電子病歷管理制度

電子病歷管理制度為促進我院電子病歷的應用與完善，規(guī)范電子病歷使用行為，維護電子病歷實施各方當事人的合法權(quán)益，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定、病歷書寫基本規(guī)范、電子病歷基本規(guī)范等，結(jié)合我院實際情況制定本制度。一、電子病歷的格式要求1、電子病歷采取統(tǒng)一的格式，任何科室和個人不得擅自更改。2、病歷正文字體統(tǒng)一采用宋體、字號為12號，頁眉及頁腳格式、字體由計算機中心統(tǒng)一制定。3、正文題目或小標題應用居中功能：包括“入院記錄、病程記錄、體格檢查、輔助檢查、特殊檢查”，日期與標題同行者，日期左對齊，標題手動調(diào)節(jié)至本行中間位置，如“*主任醫(yī)師查房錄、病程記錄等”。4、醫(yī)師簽字統(tǒng)一規(guī)定為右對齊打印書寫人姓名，在打印書寫人姓名前由書寫人本人手寫簽字，如需要上級醫(yī)師簽字，則上級醫(yī)師于書寫人手簽字之前簽字，并注明簽字日期及時間。不再需要打印“記錄者、書寫者”等字樣。5、入院記錄、手術(shù)記錄、討論記錄、拒絕治療記錄及各種知情同意書可單獨打印，病程記錄必須連續(xù)書寫。6、所有書寫內(nèi)容頁內(nèi)不得空行。7、如有多個診斷，應該分行標號書寫。8、醫(yī)囑由醫(yī)師在醫(yī)生工作站下達，護士站打印執(zhí)行，下達醫(yī)師及執(zhí)行護士均要手寫簽字并注明執(zhí)行時間。允許表格線分行?？梢岳m(xù)打。9、電子病歷的書寫應當客觀、真實、規(guī)范、完整。10、電子病歷的書寫應當使用中文醫(yī)學術(shù)語、通用的外文縮寫，無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。中醫(yī)術(shù)語的使用應依照有關國家標準、規(guī)范執(zhí)行。11、入院記錄完成后，為保證病史采集的真實性，防止日后出現(xiàn)醫(yī)患爭議，需由患者本人或其家屬簽字予以確認。12、為了保證電子病歷的完整性和真實性，避免因粗心大意造成的失誤和糾紛，要求病人出院前由科室重新審核后方可打印裝訂并送病案室統(tǒng)一保管。二、電子病歷的簽收1、醫(yī)務人員按照規(guī)定書寫電子病歷后，應使用手寫簽字進行確認。2、實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的電子病歷，應當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改，經(jīng)上級醫(yī)師手寫簽字后方可生效。3、電子住院病歷的完成時限（1）醫(yī)務人員應在病人住院后8小時內(nèi)完成首次病程記錄，病人住院后24小時內(nèi)完成入院記錄的書寫。（2）因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（3）其他內(nèi)容同以往規(guī)定。三、電子病歷的修改1、醫(yī)務人員應按照衛(wèi)生行政部門賦予的權(quán)限修改電子病歷。2、醫(yī)務人員進入電子病歷系統(tǒng)修改電子病歷時必須進行身份鑒別。3、電子病歷修改時必須標記準確的時間。4、電子病歷修改后需經(jīng)修改者手寫簽字后方可生效。5、對電子病歷當事人提供的客觀病歷資料進行修改時，必須經(jīng)電子病歷當事人認可，并經(jīng)簽字后生效。簽字應采用法律認可的形式。四、電子病歷的存儲1、電子病歷的存儲符合病歷安全的要求，便于檢索和調(diào)用。2、電子病歷的存儲采取本地備份、計算機中心備份和紙質(zhì)病歷儲存三種形式。3、醫(yī)務人員在書寫或修改電子病歷時應及時在本地備份；書寫或修改完畢后，該病歷信息應即時計算機中心備份；出院后打印紙質(zhì)病歷送病案室保存。4、計算機中心須對電子病歷進行災難備份。5、發(fā)生醫(yī)療事故爭議時，由我院專職人員將打印的電子病歷在電子病歷當事人在場的情況下封存。五、電子住院病歷的保管1、我院電子住院病歷的保管由病案室及信息科負責，前者負責紙質(zhì)電子住院病歷的保管，后者負責數(shù)據(jù)形式的電子病歷保管。2、要妥善保護患者的電子病歷，維護患者的隱私權(quán)。對電子病歷嚴格管理，避免數(shù)據(jù)被篡改、偽造、隱匿、竊取和毀壞。未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式不正當?shù)厥褂盟说膫€人信息，也不得以任何方式向第三者透露、公開他人的個人信息。3、電子病歷檔案的存留時間不得少于法律規(guī)定的紙質(zhì)病歷的存留年限。4、電子病歷的銷毀必須得到上級主管部門的批準。任何組織和個人不得自行銷毀電子病歷。六、電子病歷的查詢、使用1、調(diào)用申請人有權(quán)通過電子病歷查詢系統(tǒng)調(diào)用電子病歷，調(diào)用申請人包括下列人員或機構(gòu)：（1）患者本人或其代理人。（2）死亡患者近親屬或其代理人。（3）保險機構(gòu)。（4）因辦理案件需要調(diào)用電子病歷的公安、司法機關。（5）其他法律許可的個人或組織。調(diào)用申請人應當按下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料。（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明、死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料、申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。（5）申請人為保險機構(gòu)的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務人員的有效身份證明或國家批準的數(shù)字認證機構(gòu)的數(shù)字認證證書。2、我院電子病歷的調(diào)用由醫(yī)務科及信息科負責，需由使用人提出書面申請，明確使用內(nèi)容及范圍，報科室主管領導簽名后，由醫(yī)務科審批，信息科協(xié)助資料的查詢調(diào)用，對涉及系統(tǒng)安全及產(chǎn)權(quán)保護的內(nèi)容，信息科有權(quán)拒絕。3、各科室應嚴格電子病歷管理，未經(jīng)當事人許可，任何人不得以任何方式非法使用他人的電子病歷，也不得向第三人泄露他人的電子病歷；嚴禁醫(yī)務人員私自打印、拷貝電子病歷內(nèi)容提供患者或他人。4、電子病歷可以在醫(yī)療機構(gòu)、科研機構(gòu)、教學單位之間交換。但交換只能限于醫(yī)療、科研和教學活動，不得違反國家保密和法律有關隱私權(quán)保護的規(guī)定。電子病歷的交換應滿足下列要求：（1）電子病歷的接受方必須提交有關證明。（2）現(xiàn)有的電子病歷系統(tǒng)應當和主管部門提供的交換平臺具有良好的兼容性。（3）電子病歷交換采用主管部門提供的標準代碼進行。七、電子病歷系統(tǒng)修改與補充1、各科室需對電子病歷文書進行增減，由所在科室提供書面申請，科室主任或護士長簽名，醫(yī)療文書報醫(yī)務科審批、護理文書報護理部審批同意后，由信息科依據(jù)審批結(jié)果對系統(tǒng)進行維護。2、信息科在收到申請后，對系統(tǒng)的調(diào)整原則上于一周內(nèi)完成，對超出規(guī)定時間無法完成的，必須與申請科室及主管部門進行溝通。3、各科室及醫(yī)務人員可以對電子病歷系統(tǒng)提出修改意見，修改意見需書面交信息科或主管部門，信息科根據(jù)修改意見組織相關部門進行評估后再對系統(tǒng)的修改，重大修改項目需報主管部門或院領導同意后方可執(zhí)行。八、罰則1、凡違反