原發(fā)性支氣管肺癌最新版本

.,馬樹(shù)東南方醫(yī)院腫瘤科,原發(fā)性支氣管肺癌,.,它們是什么？,噯,我是新來(lái)的，和你們正常組織不同，我想怎么長(zhǎng)，就怎么長(zhǎng)！,.,一、定義,原發(fā)性支氣管肺癌（Primarybronch-ogeniccarcinoma）：原發(fā)于肺部的惡性腫瘤，90從支氣管上皮化生而來(lái),又叫支氣管肺癌，簡(jiǎn)稱(chēng)肺癌（Lungcancer)。,.,二、流行病學(xué)特點(diǎn),近二十年，發(fā)病率、病死率持續(xù)上升，工業(yè)發(fā)達(dá)國(guó)家已占惡性腫瘤之首，我國(guó)近十余年來(lái)肺癌發(fā)病率亦由70年代的第四、五位上升至首位。男性女性351，40歲以上發(fā)病，多在60-79歲。,.,三、病因和發(fā)病機(jī)制（一）,一、吸煙：8090%的男性肺癌與吸煙有關(guān)，女性約19.340%與吸煙有關(guān)。危險(xiǎn)度：紙煙高于雪茄和煙斗；二手煙危險(xiǎn)性增加50%。二、職業(yè)致癌因素在美國(guó)，15%男性肺癌和5%女性肺癌與職業(yè)因素有關(guān)。石棉、無(wú)機(jī)砷化合物、二氯甲醚、鉻、鎳、氡、芥子氣、氯乙烯、煤煙、焦油、多環(huán)芳烴等,.,三、病因和發(fā)病機(jī)制（二）,三、空氣污染小環(huán)境大環(huán)境四、電離輻射五、飲食與營(yíng)養(yǎng)六、慢性感染七、遺傳,.,四、病理及分型,（一）以病變發(fā)生的部位分型中央型：病變發(fā)生在段及段支氣管以上的。占3/4左右，鱗癌和小細(xì)胞未分化癌多見(jiàn)。周?chē)停翰∽儼l(fā)生在段支氣管以下的。占1/4左右，以腺癌多見(jiàn)。,.,1、非小細(xì)胞肺癌（Non-smallcelllungcancer，NSCLC)（1）鱗狀上皮細(xì)胞癌（鱗癌）:最常見(jiàn),占肺癌4050，多為中央型，生長(zhǎng)較緩慢，有向管腔內(nèi)生長(zhǎng)傾向。腫瘤中央亦形成空洞。淋巴轉(zhuǎn)移為主，血行轉(zhuǎn)移較晚。對(duì)放化療較敏感。,（二）組織學(xué)類(lèi)型,.,（二）組織學(xué)類(lèi)型,（2）腺癌：發(fā)生率次于鱗癌，女性多見(jiàn)，與吸煙關(guān)系不大。多屬周?chē)?，有向管腔外生長(zhǎng)傾向。血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早，易累及胸膜產(chǎn)生胸腔積液。細(xì)支氣管肺泡癌屬腺癌類(lèi)型，結(jié)節(jié)型和彌漫型之分。對(duì)放化療不敏感，預(yù)后更差。存在：鱗腺癌,.,（二）組織學(xué)類(lèi)型,（3）大細(xì)胞未分化癌（大細(xì)胞癌）：包括巨細(xì)胞癌和透明細(xì)胞癌，發(fā)生肺門(mén)附近，或肺邊緣支氣管，轉(zhuǎn)移比小細(xì)胞未分化肺癌晚，手術(shù)機(jī)會(huì)比小細(xì)胞未分化癌多。（4）其它,.,鱗狀細(xì)胞癌(30%)最常見(jiàn)于男性與吸煙密切相關(guān)(劑量依賴(lài)性)傾向于局部播散更容易從痰中檢出編碼解毒蛋白質(zhì)/抗氧化劑效應(yīng)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá),肺癌的類(lèi)型:非小細(xì)胞肺癌(NSCLC),腺癌(30-50%)是婦女和非吸煙者最常見(jiàn)的肺癌類(lèi)型常常為周?chē)筒∽內(nèi)澜绶秶鷥?nèi)的發(fā)病率在增加編碼小氣道相關(guān)和免疫相關(guān)蛋白質(zhì)的基因高表達(dá)經(jīng)常報(bào)告K-ras基因突變支氣管肺泡癌是腺癌的一種亞型,.,（二）組織學(xué)類(lèi)型,2、小細(xì)胞肺癌(Smallcelllungcancer,SCLC)占肺癌20%，包括燕麥細(xì)胞型、中間細(xì)胞型、復(fù)合燕麥細(xì)胞型。多為中央型，生長(zhǎng)快，惡性程度高，對(duì)放化療最敏感，但預(yù)后最差。具體神經(jīng)內(nèi)分泌和化學(xué)受體功能，能分泌5-羥色胺、組胺、兒茶酚胺等物質(zhì)，可引起類(lèi)癌綜合征。,.,五、轉(zhuǎn)移方式,直接擴(kuò)散：支氣管壁、鄰近肺葉、胸膜、胸壁、縱隔（心包、心臟、大血管、食管、神經(jīng)）、膈肌。