《婦科腫瘤診療進展》PPT課件.ppt

第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院辛曉燕,婦科腫瘤診療進展,診斷遵循循證醫(yī)學,臨床決策注重婦科腫瘤普查和預防強調治療人性化、個體化、規(guī)范化注重功能（內分泌、生殖、性功能）生活質量心理社會因素與腫瘤治療和轉歸,婦科腫瘤治療的人性化理念,淋巴轉移列入卵巢癌、子宮內膜癌手術病理分期淋巴轉移是影響預后和復發(fā)的重要因素手術、放療、化療對婦科腫瘤淋巴轉移療效不佳提出前哨淋巴結活檢減少清掃盲目性推薦腹膜后淋巴置管化療、保護機體免疫功能,婦科腫瘤與淋巴處理,腹腔鏡在早期宮頸癌、內膜癌應用受到關注腔鏡盆腔淋巴結清掃、廣泛子宮切除腹腔鏡子宮肌瘤剔除，卵巢腫瘤切除宮腔鏡子宮肌瘤、內膜息肉切除腹腔鏡手術對人體損害的基礎研究,婦科腫瘤與微創(chuàng)手術,高強度聚焦超聲（HIFU）光動力學治療（PDT）基因治療，P53轉基因注射同位素標記加CT（PET-CT）,婦科腫瘤與新診療技術,雌激素用于子宮內膜癌須慎重雌激素緩釋內膜癌圍絕經(jīng)期癥狀有爭議孕激素單用輔助治療內膜癌，5年生存率顯著增加慎重考慮雌激素潛在危險，添加小劑量雌激素,婦科腫瘤與激素替代,長期應用ERT可能增加卵巢癌發(fā)病危險宮內膜樣癌和透明細胞癌風險顯著上升可考慮孕激素在內膜樣癌及透明細胞癌應用雌孕激素經(jīng)皮給藥及利維愛對絕經(jīng)并子宮肌瘤治療安全,嚴重威脅婦女健康和生命的疾病其中21%發(fā)生于未孕育年輕女性根治性手術導致生育功能喪失婦科惡性腫瘤保留生育功能成為可能,婦科腫瘤與保留生育功能,宮頸錐切術根治術加卵巢移位根治性宮頸切除術根治性全子宮切除術后輔IVF,宮頸癌保留生育功能術式,交界性腫瘤：低度惡性，80%為早期，總5年生存率，93-95%，5年內復發(fā)率為16%，對化療不敏感，多晚期復發(fā)惡性生殖細胞腫瘤：不受期別限制，保留正常子宮和卵巢，需手術病理分期，對化療敏感，5年生存率達90%,卵巢癌保留生育功能,患者年輕，渴望生育分期手術Ia期細胞分化好或交界性腫瘤對側卵巢外觀正常、活檢陰性腹腔細胞學陰性高危區(qū)域（子宮直腸凹、腸系膜、大網(wǎng)膜、淋巴結）有隨診條件完成生育后視情況再行手術子宮及對側附件切除,上皮性卵巢癌要謹慎,年輕子宮內膜癌70歲心肺等器官疾病肥胖,全身情況：,根據(jù)醫(yī)生經(jīng)驗，麻醉條件，手術器械等確定是否手術,手術適應癥的變化,Ia期主張縮小手術范圍，不需淋巴清掃早期和個別Ib1期行宮頸廣泛切除術加淋巴清掃Ib1行A類廣泛子宮切除術加盆腔淋巴清掃Ib2-IIIb新輔助化療2療程后行廣泛子宮切除手術中可保留雙側卵巢，酌情做延長陰道的處理預計術后加放療者，術中做卵巢移位,臨床期別,根治術后可在若干時間出現(xiàn)全身轉移70%的復發(fā)癌在治療后3年出現(xiàn)再治療的療效差，三年生存率僅17.1%,宮頸癌根治術后的輔助治療,病理類型：分化差，術后預防性應用全身化療深肌層浸潤；體外放療或動脈化療盆腔淋巴結陽性：體外放療手術切除范圍不足：盆腔體外或腔內放療,輔助治療選擇,卵巢上皮性癌仍是死亡率最高的婦科惡性腫瘤，盡管手術技巧的提高可以做到最大限度的腫瘤減滅術，鉑類，紫杉醇類以及眾多二線化療藥物的臨床應用給化學治療帶來多重生機，但是卵巢癌患者的5年生存率仍無明顯提高。,卵巢癌,70%以上的卵巢癌診斷時病變已超出卵巢多數(shù)患者在病情緩解期后復發(fā)或者出現(xiàn)疾病進展患者容易對化學治療產(chǎn)生耐藥臨床治療不規(guī)范,主要原因,篩查手段和模式：,CA125陰道超聲（TVS）CA125和超聲存在一定假陽性聯(lián)合應用可獲得滿意的特異性,加強高危人群的監(jiān)測和篩查,50歲以上的絕經(jīng)婦女5%到10%的卵巢癌是遺傳性的RBCA1和BRCA2突變的攜帶者乳腺癌/卵巢癌家族中的成員或者只有乳腺癌家族史,篩查的目標人群,卵巢癌的手術有三大類：,診斷性手術治療性手術姑息性手術,手術是卵巢癌最主要的治療手段之一,努力提高腫瘤細胞減滅術徹底性,全面開腹分期手術（Comprehensivestaginglaparotomg)初次腫瘤細胞減滅術（Primarycytoreductivesurgery）再次腫瘤細胞減滅術（Secondarycytoreductivesurgery）間隙性腫瘤細胞減滅術（Intervalcytoreductivesurgery）二次探查術（Secondarylooklaparotomy）保守性手術（Conservativesurgery）,卵巢癌手術,全面分期探查術和再分期手術：適用于早期（臨床I期，II期）卵巢癌首次腫瘤細胞減滅術，間隙性腫瘤細胞減滅術和再次腫瘤細胞減滅術：主要用于晚期和復發(fā)性卵巢癌,解除患者的癥狀，改善生活質量；增強術后化療的效果，,腫瘤細胞減滅術一年完成6個療程的化療影像及實驗室檢測無腫瘤復發(fā)跡象了解盆腹腔有無復發(fā)癌灶是評價化療效果最精確、最有效的方法二探陰性還會有50%的復發(fā),交界性瘤、I期上皮性癌、惡性生殖細胞腫瘤、性索間質腫瘤可不做“二探”。