便秘外科診治指南(2017版)

便秘外科診治指南（2017版）中國醫(yī)師協(xié)會肛腸分會隨著人們生活水平的提高，飲食結構的改變，工作壓力增加，以及精神和社會因素的影響，便秘的發(fā)病率顯著上升，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。2008年制定的便秘外科診治指南（草案） ，對規(guī)范便秘的診斷和外科治療起到了重要的指導作用。近年來，隨著便秘基礎和臨床研究水平的提高，對慢性便秘的認識也逐步深入。我們這次對便秘外科診治指南（草案）作相應的修訂。一、便秘的概念1,2便秘表現(xiàn)為持續(xù)排便困難、排便不盡感或排便次數(shù)減少。排便困難包括排便量少、干結、排便費時和費力、排便不盡感，甚至需要用手法幫助排便。排便次數(shù)減少指每周排便次數(shù)少于3次或長期無便意。慢性便秘的病程至少為6個月。二、便秘的病因正常排便需要胃腸內(nèi)容物以正常的速度通過消化道各段，及時抵達直腸，并能刺激直腸肛管，誘發(fā)排便反射。排便時盆底肌肉協(xié)調(diào)活動，完成排便。以上任何一個環(huán)節(jié)障礙，均可引起便秘2,3,4,5,6,7,8,9。1結直腸外因素：（1）胃腸運動控制中樞：長期抑制便意、精神病、抑郁癥、神經(jīng)性厭食、認知障礙或癡呆；腦出血、占位、外傷3。（2）神經(jīng)傳導：自主神經(jīng)病變引起的傳入、傳出神經(jīng)支配異常。2結直腸因素：（1）壁內(nèi)神經(jīng)傳導：先天性巨結腸、特發(fā)性巨結腸、巨直腸。（2）腸神經(jīng)系統(tǒng)：慢傳輸型便秘、功能性排便障礙10。（3）終末效應器：藥物：如可待因、嗎啡、抗抑郁劑、抗膽堿能制劑等11；局部排便感受器缺如、糖尿病；甲狀腺功能低下或亢進、垂體功能低下、嗜鉻細胞瘤、尿毒癥、慢性腎病等；離子通道拮抗劑、激動劑3。（4）肌肉組織：假性腸梗阻、肛裂、肛管或直腸狹窄、老年、內(nèi)括約肌失遲緩、盆底痙攣綜合征、恥骨直腸肌肥厚、皮肌炎等12。（5）間質(zhì)組織：硬皮病、淀粉樣變性、系統(tǒng)性硬化病等13。（6）黏膜層：炎性腸病、瀉劑結腸、直腸黏膜內(nèi)脫垂6。（7）直腸形態(tài)改變：直腸全層內(nèi)脫垂、直腸前突。3結直腸內(nèi)因素：（1）黏膜表層：腸炎、偽膜性腸炎14,15。（2）腔內(nèi)：膳食纖維攝入不足、環(huán)境改變、腸道菌群失調(diào)；結腸崩解的藥物16,17。三、便秘的檢查方法和評估1詢問病史：詳細詢問有關便秘的癥狀及病程、飲食和排便習慣、胃腸道癥狀、伴隨癥狀以及用藥情況；便秘有關癥狀包括便次、便意、是否困難或不暢、便后有無排不盡、肛門墜脹及糞便形狀；注意詢問有無腫瘤的預警癥狀，如便血、黑便、腹痛、貧血、消瘦、發(fā)熱等。2一般檢查：肛門直腸指診能了解直腸有無糞便滯留及形狀，肛管括約肌和恥骨直腸肌的功能狀況，肛管和直腸有無狹窄和占位病變，有無直腸前突和直腸內(nèi)脫垂；鋇灌腸或結腸鏡檢查是排除結直腸器質(zhì)性病變的重要檢查；血常規(guī)、糞便常規(guī)、糞便隱血試驗是排除結直腸器質(zhì)性病變的重要而又簡單的檢查；必要時行激素水平和代謝方面檢查。3特殊檢查：對于長期慢性便秘患者，可以酌情選擇以下檢查。需要注意的是，針對有關便秘的特殊檢查，應在詳細詢問病史并進行各種常規(guī)檢查如肛門直腸指診、鋇灌腸或結腸鏡檢查除外結直腸器質(zhì)性病變后選用。（1）結腸傳輸試驗2,18,19,20：常用不透X線標記物。檢查前3 d禁服瀉劑及其他影響腸功能的藥物。