造血干細(xì)胞移植后肺部并發(fā)癥

西安市中心醫(yī)院,造血干細(xì)胞移植后肺部感染,HSCT后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素,A,HSCT后發(fā)生肺部感染的大致時(shí)限,B,HSCT后發(fā)生肺部感染的主要病原體,C,目錄,造血干細(xì)胞移植后肺部感染的危險(xiǎn)因素,免疫抑制劑GVHD其他部位感染HLA不相合男性清髓性預(yù)處理移植后的非感染性肺部并發(fā)癥,HSCT后肺部感染的微生物譜及大致時(shí)限,第1個(gè)月：細(xì)菌（胃腸及口腔黏膜的革蘭陰性菌）、真菌、單純皰疹病毒,100d內(nèi)：巨細(xì)胞病毒,100d后：水痘-帶狀皰疹病毒、細(xì)菌（肺炎鏈球菌和其他革蘭陽(yáng)性菌）,HSCT后肺部感染的微生物譜及大致時(shí)限,第一個(gè)月,細(xì)菌（胃腸及口腔黏膜的革蘭陰性菌）、真菌、單純皰疹病毒,100d以內(nèi),巨細(xì)胞病毒,100d以后,水痘-帶狀皰疹病毒、細(xì)菌（肺炎鏈球菌和其他革蘭陽(yáng)性菌）,HSCT后發(fā)生肺部感染的主要病原體,細(xì)菌性真菌性肺孢子菌性病毒性結(jié)核與非結(jié)核分枝桿菌肺部弓形蟲(chóng),細(xì)菌性肺部感染,癥狀：發(fā)熱影像學(xué)：高分辨CT：氣腔實(shí)變、小結(jié)節(jié)、毛玻璃樣變、支氣管壁增厚、大結(jié)節(jié)檢驗(yàn):血液、體液、分泌物的病原學(xué)檢查治療：首選碳青霉烯、頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦,真菌性肺部感染,癥狀：咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困難、咯血影像學(xué)：胸片:結(jié)節(jié)、空洞、實(shí)變、空氣半月征CT：暈輪征肺活檢、支氣管肺泡灌洗術(shù)、支氣管鏡檢、GM實(shí)驗(yàn)治療：唑類、兩性霉素B、卡泊芬凈,肺孢子菌肺炎,平均發(fā)病時(shí)間：9周癥狀：胸腔積液、氣胸檢查：雙側(cè)間質(zhì)、肺泡浸潤(rùn)、孤立性結(jié)節(jié)、肺泡實(shí)變治療：復(fù)方磺胺甲惡唑、戊烷脒、卡泊芬凈,病毒性肺部感染,巨細(xì)胞病毒水痘-帶狀皰疹病毒社區(qū)獲得性病毒呼吸道合胞病毒（RSV）流感與副流感病毒（PIV）人類偏肺病毒（HMPV）腺病毒其他：鼻病毒、冠狀病毒,巨細(xì)胞病毒,癥狀：干咳、發(fā)熱、低氧血癥、呼吸衰竭檢查：胸片：間質(zhì)性病變、實(shí)變、結(jié)節(jié)影檢驗(yàn)：CMVDNA、CMVmRNA治療：更昔洛韋、膦甲酸鈉、CMV免疫球蛋白,水痘-帶狀皰疹病毒,癥狀：皮膚典型皰疹后出現(xiàn)肺部癥狀。很快進(jìn)展為呼吸衰竭。影像學(xué)：雙肺播散的、邊界不清的結(jié)節(jié)影治療：阿昔洛韋、膦甲酸鈉,社區(qū)獲得性呼吸道病毒感染,RSV（呼吸道合胞病毒）,癥狀：上呼吸道感染治療：利巴韋林、免疫治療（帕麗珠單抗）,PIV（流感與副流感病毒）,癥狀：發(fā)熱、咳嗽、鼻溢液、頭痛、肌痛治療：利巴韋林、免疫球蛋白、糖皮質(zhì)激素,HMPV（人類偏肺病毒）,癥狀：流感樣上呼吸道感染影像學(xué)：雙側(cè)彌漫性肺泡和間質(zhì)性浸潤(rùn)、肺氣腫治療：利巴韋林、免疫球蛋白,ADV（腺病毒）,癥狀：肺炎、出血性膀胱炎、結(jié)腸炎治療：抗病毒（西多福韋）、免疫調(diào)節(jié),結(jié)核分枝桿菌感染,癥狀：不典型影像學(