治療后“卵巢過度刺激綜合征”，并出現(xiàn)高熱，血小板減少至0109/L，由120送我院急診。查體：貧血貌，全身紫癜，腹膨隆，壓痛伴反跳痛，腹水征陽性。,精選,44,急癥超聲,左卵巢72mm56mm，內(nèi)見62mm52mm低回聲團塊，盆腹腔積液，內(nèi)見細(xì)點狀回聲，深60mm考慮左卵巢黃體或囊腫破裂并腹腔內(nèi)出血,精選,45,因“ARDS、DIC、血小板減少、