隨標準餐頓服不透X線的20個標記物，服標記物后6、24、48、72 h各拍攝腹部X線平片1張，根據(jù)結腸內(nèi)標記物數(shù)量計算結腸傳輸時間和排出率。正常值為72 h排除80%的標記物。根據(jù)結腸的分布，有助于評估是慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）或出口梗阻型便秘（outlet obstructive constipation，OOC）。采用核素法可檢測結腸各節(jié)段的傳輸時間，但因價格昂貴而難以普及。（2）排糞造影：將一定量的鋇劑注入直腸內(nèi)，模擬正常的生理排便活動，動態(tài)觀察肛門直腸的功能和解剖結構的變化21,22。主要用于診斷肛門直腸的功能性疾病，如直腸內(nèi)脫垂（直腸黏膜脫垂和直腸內(nèi)套疊）、直腸前突、會陰下降、盆底肌痙攣綜合征等。盆腔多重造影包括直腸、盆底、膀胱和陰道造影，有助于診斷盆底疝和直腸內(nèi)套疊，了解膀胱和子宮的形態(tài)變化23。排糞造影是決定手術方式的可靠依據(jù)。（3）磁共振排糞造影：該技術多平面成像、分辨率高、無輻射24。能夠完整地分析排糞時肛直腸角、肛管開放、恥骨直腸肌功能、盆底位置以及會陰下降程度等，可準確定量評價排糞速度和顯示排糞過程盆底細微的形態(tài)學改變25,26。（4）肛管直腸測壓27,28,29：該方法評估肛管和直腸的動力和感覺功能。測定指標包括直腸壓力、肛管靜息壓、肛管最大收縮壓和肛門直腸抑制反射，還可以測定直腸感覺功能和直腸順應性。有助于評估肛管括約肌壓力、直腸有無動力和感覺功能障礙；監(jiān)測用力排便時肛管括約肌有無不協(xié)調(diào)收縮；評估有無先天性巨結腸癥。（5）盆底肌電圖測定：能夠記錄肛管括約肌的肌電圖波幅和動作電位，可以判斷有無肌源性病變；陰部神經(jīng)潛伏期測定能顯示陰部神經(jīng)有無損傷30；以及模擬排便時的肛門外括約肌矛盾性收縮31。（6）球囊逼出試驗32：能夠反映肛門直腸對球囊的排除能力。50 ml的球囊排出時間大于5分鐘者為陽性。球囊逼出試驗作為功能性便秘的初篩檢查，簡單易行。對于判斷直腸無力有重要意義。（7）結腸壓力測定33：將壓力傳感器放置到結腸內(nèi)，在相應生理的情況下連續(xù)2448 h監(jiān)測結腸壓力變化，從而確定有無結腸無力。對選擇外科手術方式有指導意義34。（8）肛門超聲內(nèi)鏡檢查：可了解肛門括約肌有無缺損和功能異常。為手術定位提供線索。四、便秘的診斷對便秘的診斷應詳細詢問病史，進行體格檢查和便秘的特殊檢查，以及排除結直腸器質(zhì)性病變和藥物導致的便秘，且符合羅馬標準中功能性便秘的診斷標準35；見表1。在上述基礎上還要了解便秘的病因和（或）誘因、程度及便秘類型。對制定治療方法和預測療效至關重要。1便秘的程度：（1）輕度：癥狀輕，不影響生活，經(jīng)一般治療能好轉，無需藥物或少用藥。（2）重度：便秘癥狀持續(xù)，患者異常痛苦，嚴重影響生活，不能停藥或治療無效。（3）中度：介于兩者之間。所謂難治性便秘常是重度便秘，可見于出口梗阻型便秘（OOC）、結腸無力以及重度便秘型腸易激綜合征（irritable bowel syndrome with constipation，IBS-C）。2便秘的類型：根據(jù)便秘癥狀，便秘分為結腸慢傳輸型便秘（STC）、OOC和混合型便秘。其中OOC最為常見，STC和OOC同時存在稱為混合型。（1）STC：排便次數(shù)減少，少便意，糞便堅硬，因而排便困難。肛門直腸指診時直腸內(nèi)無糞便或觸及堅硬糞便，而肛管括約肌縮肛和用力排便功能正常；全胃腸或結腸傳輸時間延長；缺乏OOC的證據(jù)，如排糞造影和肛腸測壓正常。符合羅馬標準中的b、f項中之1項或以上，而無c、d、e項。