xué)：實(shí)變、結(jié)節(jié)、樹(shù)芽征、磨玻璃樣改變治療：抗結(jié)核治療,非結(jié)核分枝桿菌感染,癥狀：不典型治療：利福布丁、環(huán)丙沙星、氧氟沙星、克拉霉素、頭孢西丁、頭孢美唑、亞胺培南,肺部弓形蟲(chóng)感染,癥狀：中樞神經(jīng)系統(tǒng)治療：復(fù)方磺胺甲惡唑/阿托伐醌、克林霉素、乙胺嘧啶,造血干細(xì)胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥,造血干細(xì)胞移植后非感染性肺部并發(fā)癥,植入綜合征彌漫性肺泡出血特發(fā)性肺炎綜合征閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎輸血相關(guān)急性肺損傷肺水腫,放射性肺炎及放射性肺纖維化肺靜脈閉塞性疾病移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病肺血管內(nèi)細(xì)胞溶解性栓子形成急性嗜酸性肺炎肺泡蛋白沉積癥空氣滲漏綜合征,植入綜合征(engraftmentsyndrome，ES),是造血干細(xì)胞移植后中性粒細(xì)胞恢復(fù)期發(fā)生的一種臨床綜合征發(fā)生在移植后11d(4-25d)發(fā)生率7-11,ES臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為非感染性發(fā)熱、多形性皮疹、肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)、毛細(xì)血管滲漏綜合征(CLS)，嚴(yán)重者可以出現(xiàn)多器官功能衰竭胸部高分辨率CT(HRCT)無(wú)特異性，表現(xiàn)為小葉間隔增厚，雙肺毛玻璃樣渾濁、肺門(mén)及支氣管周圍的實(shí)變和胸腔積液。,ES診斷標(biāo)準(zhǔn),需要3個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)或2個(gè)主要標(biāo)準(zhǔn)加1個(gè)或多個(gè)次要標(biāo)準(zhǔn)。主要標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)確切感染依據(jù)的發(fā)熱，體溫38.3排除藥物因素導(dǎo)致的全身或局部皮膚紅斑、皮疹，而皮疹總面積25%的全身體表面積非心源性的肺水腫，以低氧血癥和彌漫性肺部浸潤(rùn)為主要表現(xiàn),次要標(biāo)準(zhǔn)：肝功能不全腎功能不全體重增加2.5%的基礎(chǔ)體重一過(guò)性的顱腦損傷，而不能用其他原因解釋,在異基因移植患者中，還需要排除急性GVHD,ES治療,一般為自限性，癥狀較輕者可予以對(duì)癥支持治療；較重者需停用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，給予糖皮質(zhì)激素治療有效；該病總體預(yù)后良好，但是需機(jī)械通氣，繼發(fā)感染的患者死亡率高。,彌漫性肺泡出血(difusealveolarhemorrhage，DAH),DAH是HSCT后早期總體發(fā)病率為5%，但危險(xiǎn)程度高，基本治療下死亡率高達(dá)74%-100%,DAH臨床表現(xiàn),主要表現(xiàn)為咳嗽、進(jìn)行性的呼吸困難、低氧血癥、伴或不伴發(fā)熱，多發(fā)展為嚴(yán)重的呼吸衰竭。