產科急危重癥急救流程

產科搶救小組成員職責分配圖,指揮者,全面掌握病情，決定搶救級別，作出決定，總結病情，具體下達醫(yī)囑,操作者2-3人,檢測記錄者,溝通者1-2人,麻醉者,護理者2-3人,A.執(zhí)行具體造作，如上臺手術，陰道操作等處理；B.落實醫(yī)囑實行，何時執(zhí)行；C.進行家屬談話。,A.床旁全程陪護觀察生命體征、出血量、尿量、子宮高度等；B.及時收集匯報各種信息如輸血量、補液量等；C.記錄以上的處理過程，書寫醫(yī)囑及搶救記錄；D.完成交班任務。,A.對內聯(lián)系手術室，檢驗，輸血，藥物等事宜；B.對外聯(lián)系會診，通知上級，與家屬溝通；C.關鍵性談話由上級醫(yī)師進行，配合記錄。,A.進行手術麻醉，氣管插管及呼吸及應用；B.動、靜脈置管，輸血補液；C.心肺復蘇等；D.術中監(jiān)測生命體征。,A.執(zhí)行遺囑，準備器械，配合手術；B.取血，送血標本；C.做好護理記錄。,說明：1.人員充足時，每種角色可由多人承擔。2.人員緊張時，一人需承擔多個角色。3.具體角色分配由指揮者確定，各司其職。,注釋：紅色：病情危重黃色：病情評估藍色：處理措施綠色：病情平穩(wěn),產科搶救小組成員職責分配圖,急診患者就診,詳細詢問病史、體格檢查、產科檢測、準確記錄監(jiān)測生命體征、采集血液標本（血尿常規(guī)、生化、凝血和交叉配血標本）積極搶救失血性休克：建立靜脈通道、吸氧、快速輸液、先晶后膠,妊娠期高血壓疾病,妊娠期腹痛,妊娠期陰道出血,胎兒窘迫,產后出血,DIC篩查、輸血全套、血型、肝腎功電解質、Mg2+心電圖、B超（產科肝膽胸腹水）,B超（產科、相應部位闌尾/肝膽盆腔等）。,陰道窺診、B超、DIC篩查、血型、備血、輸血全套。,胎心檢測血型備血B超,A.執(zhí)行遺囑，準備器械，配合手術；B.取血，送血標本；C.做好護理記錄。,初步診斷,匯報上級醫(yī)師,啟動綠色通道,臨產進入活躍期，短時間內可分娩,危及母兒生命通知三線或科主任,有嚴重的內外科并發(fā)癥。,病情平穩(wěn)未危及母兒生命,電話通知產房準備接病人；準備分娩床及接產包；準備新生兒復蘇設備及用品；通知新生兒科醫(yī)師到場。,收住院治療,需要緊急手術的患者，快速做好手術準備，通知值班醫(yī)生直接到手術室，并電話通知手術室做好急救準備。檢驗科30分鐘內出具常規(guī)檢驗報告，60分鐘內出具生化、凝血結果，配血申請30分鐘內完成。藥房在接到處方后優(yōu)先配藥發(fā)藥。,值班二線醫(yī)師出外產科異常情況,報告三線醫(yī)師、總值班，聯(lián)系轉綜合醫(yī)院,臍帶脫垂搶救流程,胎心率改變,臍帶脫入陰道先露前側可觸及臍帶,陰道檢查,臍帶脫垂,5-8分鐘可經陰道分娩,電話通知手術室,呼救吸氧建通道,臍帶脫垂,臍帶脫垂,?？s宮素硫酸鎂負荷量抑制宮縮宮內復蘇,臀高頭低位臍帶對側俯臥位經陰道上推先露,抗感染,產鉗陰道助產,緊急剖宮產,產房緊急剖宮產流程,產房急診剖宮產,指征：臍帶脫垂羊水栓塞產前大出血胎兒窘迫（類監(jiān)護）,術前準備兼外巡回配血取血送血標本,產房護士（職責及分工）,產房醫(yī)生,通知護士長或值班護士長（夜間）協(xié)調,協(xié)助病人進產房手術室,通知兒科醫(yī)師；協(xié)助新生兒復蘇,床旁記錄,求助報二線家屬談話,積極術前準備,催促化驗結果,病情觀察與監(jiān)測配合搶救,準備母兒搶救設施督促手術器械到位,待產室通知手術室：1.