（2）OOC：糞便排出障礙，可表現(xiàn)為排便費力、不盡感或下墜感，排便量少，有便意或缺乏便意。肛門直腸指診時直腸內(nèi)有糞便，力排時肛門括約肌、恥骨直腸肌可能呈矛盾性收縮或痙攣性收縮；全胃腸或結腸傳輸時間正常，多數(shù)標記物可潴留在直腸內(nèi)；排糞造影可呈現(xiàn)異常；肛腸測壓顯示，用力排便時、肛門外括約肌呈矛盾性收縮或直腸壁的感覺閾值升高等。符合分型依據(jù)癥狀a、c、d、e項項中之1項或以上，而無b、f項。（3）混合型便秘：同時具備STC和OOC便秘特點；羅馬診斷標準中的癥狀可全部或交替出現(xiàn)。（4）腸易激綜合征的便秘型是一類和腹痛或腹脹有關的便秘，同時也可能有以上各類型的特點。五、便秘的治療治療原則：根據(jù)便秘輕、中、重程度、病因和類型，采用個體化綜合治療，恢復正常排便。（一）非手術治療1運動：增加體力活動可部分改善便秘患者的癥狀。2飲食：便秘患者增加更多的水和食物中纖維素的攝入，是最基礎治療36。不過膳食纖維對于改善輕度至中度便秘是有效的，但對于嚴重便秘效果不明顯37。3建立良好的排便習慣：患者在晨起或餐后2 h內(nèi)嘗試排便，排便時集中注意力，減少外界因素的干擾38。4藥物治療：首選容積性瀉劑，如膳食纖維制劑，包括植物纖維素和甲基纖維素，尤其適用于孕婦、兒童及老年患者39。通過口服微生態(tài)制劑，調(diào)節(jié)腸道微生態(tài)平衡，對緩解便秘和腹脹起到一定的作用40。當上述治療無效時，可使用滲透性瀉劑，增加排便次數(shù)、改變大便形狀、緩解腹痛41。刺激性瀉藥的應用，在短期內(nèi)作為二線藥物治療慢性便秘；長期使用刺激性緩瀉劑可造成腸道平滑肌萎縮，使腸道蠕動功能更差，并可能對腸道造成慢性損害，如結腸黑變病42；比沙可啶治療慢性便秘是有效的、可耐受的，但長期應用刺激性瀉藥的療效未作評估43。通過肛門灌注甘油制劑，適合直腸糞便嵌塞。當飲食調(diào)節(jié)和應用各類緩瀉劑均無效時，可考慮應用促動力藥及促分泌藥，如普蘆卡必利44、魯比前列酮45和利那洛肽46。其中魯比前列酮可以有效治療嗎啡引起的便秘。其他新藥物如elobixibat和plecanatide目前正處于研究中。雖然歐洲的研究顯示這些藥物具有一定的療效，但治療便秘的最終效果還有待長期的結果和隨訪。我國傳統(tǒng)醫(yī)學的中藥（包括中成藥制劑和湯劑），能有效緩解慢性便秘的癥狀，但其療效的評估尚需更多循證醫(yī)學證據(jù)。5生物電反饋治療：生物反饋療法是一種生物行為療法，主要用于功能性排便障礙中的不協(xié)調(diào)性排便和大便失禁，也用于治療其他類型的功能性便秘，如肛門痙攣、慢性盆底疼痛綜合征、直腸肛門抑制反射消失、直腸感覺缺陷、大便失禁、STC、孤立性直腸潰瘍等47。6心理治療：功能性便秘與抑郁型和焦慮型心理障礙有密切關系，應強調(diào)精神心理治療的重要性，包括健康教育、心理治療、認知行為治療、藥物治療等。對于伴有明顯抑郁、焦慮和睡眠障礙的患者，需要選擇抗焦慮抑郁藥物治療48。7針灸、按摩推拿治療：均有助于改善便秘癥狀49。有報道采用骶神經(jīng)刺激可治療經(jīng)內(nèi)科綜合治療無效、無肛門括約肌解剖改變的頑固性便秘患者50。（二）外科治療針對經(jīng)過非手術治療后收效不大、經(jīng)便秘特殊檢查顯示有明顯異常的患者，可考慮手術治療。但應慎重掌握手術適應證，針對病變選擇相應的手術，如有多種病變同時存在時，應手術解決引起便秘的主要病變，但也同時解決次要的續(xù)發(fā)病變。術前需進行預測療效，應注意有無嚴重的心理障礙，有無結腸以外的消化道異常。