,DAH診斷標(biāo)準(zhǔn),胸部影像學(xué)示彌漫性的多肺葉浸潤(rùn)，肺炎的癥狀、體征3個(gè)不同支氣管亞段的支氣管肺泡灌洗液(bronchoalveoIarlavagefluid，BALF)為逐漸增多的血性液體或支氣管肺泡灌洗液中含鐵血黃素巨噬細(xì)胞20，或肺活檢至少30的肺泡表面可見(jiàn)到血液成分排除感染,DAH治療,沒(méi)有前瞻性實(shí)驗(yàn)指導(dǎo)治療發(fā)病機(jī)理可能為炎癥反應(yīng)，故糖皮質(zhì)激素治療有效，可改善死亡率（91%vs67%）氨基己酸可改善預(yù)后輸血新鮮冰凍血漿和血漿置換，療效不確切重組A、抗纖溶蛋白溶解物，療效不確切較重者需停用重組人粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)，給予糖皮質(zhì)激素治療有效；該病總體預(yù)后良好，但是需機(jī)械通氣，繼發(fā)感染的患者死亡率高。,一,特發(fā)性肺炎綜合征(idiopathicpneumoniasyndrome，IPS),是造血干細(xì)胞移植后肺部特發(fā)性綜合征，必須有肺泡彌漫性損傷的證據(jù)同時(shí)排除感染、心功能不全、腎功能損害、液體負(fù)荷過(guò)重導(dǎo)致的肺損傷。中位時(shí)間：移植后6-7周（14-90天）死亡率：60-80%,IPS臨床表現(xiàn),臨床癥狀和影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性，患者總表現(xiàn)為快速進(jìn)行性加重的呼吸道癥狀并伴隨咳嗽、發(fā)熱，影像學(xué)表現(xiàn)為非特異性的肺葉、多肺葉或彌漫性的網(wǎng)狀影,IPS診斷標(biāo)準(zhǔn),彌漫性肺泡損傷排除下呼吸道感染排除心功能不全、急性腎功損害、醫(yī)源性液體負(fù)荷過(guò)重所致肺功能損害,IPS治療,糖皮質(zhì)激素抑制炎癥反應(yīng)，激素劑量與患者死亡率的改善無(wú)明顯關(guān)系恰當(dāng)?shù)臋C(jī)械通氣輔助呼吸功能廣譜抗生素預(yù)防繼發(fā)性感染依那西普,一,閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征(bronchiolitisobliteranssyndrome，BOS),又稱限制性細(xì)支氣管炎，是移植后期最常見(jiàn)的一種不可逆的氣流受阻的肺部非感染性并發(fā)癥，以干咳、氣促、呼吸衰竭為主要臨床表現(xiàn)，20-30%患者可無(wú)癥狀，發(fā)病率為2-48，多發(fā)生在移植后的6-12個(gè)月，可發(fā)生在移植后3月，也可在移植后10年。,BOS臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)和體征多表現(xiàn)為非特異性，多數(shù)患者為逐漸進(jìn)展的呼吸困難、干咳、喘息，可合并有鼻竇炎，發(fā)熱少見(jiàn)，也可表現(xiàn)為特發(fā)性胸部漏氣綜合征，如自發(fā)性縱隔積氣、氣胸和間質(zhì)性肺氣腫，肺部啰音及哮鳴音是常見(jiàn)的體征，對(duì)支氣管擴(kuò)張劑無(wú)效。,BOS診斷標(biāo)準(zhǔn),金標(biāo)準(zhǔn)：肺活檢，在臨床上難以實(shí)現(xiàn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：合并慢性GVHD肺功能FEV1/FVC120的預(yù)計(jì)值或病理學(xué)依據(jù)證實(shí)為阻塞性支氣管炎胸部高分辨率CT示呼氣相空氣潴留征、支氣管擴(kuò)張、支氣管壁增厚、雙肺過(guò)度充氣。