互報姓名2.講明手術指征3.說明手術地點,產后出血搶救流程,呼救建立通道心電監(jiān)護,積極處理第三產程2小時出血大于400ml,高危因素前置胎盤胎盤早剝羊水過多巨大兒妊娠期高血壓疾病多胎妊娠滯產急產嚴重貧血全身性疾病等導致出血傾向,抗休克治療,病因治療,啟動二級急救預案,啟動一級急救預案,宮縮乏力,產道裂傷,胎盤因素,凝血障礙,合理分工，及時記錄吸氧監(jiān)測：出血量、生命體征、尿量、血氧飽和度、生化指標等補充血容量=丟失量3倍失血量晶體膠體血50%312地塞米松20mg靜推,補充凝血因子，凝血酶原復合物、纖維蛋白、新鮮冰凍血漿、冷沉淀、血小板等,粘連：人工剝離殘留：刮宮（B超檢測下）植入：床旁B超或MRI明確診斷,縫合裂傷清除血腫恢復解剖結構,按摩子宮促宮縮劑宮腔水囊宮腔填紗B-Lynch縫合血管結扎介入治療,出血量500-1500ml,出血量500-1500ml,啟動三級急救預案,呼吸管理血管活性藥物容量管理糾正酸堿平衡DIC治療預防感染切除子宮重癥監(jiān)護重要臟器保護：心腦肺腎等,彌散性血管內凝血搶救流程,高凝期,診斷標準（三項以上異常）血小板4g/L凝血酶原時間比正常對照延長3秒以上3P（+）或FDP20mg/L,凝血時間縮短凝血酶原時間縮短纖維蛋白原增多,高危因素重度子癇前期重癥肝炎羊水栓塞胎盤早剝各種休克嚴重感染急死胎稽留流產,臨床表現(xiàn)多臟器、多部位自發(fā)性出血、紫紺溶血癥狀、黃疸栓塞癥狀、呼吸困難少尿、無尿循環(huán)障礙、休克,血小板20mg/L凝血酶時間延長D-二聚體陽性,消耗性低凝期,纖溶亢進期,改善器官功能給氧、抗休克、利尿、糾正酸中毒,病因治療、處理原發(fā)病,6-氨基已酸4g靜滴氨甲環(huán)酸0.25g入壺止血芳酸200mg入壺,補充凝血因子（新鮮冰凍血漿、血小板、冷沉淀、凝血酶原復合物、纖維蛋白原等）,肝素12.5mg+10%GS250ml30分鐘滴完,子癇搶救流程,硫酸鎂：25%硫酸鎂20ml+5%GS100mlivdrip；繼之25%硫酸鎂60ml+5%GS500mlivdrip,控制抽搐（解痙）,呼救建立通道（靜脈通道、吸氧、留置導尿等）心電監(jiān)護分工記錄側透平臥置開口器清理呼吸道避免聲光刺激預防墜地外傷、唇舌咬傷,拉貝洛爾:50-150mg,po,tid100mg+5%GS500ml,ivdrip,酚妥拉明：10mg+5%GS100mlivdrip,10ug/min,硝苯地平：10l,po,tid,24h總量不超過60mg,硝普鈉：50mg+5%GS500mlivdrip,0.5ug/Kgmin,硝酸甘油：25mg+5%GS250mlivdrip,5ug/min,每10min增加滴速至維持劑量20-50ug/min,呋塞米：20mgiv;甘露醇250mlivdrip（心功能不全慎用）,地西泮：10mgiv慢，24h總量不超過100mg,5%碳酸氫鈉250mlivdrip,控制抽搐2h后終止妊娠，剖宮產為宜,臨產血壓控制不好，有自覺癥狀者剖宮產終止妊娠,選用腎毒性小的廣譜抗生素