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文檔簡介

宜賓市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)零售藥店申請書申請單位申請時間宜賓市人力資源和社會保障局印制填 寫 說 明一、表用鋼筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申請內(nèi)容”一欄由零售藥店填寫申請定點(diǎn)資格的意向。三、最后一欄由宜賓市人力資源和社會保障局負(fù)責(zé)填寫。四、零售藥店向人力資源和社會保障局提交本申請書時，要附加以下材料：1、 定點(diǎn)零售藥店申請書；2、 藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照的副本；3、 藥學(xué)技術(shù)人員、藥工人員花名冊、職稱證明、藥工證和勞動合同；4、 藥品經(jīng)營種類和藥品進(jìn)銷清單；5、 藥品監(jiān)督管理、物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；6、 藥店主要設(shè)備及驗資證明；7、 房產(chǎn)證或房屋租賃合同原件或復(fù)印件；8、 申請前一年業(yè)務(wù)收支情況。單位名稱營業(yè)執(zhí)照號法人代表所有制形式郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話單位地址藥品經(jīng)營許可證號單位開戶銀行及帳號人員構(gòu)成藥學(xué)技術(shù)人員數(shù)其中：高級職稱 人中級職稱 人初級職稱 人營業(yè)人員數(shù)其他人員數(shù)合計申請內(nèi)容 （申請單位印章）法人代表簽字 年 月 日翠屏區(qū)（或臨港區(qū)）人力資源和社會保障部門意見 （印章） 年 月 日市人力資源和社會保障部門意見（印章） 年 月 日3

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