1慢傳輸型便秘（STC）的外科治療經(jīng)結腸傳輸試驗證實結腸傳輸時間明顯延長，系統(tǒng)非手術保守治療無效，嚴重影響日常生活工作的STC患者，建議采用外科手術治療51。STC手術方式主要有以下幾種：（1）全結腸切除回直腸吻合術：是改善排便困難最有效的術式52,53，但術后會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥。（2）結腸次全切除術：主要重建方式包括順蠕動升結腸或盲腸直腸端端吻合術和逆蠕動盲直腸吻合術53,54,55,56，保留回盲部是為了保留回盲瓣的功能，可有效減少術后并發(fā)癥，保留回盲部的長度應根據(jù)盲直腸吻合部位和方式的不同來掌握57。（3）結腸曠置術：對于老年及不能耐受大手術STC患者，國內(nèi)率先采用結腸曠置術，并演變出多種不同的術式可供選擇58,59。（4）回腸造口術：對于行結腸曠置術后出現(xiàn)盲袢綜合征者、年大體弱的STC患者可建議采用回腸造口術60。STC的微創(chuàng)治療：腹腔鏡手術因具有創(chuàng)傷小、術后恢復快、住院時間短且具有美容效果等優(yōu)點，被廣泛地運用于STC的治療61。STC手術后可能出現(xiàn)一些并發(fā)癥，主要包括：（1）粘連性腸梗阻62：多發(fā)生在結腸（次）全切除術后。手術創(chuàng)面腹膜化、應用防粘連的藥物與制劑及腹腔鏡技術的運用等可降低腸梗阻發(fā)生率；（2）腹瀉52：多在2周至3個月逐漸緩解。腹瀉嚴重者可應用思密達或易蒙停等止瀉藥物治療；（3）腹痛、腹脹54,63,64：可能與小腸蠕動過快、結腸次全切除術中保留結腸過長、結腸曠置后盲袢綜合征等有關；（4）便秘復發(fā)：主要因手術切除結腸范圍不夠、混合性便秘未糾正OCC等導致；（5）手術創(chuàng)面淋巴漏：保持引流通暢是治療關鍵，23周多可自行閉合，手術創(chuàng)面的腹膜化和應用超聲刀游離可減少淋巴漏的發(fā)生。STC手術指征65,66：（1）符合羅馬診斷標準；（2）結腸傳輸試驗明顯延長；（3）經(jīng)過2年以上的系統(tǒng)非手術治療無效；（4）排糞造影或盆腔四重造影能夠明確有無合并出口梗阻型便秘；（5）鋇灌腸或結腸鏡檢查排除結直腸器質(zhì)性疾??；（6）嚴重影響日常生活工作，患者強烈要求手術；（7）無嚴重的精神障礙。2出口梗阻型便秘（OOC）的外科治療直腸內(nèi)脫垂：直腸內(nèi)脫垂的手術分為經(jīng)肛門手術和經(jīng)腹直腸懸吊固定術。經(jīng)肛門手術包括經(jīng)肛吻合器直腸切除術（stapled transanal rectal resection，STARR）、吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）、直腸黏膜縱行折疊術加硬化劑注射術。經(jīng)腹手術包括各種直腸懸吊固定手術如直腸腹側固定術等67,68。手術指征：（1）OOC癥狀明顯；（2）經(jīng)嚴格的非手術治療包括提肛鍛煉、飲食調(diào)節(jié)、軟化糞便、適當應用緩瀉劑及生物反饋治療等無效；（3）排糞造影檢查顯示明顯的直腸內(nèi)脫垂。直腸前突：直腸前突修補術主要包括經(jīng)直腸、經(jīng)陰道及經(jīng)會陰三種入路6。經(jīng)直腸入路手術包括STARR、經(jīng)肛腔鏡切割縫合器直腸前突修補術（Bresler術）69；經(jīng)陰道直腸前突修補術；經(jīng)會陰直腸前突修補術，常同時進行肛提肌成形，可改善并存的肛門失禁癥狀。直腸前突手術指征：（1）前突深度應3 cm；（2）排糞造影顯示直腸前突內(nèi)有造影劑存留；（3）有明顯OOC癥狀；（4）需要用手輔助排便