（首選頭孢類）,控制血壓（降壓）,鎮(zhèn)靜,利尿,預防感染,糾酸,產科處理,臨產一般狀態(tài)好，縮短第二產程，嚴密監(jiān)護,糾正缺氧：保持呼吸通暢，面罩給氧或氣管插管正壓給氧，必要時氣管插管切開,抗過敏、解除肺動脈高壓，改善低氧血癥,呼救建立通道（靜脈通道、吸氧、留置導尿等）心電監(jiān)護分工記錄,抗過敏:地塞米松20mgiv氫化可的松200mg+5%GS100mlivdrip快,補充血容量：先晶后膠，先快后慢林格液、鹽水、血漿,緩解肺高壓：罌粟堿30mg+10%GS20mliv慢氨茶堿250mg+10%GS20mliv慢阿托品1mg+10%GS20mliv可重復酚妥拉明10mg+10%GS100mlivdrip,糾正酸中毒：5%碳酸氫鈉250mlivdrip,升壓藥物：多巴胺40mg+10%GS250mlivdrip間羥胺40mg+10%GS100mlivdrip,呋塞米：20mgiv;甘露醇250mlivdrip（心功能不全慎用）,糾正心衰：西地蘭0.2-0.4mgiv,產前：宮口未開或未開全剖宮產無產后出血繼續(xù)保守治療,產時：宮口開全產鉗助產產后出血除外軟產道撕裂及胎盤殘留行子宮切除術,選用腎毒性小的廣譜抗生素（首選頭孢類）,抗休克,防治DIC,預防腎衰竭,預防感染,產科處理,產后：無產后出血繼續(xù)保守治療,羊水栓塞搶救流程,新生兒復蘇流程,常規(guī)護理：保持體溫清理呼吸道擦干評估,足月嗎？羊水清嗎？有呼吸或哭聲嗎？肌張力好嗎？,保持體溫、清理氣道（必要時）。擦干身體，給與刺激,心率100次/min呼吸暫停或喘息樣呼吸,正壓通氣氧飽和度檢測,矯正通氣,心率100次/min,心率60次/min,考慮氣管插管胸外按壓與正壓通氣配合,靜脈腎上腺素,心率60次/min,呼吸困難或持續(xù)紫紺？,清理氣道氧飽和度監(jiān)測考慮正壓給氧或持續(xù)氣道正壓通氣,復蘇后護理,考慮低血容量氣胸,矯正通氣步驟如胸廓起伏不好給氣管插管,生后導管前氧飽和度標準：1min60%-65%4min75%-80%2min65%-70%5min80%-85%3min70%-75%6min85%-95%,出生,30S,60S,是，與母親在一起,否,否,是,是,是,是,是,否,肩難產處理流程,H=尋求幫助Help(callforadditionalassistance)E=評估是否要會陰切開排空膀胱EvaluateforepisiotomyL=抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部Legs(McRobertsManeuver)P=恥骨上加壓Pressure(suPrapubic)E=手進入陰道EnterthevaginaR=收后臂RemovetheposteriorarmR=翻轉病人Rollthepatient(twohandsandknees),識別胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,高危因素肩難產史妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常第一產程延長或產程停滯第二產程長第二產程胎頭原地剝露陰道器械助產,并發(fā