淋巴轉(zhuǎn)移：各型均可出現(xiàn)，以腺癌多見(jiàn)，常出現(xiàn)癌性淋巴管炎，轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)成串融合。向支氣管旁、隆突下、肺門(mén)、縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)、鎖骨上等淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。血行轉(zhuǎn)移：小細(xì)胞肺癌多見(jiàn)，癌細(xì)胞侵入小靜脈而發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，最常見(jiàn)轉(zhuǎn)移部位：骨、肝、腦、腎上腺等。,.,六、臨床表現(xiàn),原發(fā)腫瘤引起的癥狀咳嗽咯血喘鳴胸悶、氣急體重下降發(fā)熱,.,肺癌的主要就診癥狀,肺癌主要就診癥狀的基線數(shù)據(jù),0,20,40,60,80,100,咯血,食欲下降,疼痛,咳嗽,呼吸困難,病人百分率(%),.,腫瘤局部擴(kuò)展引起的癥狀,胸痛呼吸困難吞咽困難聲音嘶啞上腔靜脈阻塞綜合征何納氏(Horner)綜合征,.,肺上溝瘤(Pancoast)：上葉尖部胸廓入口處肺癌侵犯壓迫臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)節(jié)、鎖骨下動(dòng)靜脈、常伴第13肋骨受累。出現(xiàn)何納氏綜合征、上腔靜脈綜合征、胸肩部疼痛。,.,腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移引起的癥狀,肺癌轉(zhuǎn)移至腦、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼轉(zhuǎn)移至肝轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié),.,癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn),包括內(nèi)分泌、神經(jīng)肌肉、結(jié)締組織、血液系統(tǒng)和血管的異常改變，稱(chēng)副癌綜合征?？上扔谄渌Y狀出現(xiàn)。肥大性肺性骨關(guān)節(jié)?。鸿茽钪福ㄖ海┖头蚀笮怨顷P(guān)節(jié)病，多見(jiàn)于鱗癌。分泌促性腺激素分泌促腎上腺皮質(zhì)激素樣物：Cushing綜合征，浮腫，高血壓，尿糖增高。,.,癌腫作用于其它系統(tǒng)引起的肺外表現(xiàn),分泌抗利尿激素：抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征，水中毒表現(xiàn)，惡心、嘔吐、食欲下降、乏力、嗜睡、定向障礙等神經(jīng)肌肉綜合征：表現(xiàn)中樞、周?chē)窠?jīng)和肌肉病變。高鈣血癥：骨轉(zhuǎn)移或異生性甲狀旁腺樣激素引起。類(lèi)癌綜合征：5-HT分泌過(guò)多。,.,.,.,.,七、影像學(xué)及其它輔助檢查,.,（一）胸部X檢查（1）,中央型線表現(xiàn),.,.,.,（一）胸部X檢查（2）,周?chē)途€表現(xiàn),.,.,.,.,（一）胸部X檢查（3）,肺泡癌,.,肺部檢查CT較MRI分辨率更高，更能發(fā)現(xiàn)小病灶，縱隔及肺門(mén)淋巴結(jié)，螺旋CT還可進(jìn)行三維重建，明確病灶與周期血管、氣管的關(guān)系。MRI對(duì)血管及神經(jīng)系統(tǒng)分辨率優(yōu)于CT,（二）胸部CT和磁共振（MRI）,.,.,.,.,.,.,腫瘤組織攝取葡萄糖高于正常組織，以18F脫氧葡萄糖作為示蹤劑，進(jìn)行PET顯像，可發(fā)現(xiàn)高代謝的腫瘤，常用于檢測(cè)原發(fā)灶及腫瘤轉(zhuǎn)移情況，目前也有用于查體。目前我院使用PET-CT在顯示腫瘤的同時(shí)，可同時(shí)準(zhǔn)確CT定位。但也有假陽(yáng)性或假陰性。,（三）正電子發(fā)射斷層掃描（PET）,.,.,全身PET顯像,.,（四）痰脫落細(xì)胞檢查,簡(jiǎn)單、有效的早期確診的方法，陽(yáng)性率達(dá)7090，多次送檢可提高陽(yáng)性率。注意鼻咽癌和食道癌有時(shí)也可陽(yáng)性。,.,（五）纖維支氣管鏡檢查,可直視病變、刷檢、活檢、灌洗等,.,（六）穿刺活檢,經(jīng)胸壁穿刺活組織檢查，主要用于周?chē)头伟?