有機磷農(nóng)藥中毒護理查房(1)

,有機磷農(nóng)藥中毒病人護理查房ICU趙晴晴2018年3月20日,Page1,相關知識,診斷要點,治療要點,病例介紹,護理診斷,護理措施,有機磷中毒介紹,按其毒性程度分類：劇毒：對硫磷（1605）內(nèi)吸磷（1059）、甲拌磷、氧化樂果。高毒：敵敵畏中毒：樂果、敵百蟲。低毒：馬拉硫磷。,Page3,中毒機制,抑制神經(jīng)系統(tǒng)膽堿酯酶活性，使乙酰膽堿堆積，引起膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列癥狀。,Page4,毒物的體內(nèi)過程,毒物的代謝：肝臟內(nèi)濃度最高主要由腎臟排出,Page5,臨床表現(xiàn),毒蕈堿（M)樣癥狀：腺體分泌增加，平滑肌收縮，括約肌松弛表現(xiàn)：1.多汗，流涎，流淚，流涕，多痰，肺部濕羅音2.胸悶，呼吸困難3.瞳孔縮小，視力模糊4.尿、便失禁,Page6,臨床表現(xiàn),煙堿（N）樣癥狀：交感神經(jīng)興奮，腎上腺髓質分泌表現(xiàn)：皮膚蒼白，心率加快，血壓高；骨骼肌神經(jīng)-肌肉接頭阻斷，表現(xiàn)為肌顫，肌無力，肌麻痹，呼吸肌麻痹，導致呼吸衰竭。,Page7,臨床表現(xiàn),中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：輕者頭暈，頭痛，情緒不穩(wěn)；重者抽搐昏迷，嚴重者呼吸、循環(huán)中樞抑制而死亡。,Page8,中間綜合征：發(fā)生于中毒后2496h或27d遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病：常在急性中毒恢復后12w開始發(fā)病。中毒后反跳：某些有機磷農(nóng)藥中毒經(jīng)急救后臨床癥狀好轉，可在數(shù)日至一周后突然急劇惡化，重新出現(xiàn)有機磷急性中毒的癥狀。,其他表現(xiàn),Page9,診斷依據(jù),1.有機磷農(nóng)藥接觸史或口服史2.典型的臨床表現(xiàn)3.陽性的實驗室檢查結果（1）全血膽堿酯酶活性測定（2）毒物檢測（3）尿中有機磷代謝產(chǎn)物測定。,Page10,救治原則,首先處理危及生命的情況，維持呼吸，保證呼吸道通暢；給予解毒，復能，抑制胃酸分泌，保肝，抗炎，補液等治療。,Page11,常用洗胃液,2)洗胃液,高錳酸鉀：對硫磷（1605）禁用,2%SB：敵百蟲禁用,清水,Page12,中毒救治,1.清洗：1)經(jīng)口中毒者應反復徹底洗胃，洗至洗出液澄清，無味為止，洗胃液總量10L左右，洗胃后，可予持續(xù)胃腸減壓，通過負壓吸引胃內(nèi)容物，減少毒物吸收。,Page13,其他：1.血液凈化，尤其是血液灌流）2.輸血漿3.防治并發(fā)癥：腦水腫，感染，水電紊亂等綜合對癥治療：-中間型綜合征的治療：以機械通氣為主。-遲發(fā)性多發(fā)性神經(jīng)病的治療：以營養(yǎng)神經(jīng)為主,中毒救治,Page14,2.解毒治療,常用藥為阿托品：其用量根據(jù)病情輕重及用藥后的效應而定。同時配伍膽堿酯酶復能劑，重復給藥，直至毒蕈堿癥狀消失，達到阿托品化（須維持阿托品化13天）。,中毒救治,Page15,1.護理過程中要特別注意嚴密觀察病情和生命體征：意識、瞳孔、呼吸、血壓、尿量、皮膚、流涎、肌顫等，嚴格區(qū)分阿“托品化”和“阿托品中毒”的標準,急性有機磷中毒病人護理,Page16,病情介紹,邵文芝，女，48歲，于2018年03月14日0時40分，因“自服敵敵畏農(nóng)藥500ml一小時余入室。入室時呈深昏迷狀態(tài)，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，均無對光反應，保留經(jīng)口氣管插管，呼吸機應用，心電監(jiān)護示血壓159/94mmHg,HR100次/分，spo299%，立即協(xié)助醫(yī)生置入cvc導管、動脈置管、三腔胃管、測溫尿管、股靜脈導管。治療上予保肝護胃，阿托品碘解磷定抗膽堿復能治療，利尿CRRT清除體內(nèi)毒物，抗生素應用維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及重要氣管功能。,Page17,護理查體,入院后查：T36.8，P100次/分，BP109/97mmHg，雙側瞳孔等大等圓，直徑約4.0mm，對光反射消失，腹部膨隆腹軟，哮鳴音弱，雙下肢無水腫，四肢末梢涼。,Page18,陽性檢查結果,生化急診：Ca2.18mmol/L凝血功能：PT0.98秒,APTT26.6秒。.