)癥母親新生兒軟組織損傷臂叢神經損傷肛門括約肌損傷鎖骨骨折產后出血肱骨骨折子宮破裂胎兒酸中毒恥骨聯(lián)合分離缺氧性腦損傷,急性心衰搶救流程,SBP110mmHg可安全使用，SBP90mmHg或伴腎功能不全禁用硝酸甘油：以10ug/mi開始，每10nim增加5-10ug，最大劑量200ug/min硝普鈉：起始劑量0.3ug/（kg.min)滴入，最大量可用至5ug/（kg.min),高危因素,呼吸困難粉紅色泡沫樣痰強迫體位紫紺蒼白大汗煩躁少尿皮膚濕冷雙肺干濕啰音脈搏細速血壓變化意識障礙,臨床表現(xiàn),心臟病史妊娠期高血壓疾病嚴重貧血雙胎產后出血輸血輸液過多過快嚴重感染高熱,擴管,首選呋塞米：20-40mg靜推，繼以5-40mg/h靜滴，總劑量在起初6h不超過80mg，起初24h不超過160mg,利尿,嗎啡3mg靜推，必要時15分鐘后重復，共2-3次西地蘭0.4mg緩慢靜推，2小時后可酌情再給0.2mg,基礎治療,平臥位或端坐位，雙腿下垂嚴格管理出入量心電圖、心肌酶、B型尿鈉肽（BNP）、電解質、血常規(guī)等檢查，床邊血流動力學監(jiān)測（重癥患者）心血管內科會診,一般處理,呼救建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導尿管等）心電監(jiān)護,陰道分娩者，嚴密監(jiān)測產程，適當縮短產程，適當縮短第二產程適當放寬破宮產指征,產科處理,強心,適應癥：低心排血量、低血壓、循環(huán)淤血患者多巴胺5ug/（kg.min)靜滴，小劑量開始，短期使用多巴酚丁胺2-20ug/（kg.min)靜滴，監(jiān)測血壓使用受體阻滯劑時不推薦使用多巴胺和多巴酚丁胺,心肺復蘇搶救流程,呼救,心跳呼吸驟停,準備物品搶救車、治療盤、聽診器、血壓計、電筒、紗布及彎盤、簡易呼吸器、記錄單,撤去復蘇板，用枕舒適體位，保暖,評估與判斷,有效指征判斷,人工簡易呼吸器,開放氣道,胸外按壓,叩擊心前區(qū),擺放體位,記錄,洗手,健康教育,安置患者,告知患者病情，并在監(jiān)護中做好患者家屬的安撫工作及心理護理,一般患者不用（室顫時用）,在5個循環(huán)之后評估捫及頸動脈搏動恢復，面色、口唇、甲床恢復紅潤，出現(xiàn)自主呼吸，瞳孔對光反射出現(xiàn)，等大等圓,呼叫患者，同時觸摸頸動脈5-10秒，啟動急救醫(yī)療服務體系（EMSS），記住搶救時間,左手拇指和食指捏住患者鼻竇部，右手撐口，深吸一口氣后口對口吹氣2次，每次持續(xù)2秒，通氣量為500-600ml,放置復蘇板上，兩手交叉定位于胸骨切跡上2指，雙臂肘關節(jié)伸直，按壓胸廓下陷最少5cm按壓頻率最少100次/分，連續(xù)按壓30次,去枕平臥解開患者上衣，松褲腿,EC手法固定面罩，另一手擠壓呼吸器，送氣量為400-500ml，頻率8-10次/分,清理呼吸道、取下義齒，采取抬頜法或下壓法,過敏性休克搶救流程,停藥、呼救、建立通道（靜脈通道，吸氧，留置導尿管等）、分工心電監(jiān)護,過敏性休克,西藥使用中血壓迅速下降伴呼吸困難、哮喘皮疹等,平臥、投頭部放低、安靜、保暖,腎上腺素：1mg皮下注射或生理鹽水10ml+腎上腺素1mg緩慢靜推或5%葡萄糖注射液500ml+腎上腺素4mg靜滴,地西泮10mg緩慢靜推,心肺復蘇,林格液500ml快速靜滴,地塞米松20mg靜推,頻繁抽搐,呼吸心臟驟停,補充血容量,血壓未回升或癥狀加重,異丙嗪25mg肌注,孕產婦心肺腦復蘇,A.