,二次探查術,卵巢癌的化療經(jīng)歷了三個里程碑時代，即70年代的烷化劑、80年代的順鉑類藥物和90年代的紫杉醇。,合理選擇卵巢癌化療,國內：順鉑+環(huán)磷酰胺（PC）順鉑+阿霉素+環(huán)磷酰胺（PAC）國外：泰素+卡鉑或順鉑泰素+順鉑與順鉑+環(huán)磷酰胺使卵巢癌復發(fā)率下降28%，死亡率下降34%。,卡鉑/泰素聯(lián)合優(yōu)于順鉑/泰素低劑量泰素進行周療，可維持有效抗腫瘤作用,卵巢癌的一線化療,先期化療：選擇有效的療程化療再行手術更多療程的先期化療可能誘導腫瘤耐藥,腹腔化療是卵巢癌最為理想的化療途徑有效率為40-70%沒有證據(jù)表明腹腔化療優(yōu)于靜脈化療,經(jīng)規(guī)范標準化療，60-80%患者完全緩解（CR）CR大多數(shù)在幾年內復發(fā)每3月化療一次維持1年,主張鞏固化療或維持化療但存有爭議,鞏固化療,CA125測定盆腔檢查超聲檢查CT、MRIPET,卵巢癌病情監(jiān)測,治療目的：原則為姑息，達不到治愈要考慮生存質量方案制定：全面了解首次治療情況劃分復發(fā)癌類型，個體化全面檢查確定復發(fā)灶及全身情況,復發(fā)卵巢癌的治療,隨訪中血CA125上升體檢發(fā)現(xiàn)腫塊或影像學證實3cm胸腹水，不明原因腸梗阻出現(xiàn)顯著臨床癥狀,復發(fā)診斷,難治型：首次治療后3個月內復發(fā)，首次治療未達到PR僅穩(wěn)定有進展耐藥型：完成首次治療后6個月內復發(fā)，對鉑類耐藥敏感型：首次術后化療對鉑類敏感，治療后6-12月復發(fā)持續(xù)型：首次手術縮瘤不滿意，病灶持續(xù)存在，CA125持續(xù)升高,復發(fā)類型,敏感型：復發(fā)距首次治療時間愈長，對鉑類、紫杉類敏感性越高，首選與首次化療相似方案或二線方案耐藥/難治型：治療困難預后差，再次手術常難以提高生存率，可選非鉑類二線化療，延長存活期持續(xù)型：首次手術為滿意減滅術，殘留癌灶大，若對化療敏感，可增加療程（8-10個）如耐藥應選新化療方案或增加藥物劑量,治療選擇,爭取全部或大部切除局部癌灶延長存活期，改善癥狀利于選擇術后化療藥物,目的：,手術治療,首次治療后復發(fā)間隔50%肌層浸潤1/2宮腔下段及峽部受累,UPSC惡性程度高早期淋巴及盆腔轉移30-50%宮外病變多向上腹轉移,子宮內膜漿乳癌手術范圍應同卵巢癌,全子宮單側附件切除,2003年FIGO仍認定全子宮雙附件切除,Ia期G1/Ib期G1：20%時才值得進一步做聯(lián)合化療聯(lián)合化療對晚期宮內膜癌的客觀效應率為40-60%，優(yōu)于單藥，毒性降低，病變進展時間維持4-6月，中位生存為7-10月,化學治療,PA：順鉑50mg/m2d1阿霉素60mg/m2d1PT：卡鉑（AUC=5）d1泰素175mg/m2d2（易用于老年患者）,術后化療適應癥,I期宮內膜癌伴高危因素者，5年生存率低II期5年生存率67.1-76.9%III期5年生存率31.7%-60.3%IV期5年生存率5.5%-20.1%,雌激素依賴型（estrogen-dependent）多見年青婦女，分化好，ER、PR陽性，P可逆轉內膜非雌激素依賴型（estrogen-independent）多見年長婦女，分化差，ER、PR陰性，P治療效差,內分泌治療,孕激素治療生存率無改善,可延遲復發(fā)無瘤間歇降低死亡率,保留生育功能的可能性,無肌層浸潤盆淋轉移率1%，腹主轉移率1%1/3肌層浸潤盆淋轉移率5%，腹主轉移率3%內膜癌I期盆淋轉移率3%，腹主轉移率2%,高效孕激素治療,可逆轉部分子宮內膜，病變退化減少腫瘤細胞將化療藥轉運出細胞外病情緩解后部分自然妊娠，部分需要IVF晚期或復發(fā)性病例治療有效率為10%-20%,治療前需明確分期,細胞分化較好ER和PR陽性PR含量高具備監(jiān)測條件,治療方案,單純內膜樣腺癌,已酸孕酮3個月,診刮,病變持續(xù),全子宮切除,正常內膜,自然妊娠,隨訪（B超、診刮）,降級為不典型