膽堿酯酶：0.03KU/L?；罨糠帜蠲?6.6sec，纖維蛋白原1.89g每升低，凝血酶時間13.2sec。,Page19,目前患者情況,神志呈昏睡狀態(tài)，雙側瞳孔4mm/4mm,心電監(jiān)護示T36.8，HR82次/分，呼吸17次/分，血壓132/75mmHg，spo299%，鼻飼流質。,Page20,護理評估：,管道危險因素評估18分壓瘡評分1+2+1+2+1+2=9分高危自理能力評分0分重度依賴墜床評分8分痰液粘稠度度血性下肢深靜脈血栓的評估5分,Page21,護理診斷,一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機械通氣有關二、清理呼吸道低效或無效與患者意識障礙，無法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開的刺激有關有關三、組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少有關四、營養(yǎng)失調低于機體需要量與體液丟失較多，營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關五、有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關,Page22,護理診斷,六、體溫過高：與肺部感染有關七、潛在的VAP的可能與機械通氣有關八、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關九、潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓與臥床有關十、有感染的危險與各種置管有關，如動脈、靜脈留置管、氣管導管、導尿管等侵入性操作有關；與機體抵抗力降低有關,Page23,護理診斷,十一、ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關十二、舒適的改變與口腔黏膜潰爛有關,Page24,一、呼吸模式的改變與使用人工氣道、機械通氣有關,護理措施：1保持室內(nèi)空氣適宜，溫度保持在1822，濕度在50-70，每天開窗通風1-2次，每次15-30分鐘。2嚴密觀察呼吸機設置的模式及參數(shù)，出現(xiàn)報警及處理。3妥善固定呼吸機管道，每班嚴格交接氣管插管的深度，做好記錄，預防意外拔管的發(fā)生。4按需吸痰，嚴格無菌操作，加強口腔護理，及時清除氣道及口腔分泌物。5氣囊壓力每4小時1次，維持壓力在30cmH2O。6加強呼吸道濕化，維持液體攝入量，定時給予恰當?shù)撵o脈輸液。7落實呼吸機相關性肺炎預防的各項措施，預防肺炎的發(fā)生。,Page25,二、清理呼吸道低效或無效與患者意識障礙，無法自主咳嗽排痰、氣管插管或氣管切開的刺激有關有關,護理措施：1、評估呼吸道痰液的性質、量及粘稠度。2、保持室內(nèi)適宜溫度與濕度，使病人呼吸舒暢。3、氣管插管與氣管切開的病人加強管道護理：（1）按需吸痰，保持氣道通暢。（2）嚴格無菌操作，吸痰管一用一消毒，防止肺部感染。（3）有效的呼吸道的濕化和溫化：遵醫(yī)囑給予藥物霧化吸入，使用呼吸機加溫罐時吸入的氧氣溫度達到370C左右。（4）嚴密觀察病人缺氧改善情況，注意呼吸頻率、深度及節(jié)律變化，如有異常，應注意檢查有無痰液阻塞。（5）每班聽診肺部有無羅音及痰鳴音，以判斷有無痰液淤積。（6）監(jiān)測血氧飽和度（SaO2），每小時1次，維持SaO295%，如有下降，應及時尋找原因。（7）使用呼吸機輔助呼吸者，定期測血氣，每4小時1次。4、協(xié)助病人翻身、拍背g2h1次，促使膿痰及痰痂松脫，易于排出。5、意識障礙病人鼻飼流汁時，應適當抬高床頭30度，注入流質速度宜慢，每次量應少于200mL，避免食物誤入氣管或食物返流引起窒息。,Page26,三、組織灌注不足與有效循環(huán)血量減少有關。,護理措施：1迅速補充血容量，維持體液平衡。經(jīng)中心靜脈置管處快速補液，同時監(jiān)測CVP變化。2密切觀察神志、生命體征、面色、肢端皮膚顏色、溫度及尿量變化。3合理調整補液速度，準確記錄每小時尿量，評估組織灌注及腎功能情況。4動態(tài)監(jiān)測尿量及尿比重。5患者末梢循環(huán)差，血壓低，注意保暖。6注意使用血管活性藥的注意事項。,Page27,四、營養(yǎng)失調低于機體需要量與體液丟失較多，禁食或營養(yǎng)供給不能滿足身體所需有關,護理措施1非禁食患者鼓勵其進食流質，意識障礙患者給予24小時鼻飼流質。2補足生理需要量，補充丟失的水、電解質，調查輸液速度和順序，保證按時按量補給。