排除其他可致阻塞性肺部疾病的原因如感染、COPD等排除GVHD引起的肺部其他并發(fā)癥,BOS治療,免疫抑制劑，包括大劑量糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素、硫唑嘌呤、ATG等阿奇霉素體外光分離血漿法可用于治療難治性閉塞性細(xì)支氣管炎綜合征患者酪氨酸激酶抑制劑、抗CD20單克隆抗體、吸入性環(huán)孢素、抗腫瘤壞死因子、硼替佐米肺移植,一,閉塞性支氣管炎伴機(jī)化性肺炎(bronchiolitisobliteransorganizingpneumonia，BOOP),是干細(xì)胞移植后的炎癥反應(yīng)過(guò)程發(fā)病率：0.9-10.3多發(fā)生于移植后的108d(5-2800d)，發(fā)病時(shí)間稍早于閉塞性細(xì)支氣管炎，兩者都與GVHD有關(guān)異基因移植較自體移植多見(jiàn),BOOP臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為急性或亞急性發(fā)熱、干咳和呼吸困難；查體可聞及噦音和吸氣相爆裂音肺功能表現(xiàn)為輕至中度限制性通氣障礙及彌散功能障礙影像學(xué)常見(jiàn)有彌漫性斑塊狀影、毛玻璃影及結(jié)節(jié)影，纖維支氣管鏡和肺活檢對(duì)其診斷有重要價(jià)值，支氣管肺泡灌洗液中淋巴細(xì)胞增多,BOOP治療,腎上腺皮質(zhì)激素治療為主，維持3-6個(gè)月，治愈率可達(dá)65以上死亡率約19，主要發(fā)生于病情嚴(yán)重、激素治療較晚者,一,輸血相關(guān)性急性肺損傷（Transfusion-RelatedAcuteLungInjury，TRALI),輸注血液制品過(guò)程中發(fā)生的嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生率較低通常發(fā)生在輸注的6小時(shí)內(nèi),TRALI臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為嚴(yán)重的急性呼吸困難、低氧血癥PaO2/FiO2（氧合指數(shù)）300mmHg、低血壓、發(fā)熱、寒顫、白細(xì)胞減少和雙側(cè)非心源性肺水腫影像學(xué)表現(xiàn)無(wú)特異性,TRALI治療,主要是給氧等對(duì)癥支持，必要時(shí)可行機(jī)械通氣激素和他汀累藥物可能有效,一,肺水腫(pulmonaryedema，PE),是移植后早期較常見(jiàn)的一種并發(fā)癥常發(fā)生在造血干細(xì)胞移植后2至3周,PE臨床表現(xiàn),臨床表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸困難、低氧血癥及體重明顯增加，雙肺可聞及廣泛濕啰音胸片可見(jiàn)KerleyA和B線，嚴(yán)重者可見(jiàn)兩肺蝶形片狀模糊陰影；胸部高分辨率CT可見(jiàn)小葉間隔增高，肺血管擴(kuò)張，支氣管壁增厚、毛玻璃樣渾濁，心臟增大和胸腔積液等,PE治療,以合理補(bǔ)液和利尿?yàn)橹靼Y狀較重者可進(jìn)行機(jī)械通氣,放射性肺炎(radiationpneumonitis)及放射性肺纖維化(radiationfibrosis),接受全身照射預(yù)處理的移植患者約7發(fā)生有癥狀的放射性肺炎，而大部分的患者雖有胸部影像學(xué)的改變但無(wú)明顯臨床癥狀發(fā)生在放療結(jié)束后6周到6個(gè)月,臨床表現(xiàn),發(fā)熱、白細(xì)胞增多和胸部X射片肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)胸部高分辨率CT可見(jiàn)雙肺對(duì)稱的毛玻璃樣渾濁影和實(shí)變可進(jìn)展為不可逆的局部肺纖維化，也可同時(shí)產(chǎn)生,治療,目前尚無(wú)特異性的治療手段，多采用激素及對(duì)癥支持。