氣胸、血胸、感染、針道轉(zhuǎn)移）鎖骨上、頸淋巴結(jié)穿刺或切除,（七）縱隔鏡檢查,（八）胸水細(xì)胞學(xué)檢查（九）剖胸探查,.,（十）腫瘤標(biāo)志物檢查,TPA（組織多肽抗原）TPS（組織特異性多肽抗原）SCCA（鱗癌抗原）Cyfra21-1(血清骨膠素）CK19NSE（神經(jīng)特異性烯醇化酶）CEA（癌胚抗原）CA242、CA199、CA153、CA125,.,八、診斷,早診斷是提高肺癌生存率的關(guān)鍵防癌普查：定期胸部X線檢查、腫瘤標(biāo)志物檢測(cè),.,高危人群：年齡40歲以上，有重度吸煙史（吸煙指數(shù)400年支）懷疑有癌癥狀：1、刺激性干咳達(dá)周，治療無(wú)效；2、原慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)改變；3、原因不明痰中帶血;4、原因不明的肺膿腫；5、X線局限性肺氣腫或段、葉不張；,下列兩種情況應(yīng)行排癌檢查：,.,6、反復(fù)同一部位肺炎；7、孤立性圓形病灶；8、原肺結(jié)核，病灶穩(wěn)定，而形態(tài)、性質(zhì)改變；9、無(wú)中毒癥狀的胸腔積液；10、杵狀指（趾）和肥大骨關(guān)節(jié)病等有肺外表現(xiàn)。,.,九、鑒別診斷,周?chē)头伟航Y(jié)核球、肺膿腫、錯(cuò)構(gòu)瘤、纖維瘤、軟組織肉瘤、炎性假瘤、結(jié)核性胸膜炎等鑒別中央型肺癌：肺門(mén)淋巴結(jié)結(jié)核，肺炎，惡性淋巴瘤、支氣管腺瘤、胸腺瘤、神經(jīng)纖維瘤肺泡癌：粟粒性肺結(jié)核癌性胸水：結(jié)核性滲出性胸膜炎,.,十、臨床分期,非小細(xì)胞肺癌TNM分期：根據(jù)2002年第6版美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)（AmericanJoinCommitteeonCancer,AJCC）,.,Tx：原發(fā)腫瘤不能評(píng)價(jià)：痰、支氣管沖洗液找到癌細(xì)胞，但影像學(xué)或支氣管鏡沒(méi)有可視腫瘤。T0：沒(méi)有原發(fā)腫瘤的證據(jù)Tis：原位癌T1：腫瘤最大徑3cm，周?chē)鸀榉位蚺K層胸膜所包繞，鏡下腫瘤沒(méi)有累及葉支氣管以上（即沒(méi)有累及主支氣管）。T2：腫瘤大小或范圍符合以下任何一點(diǎn)：腫瘤最大徑3cm累及主支氣管，但距隆突2cm累及臟層胸膜擴(kuò)展到肺門(mén)的肺不張或阻塞性肺炎，但不累及全肺。,原發(fā)腫瘤（T）,.,原發(fā)腫瘤（T）,T3：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：胸壁（Superiorsulcustumor,上溝瘤）、膈肌、縱隔胸膜、心包壁層，腫瘤位于距隆突2cm以內(nèi)的主支氣管但尚未累及隆突；全肺的肺不張或阻塞性炎癥。T4：任何大小的腫瘤已直接侵犯下述結(jié)構(gòu)之一者：縱隔、心臟、大血管、氣管、椎體、隆突；惡性胸腔積液或惡性心包積液；原發(fā)腫瘤同一葉內(nèi)出現(xiàn)單個(gè)或多個(gè)衛(wèi)星結(jié)節(jié)。,.,區(qū)域淋巴結(jié)（N）,Nx：區(qū)域淋巴結(jié)不能評(píng)價(jià)N0：沒(méi)有區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1：轉(zhuǎn)移至同側(cè)支氣管周?chē)馨徒Y(jié)和（或）同側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，和原發(fā)腫瘤直接侵及肺內(nèi)淋巴結(jié)。N2：轉(zhuǎn)移至同側(cè)縱隔和（或）隆突下淋巴結(jié)N3：轉(zhuǎn)移至對(duì)側(cè)縱隔、對(duì)側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)，同側(cè)或?qū)?cè)斜角肌或鎖骨上淋巴結(jié)。