3遵醫(yī)囑定時抽血查生化指標，及時追回結果，如有異常，及時報告醫(yī)師加以糾正。7長期用利尿劑，要注意補鉀，了解異常電解質的心電圖表現(xiàn)，結合尿量的觀察，如尿少鉀高，心電圖可示T波高尖。,Page28,五、有受傷的危險與意識障礙、精神障礙等有關,護理措施：1臥床病人使用氣墊床。2幫助病人改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確。3使用約束帶時，不可環(huán)形纏繞肢體，松緊以約束后能容納一個手指為宜。4對躁動、精神障礙患者遵醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜劑。5嚴格掌握熱水袋及冰袋使用指征，預防燙傷或凍傷。6做好生活護理。,Page29,六、體溫過高：與肺部感染有關,護理措施:1、加強病情觀察：觀察體溫的熱型臨床過程伴隨癥狀及治療效果等2、測量體溫q4h、體溫異常，隨時測量記錄。3、降溫：可采用物理降溫或藥物降溫的方法，必要時使用冰毯4、用藥的護理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應5、保持清潔與舒適：1）加強口腔護理，保持口腔清潔2）加強皮膚護理及時擦干汗液，更換衣服和床單，保持皮膚的清潔干燥6、充分休息，以減少組織對氧的需要。盡量將治療和護理集中在同一時間內(nèi)完成，以保證病人有足夠的休息時間。7、飲食：給予高維生素，易消化的流質或半流質飲食，提高機體抵抗力,Page30,七、潛在的VAP的可能與機械通氣有關,護理措施：1、妥善固定氣管插管，避免牽拉2、按需吸痰，嚴格無菌操作3、床頭抬高30-45度4、口腔護理4小時一次5、及時傾倒冷凝水，呼吸機管道每周更換1-2次，如有污染及時更換6、每日評估是否可以撤機，拔管，減少插管天數(shù),Page31,八、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關,護理措施:1、避免局部組織長期受壓，協(xié)助患者2小時翻身一次，翻身時避免拖、拉、拽等動作，防止皮膚擦傷。2、予氣墊床應用。3、骨隆突處、足踝部、臀部墊軟枕4、保持患者皮膚清潔衛(wèi)生，每日溫水擦身至少1次以上。5、保持床單的清潔干燥、無碎屑，潮濕及有污漬時及時更換。6、改善營養(yǎng)狀況，增強機體抵抗力，留置胃管鼻飼飲食。,Page32,九、潛在并發(fā)癥下肢深靜脈血栓與臥床有關,護理措施：1、評估引起下肢靜脈血栓的潛在因素。2、嚴密觀察生命體征的變化，每小時次，3、測量血色素，紅細胞壓積，凝血功能測定，以了解機體狀況。4、準確記錄h出入量。5、注意觀察患肢腫脹程度，皮溫，膚色，足背動脈搏動情況。6、定期測量患者腿部周徑。,Page33,十、有感染的危險與各種置管有關，如動脈、靜脈留置管、氣管導管、導尿管等侵入性操作有關；與機體抵抗力降低有關,護理措施：1、評估引起感染的危險因素。2、進行各種操作時，嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，避免交叉感染。3、各輸液管道、三通接頭、延長管每天更換1次。4、監(jiān)測生命體征每小時1次，測體溫每4小時1次。5、嚴密觀察早期感染征象，發(fā)現(xiàn)問題及早處理，必要時留取標本做細菌培養(yǎng)。6、做好預防感染的各項措施，保持室內(nèi)空氣新鮮、環(huán)境適宜、嚴格控制限制探視、減少感染因素。7、加強病人營養(yǎng)支持，增強病人抗感染的能力。8、遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察療效。9、痰多且稠時，應采取措施使其咳出或吸出。10、保持皮膚清潔，經(jīng)常翻身、按摩，防止皮膚破損。,Page34,十一、ICU綜合征與視、聽覺紊亂,限制家屬陪同，信息缺如，限制活動，使用鎮(zhèn)靜止痛藥物等有關,護理措施：1嚴密觀察病情，早期評估精神障礙發(fā)生的危險因素，積極探查可能引起精神障礙的各種因素，盡可能發(fā)現(xiàn)先兆，力爭早期治療、護理干預。預防腦血管并發(fā)癥、掌握呼吸機的應用指征、控制感染、維持水電解質的平衡、補充營養(yǎng)。2保持室內(nèi)清潔、整齊、舒適、安靜，患者之間用屏風或窗簾隔開，處置和搶救時也不要忽視ICU中的其他患者，減輕患者的應激，醫(yī)務人員盡量避免在患者床邊討論病情、大聲喧嘩，呼吸機、監(jiān)護儀等儀器設備發(fā)出的聲音調至合適大小。3熟練掌握儀器的性能、操作規(guī)程、注意事項，并能對有關數(shù)據(jù)、圖像、檢驗結果作出正確分析與處理，對患者說明使用