,一,肺靜脈閉塞性疾病(pulmonaryveno-occlusivedisease，PVOD),以勞力性呼吸困難和疲乏為主要表現(xiàn)是移植后少見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.10.2/百萬(wàn)多發(fā)生在HSCT后2-6月,PVOD臨床表現(xiàn),胸部高分辨率CT可有效識(shí)別肺靜脈閉塞性疾病，表現(xiàn)為肺動(dòng)脈擴(kuò)張、右心室擴(kuò)大、肺間質(zhì)性水腫、小葉中心性分布的彌漫性毛玻璃樣渾濁、縱膈淋巴結(jié)腫大和小葉間隔增厚肺活檢確定肺損傷是診斷的唯一標(biāo)準(zhǔn),PVOD治療,目前沒(méi)有有效的治療方法，預(yù)后差，疾病1年死亡率高達(dá)70擴(kuò)血管藥物顯著增加肺毛細(xì)血管靜水壓、化學(xué)物質(zhì)沉積及肺水腫，故使用時(shí)需高度警惕,一,移植后淋巴細(xì)胞增生性疾病(post-transplantlymphoproliferativedisease，PTLD,為移植后發(fā)病率1的罕見(jiàn)肺部非感染并發(fā)癥多發(fā)生在HSCT后1-5月,PTLD臨床表現(xiàn),主要侵犯淋巴結(jié)、肝臟、脾臟，肺部浸潤(rùn)約占22%肺部PTLD臨床可表現(xiàn)為發(fā)熱和進(jìn)行性的呼吸困難，伴有淋巴結(jié)增生，同時(shí)可有系統(tǒng)性癥狀如病毒相關(guān)性疾病導(dǎo)致敗血癥肺活檢或EB病毒PCR檢查為確診依據(jù),PTLD治療,主要是減弱免疫抑制可輔以抗B細(xì)胞的單克隆抗體、抗病毒藥、抗腫瘤壞死因子、供者淋巴細(xì)胞輸注、放化療等,肺血管內(nèi)細(xì)胞溶解性栓子形成(pulmonarycytolyticthrombi，PCT),是一種只發(fā)生在異基因移植后患者的罕見(jiàn)并發(fā)癥，多見(jiàn)于兒童，可能為急性或慢性GVHD的一種形式中位發(fā)病時(shí)間為HSCT后72天（2-3月）臨床癥狀包括發(fā)熱、咳嗽、進(jìn)行性加重的呼吸困難和胸痛糖皮質(zhì)激素治療有效，長(zhǎng)期預(yù)后不詳,急性嗜酸性肺炎(acuteeosinophilicpneumonia，AEP),是造血干細(xì)胞移植后以咳嗽、進(jìn)行性呼吸衰竭為表現(xiàn)的少見(jiàn)肺部并發(fā)癥，發(fā)病時(shí)間為HSCT后3月到數(shù)年不等診斷標(biāo)準(zhǔn)：急性發(fā)作性發(fā)熱，呼吸道癥狀(咳嗽、呼吸困難等)持續(xù)時(shí)間25；排除其他原因的嗜酸性粒細(xì)胞增多糖皮質(zhì)激素治療可以獲得很好的療效,肺泡蛋白沉積癥(pulmonaryalveolarproteinosis，PAP),也是造血干細(xì)胞移植后罕見(jiàn)的以呼吸困難和低氧血癥為表現(xiàn)的非感染性肺部并發(fā)癥，以過(guò)量的蛋白質(zhì)沉積于肺泡腔為特征，發(fā)生在移植后數(shù)天到1-2年不等確診依賴于電鏡下在纖支鏡灌洗液中見(jiàn)到過(guò)碘酸雪夫染色陽(yáng)性的蛋白質(zhì)超微結(jié)構(gòu)。胸部高分辨率CT診斷價(jià)值高，表現(xiàn)為：雙