開放氣道清除喉頭血液分泌物及嘔吐物,意識喪失,心音消失頸動脈搏動消失心臟停搏,判定無心搏,左側臥20-40,明確診斷,E.心電監(jiān)護,B.人工呼吸面罩加壓給氧、氣管插管、呼吸機,ABCD程序5分鐘,C.重建循環(huán)心前區(qū)搏擊胸外心臟按壓,同時急診剖宮取胎,D.開放靜脈通道藥物治療，腎上腺素阿托品,補液,血管活性物質,保持腦灌注,心臟驟停,心室顫動,心電機械分離,重復A、B、C程序,F.電除顫,G.估計病因及復蘇情況,細胞代謝藥,脫水劑激素,補充血容量輸血輸液,起搏器,乙胺碘呋酮西地蘭,利多卡因,適量呼吸興奮劑,判定無呼吸,皮膚黏膜紫紺嘆息樣呼吸氣道阻塞呼吸停止,室性,室上性,血容量不足,心肌無力,腦水腫,低血壓,心律失常,呼吸功能欠佳,復蘇后主要并發(fā)癥,AVC,肺復蘇,頭部低溫,西地蘭氯化鉀,急性肺栓塞搶救流程,清除氣道異物，保持氣道通暢，大管徑管吸痰，氣管切開或者插管,突發(fā)呼吸困難、嚴重胸痛、咯血（三聯(lián)征）、暈厥或者休克,緊急評估有無氣道阻塞有無呼吸，呼吸的頻率和程度有無脈搏循環(huán)是否充分神志是否清楚,氣道阻塞,呼吸異常,呼之無反應，無脈搏,診斷性評估心電圖、胸片、血氣分析、D-二聚體,心肺復蘇,次緊急評估評估栓塞面積心電圖右心衰暈厥紫紺胸骨左側抬舉樣沖動三尖瓣雜音,大面積栓塞絕對臥床休息、患側向下避免誤吸和窒息，嚴格限制探視大流量吸氧，力爭保持血氧飽和度95%建立靜脈通道進一步心電監(jiān)護：血壓、脈搏、呼吸必要時機械通氣一般不鎮(zhèn)咳，咯血時，可待因或美沙芬15-30mg,小面積栓塞臥床休息，觀察抗凝治療肝素低分子肝素可考慮溶栓治療,血流動力學支持多巴酚丁胺：2-20ug/(kg.min)靜滴多巴胺：3-5ug/(kg.min)靜滴具有正性肌力作用，過大、過小均無效，反而有害腎上腺素；去甲腎上腺素鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛地西泮10mg或者嗎啡3mg肌肉或靜脈注射，必要時重復補液：是否有益有爭議，總量500ml/d糾正右心衰：利尿劑：呋塞米20-100mg靜推或5-40mg/h靜滴硝酸甘油：25mg+5%GS250ml靜滴，5ug/min，每10min增加滴速至維持量20-50ug/min；硝普鈉：50mg+5%GS500ml靜滴，0.5ug/kg,min；酚妥拉明：10mg+5%GS100ml靜滴，10ug/min,溶栓治療首選組織型纖溶酶原激活劑（tPA)，備選鏈激酶，尿激酶,溶栓禁忌癥：介入或者手術治療,必要時行胸部CT靜脈造影，MRI肺動脈造影，肺通氣灌注顯影,糖尿病酮癥酸中毒（DKA）搶救流程,實驗室檢查血糖13.9mmol/L，血酮體5mmol/L或尿酮體陽性PH7.35，HCO315mmHg,CO2CP13.8mmol/L，陰離子增加，正常值為8-16,監(jiān)測心電血壓監(jiān)護記錄24h出入量生化檢查：監(jiān)測血糖、血酮體、肝腎功能、電解質、血氣分析等,臨床表現(xiàn)多飲、