,.,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（M）,Mx：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移不能評(píng)價(jià)M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1：有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,.,TNM與臨床分期,0期Tis原位癌a期T1N0M0b期T2N0M0a期T1N1M0b期T2N1M0;T3N0M0a期T1N2M0;T2N2M0;T3N1M0;T3N2M0b期T4,任何N,M0;任何T,N3,M0期任何T,任何N,M1,.,2009NSCLCAJCC和UICC（第七版）最新TNM分期,.,.,將基于腫瘤大小的分組由3組增至5組，以利于指導(dǎo)輔助治療的開(kāi)展；將位于同一肺葉的衛(wèi)星結(jié)節(jié)灶劃為T(mén)3期；將伴胸膜結(jié)節(jié)或惡性胸膜播散的腫瘤由T4期改為M1期；將位于同側(cè)肺不同肺葉的腫瘤由M1期改為T(mén)4期。TNM分期T2bN0M0由B期改為A期；T2aN1M0由B期改為A期；T4N0-1M0由B期改為A期。,新版TNM分期主要變更,.,沿用1973年美國(guó)退伍軍人醫(yī)院肺癌研究組的二期分類(lèi)法(VA分期)，其分類(lèi)簡(jiǎn)便，但不夠精確。,小細(xì)胞肺癌臨床分期,.,局限期：病變局限于一側(cè)胸腔，可以被單一放射野包圍廣泛期：病變超過(guò)一側(cè)胸腔，有胸膜、心包侵犯或血行轉(zhuǎn)移注釋?zhuān)簩?duì)側(cè)縱隔和同側(cè)鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移視為局限期病變對(duì)側(cè)肺門(mén)和對(duì)側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)通常歸為ED大約2/3病人出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移，見(jiàn)于對(duì)側(cè)肺，肝臟，腎上腺，腦，骨和/或骨髓,.,十一、治療,傳統(tǒng)手段：手術(shù)放療化療,.,化療,肺癌?；熕幬铮篤P-16、DDP、CBP、CTX、ADM、VCR、IFO、NVB、GEM、TXL、MMC、VDS、CPT-11等。小細(xì)胞肺癌化療方案：EP(幾乎成為國(guó)際標(biāo)準(zhǔn))、EC、CAV、ACE、IEP等。非小細(xì)胞肺癌化療方案：一線NP、TP、GP、DP、MVP等；二線P,.,其它局部治療,介入射頻消融氬氦刀光動(dòng)力,.,其它治療手段,分子靶向藥物治療：表皮生長(zhǎng)因子受體抑制劑（EGFR-TKIs）：吉非替尼（對(duì)亞洲人、女性、非吸煙者、腺癌等有治療優(yōu)勢(shì)）、厄羅替尼、?？颂婺岬?，強(qiáng)調(diào)是否有EGFR基因突變，包括18、19、20、21外顯子突變。,.,表皮生長(zhǎng)因子受體單抗：西妥昔（愛(ài)必妥）抗血管生成：貝伐單抗、血管內(nèi)皮抑制素生物免疫治療：細(xì)胞因子、過(guò)繼性免疫（CIK、DC、CTL）中醫(yī)中藥,其它治療手段,.,非小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述,PDQ指南2000,I期肺葉切除/肺段切除/楔形切除如果不能手術(shù)則行根治性放療輔助化療輔助放療,II期根據(jù)軀體情況選擇肺葉切除、全肺切除、肺段切除/楔形切除如果手術(shù)有禁忌癥，則根治性放療輔助化療輔助放療,IIIA期單純手術(shù)化療+放療/新輔助治療術(shù)后放療單純放療IIIB期單純化療化療+放療單純放療,IV期化療(以鉑類(lèi)為基礎(chǔ))有稍許生存受益新型化療藥物外射線放療（姑息性緩解）支氣管內(nèi)鏡激光治療或近距離放療治療梗阻,.,小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述,局限期腫瘤標(biāo)準(zhǔn)治療手術(shù)以鉑類(lèi)為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療胸部放療預(yù)防性腦內(nèi)放療（PCI）對(duì)治療有效者新藥泰素類(lèi)，如紫杉醇和多西紫杉醇拓?fù)洚悩?gòu)酶I抑制劑，如托泊替康和伊立替康,.,小細(xì)胞肺癌:治療選擇概述,廣泛期肺癌聯(lián)合化療+/-PCI放療+聯(lián)合化療或按相反順序治療,.,十二、預(yù)防,戒煙控制大氣污染加強(qiáng)職業(yè)