便秘的臨床診治進(jìn)展

叮叮小文庫(kù)便秘的臨床診治進(jìn)展 發(fā)表時(shí)間：2009-02-20發(fā)表者：曹化祥 (訪問人次：657) 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院肛腸外科曹化祥 便秘（constipation）系指各種原因引起的排便困難、排便次數(shù)減少、或排便不盡感。生理情況下，排便包括產(chǎn)生便意和排便動(dòng)作兩個(gè)過程。當(dāng)直腸充盈時(shí)，直腸壁受壓力刺激并超過閾值時(shí)引起便意。這種沖動(dòng)沿盆神經(jīng)和腹下神經(jīng)傳至腰骶部脊髓的排便中樞再上升至丘腦達(dá)大腦皮層。若環(huán)境允許，則恥骨直腸肌、肛門括約肌松弛，提肛肌收縮促使排便。上述過程任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)故障均可引起便秘。糞便的容積和稠度、直腸順應(yīng)性、內(nèi)外括約肌功能、恥骨直腸肌與肛直腸角、直腸感染等均可影響排便過程。功能性便秘的發(fā)病因素中，往往不是某一因素單獨(dú)存在，而是數(shù)個(gè)因素并存。1 發(fā)病情況與發(fā)病因素便秘為臨床上極為常見的癥狀，目前由于便秘標(biāo)準(zhǔn)的定義不統(tǒng)一和使用資料不同，其流行病學(xué)調(diào)查的結(jié)果有較大的差異。如美國(guó)人群中便秘發(fā)病率的范圍在2%28%之間，我國(guó)北京地區(qū)成年人便秘的發(fā)病率為6%。本病以老年人多見，65歲以上老年人便秘的發(fā)生率約為30% 1 。近年來(lái)隨著飲食結(jié)構(gòu)的改變及精神心理因素和社會(huì)因素的影響，青年人便秘發(fā)病率也有逐年上升的趨勢(shì)，嚴(yán)重影響了現(xiàn)代人生活質(zhì)量，造成了工作和生活的不便 2 。廣義上的便秘分為功能性便秘和繼發(fā)便秘兩類。臨床上所指的便秘通常為功能性便秘，包括結(jié)腸慢傳輸型便秘、功能性出口梗阻型便秘和兩者同時(shí)存在的混合型便秘等幾個(gè)類型。目前認(rèn)為，所謂的功能性便秘并不準(zhǔn)確，許多資料顯示功能性便秘有解剖和器質(zhì)性的異常 3 。如便秘病人的結(jié)腸壁常有肌纖維變性、肌肉萎縮、腸壁肌間神經(jīng)叢變性、變形、數(shù)量減少等病理改變;部分患者腸壁內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)Ach的釋放量明顯減少，而血管活性腸肽含量較正常者顯著增高。慢傳輸型便秘常見的疾病有Hirchsporungs病、繼發(fā)性巨結(jié)腸、痙攣性結(jié)腸、部分結(jié)腸冗長(zhǎng)、結(jié)腸無(wú)力等。出口梗阻型便秘（OCC）是指糞便通過直腸和肛管時(shí)受阻導(dǎo)致的排便困難 4 。OOC多為器質(zhì)性病變，按病理特點(diǎn)可分為兩大類:第一類為盆底松弛綜合征，包括直腸膨出、直腸粘膜內(nèi)脫垂、直腸內(nèi)套疊、會(huì)陰下降、腸疝、骶直分離、內(nèi)臟下垂等。該類患者X線表現(xiàn)為會(huì)陰下降，故又稱“會(huì)陰下降綜合征”。由于孕產(chǎn)過程中易致盆底損傷、盆腔支持組織的削弱和松弛，故以經(jīng)產(chǎn)婦多見。第二類為盆底痙攣綜合征，包括恥骨直腸肌綜合征、內(nèi)括約肌失弛緩癥等。該征表現(xiàn)為用力排便時(shí)盆底肌呈持續(xù)收縮狀態(tài)致力排時(shí)肛直角不張開。由于該類患者靜息和提肛時(shí)肛管壓正常，故推測(cè)其是正常肌肉機(jī)能低下，而非異常肌肉的持續(xù)痙攣，因而認(rèn)為盆底失遲緩綜合征的命名更接近實(shí)際情況 5 。本征的發(fā)生可能與心理因素、先天性異常、炎癥刺激、濫用瀉藥及長(zhǎng)期有意識(shí)抑制排便，或與支配肛門內(nèi)外括約肌的神經(jīng)功能異常有關(guān)。臨床上，青壯年便秘多與不良飲食習(xí)慣有關(guān)，如進(jìn)食量少、飲水少、偏食、不喜食蔬菜及不良排便習(xí)慣如經(jīng)常忽視便意等?？赡苁切纬陕员忝氐脑?。老年人便秘則與食量和體力活動(dòng)減少、飲食中缺乏食物纖維、胃腸道分泌的消化液減少、腸管的張力和蠕動(dòng)減弱、胃結(jié)腸反射減弱、直腸敏感性減低、直腸肛管解剖及功能異常、胃腸激素紊亂等有關(guān)。繼發(fā)性便秘是指腸道本身全身器質(zhì)性疾病引起的便秘，如腸管平滑肌或神經(jīng)元性病變、神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄈ缍喟l(fā)性硬化、腦卒中或脊髓病變）、內(nèi)分泌或代謝性疾?。ㄈ缣悄虿?、甲狀腺功能低下、甲狀旁腺疾病等）、腸道器質(zhì)性病變（如腫瘤、炎癥或其他原因引起的腸腔狹窄或梗阻）、藥物因素（如長(zhǎng)期使用鋁鈣抗酸劑、鐵劑、抗抑郁藥、阿片類制劑、抗帕金森病藥、鈣通道阻滯劑、利尿劑、抗組胺藥、長(zhǎng)期濫用瀉劑等）。臨床上診斷便秘時(shí)通常需鑒別是否為繼發(fā)性便秘。2 診斷便秘的診斷主要依據(jù)排便困難、排便次數(shù)減少、或排便不盡感等典型癥狀。有些作者建議診斷標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)強(qiáng)調(diào)在過去12個(gè)月中，連續(xù)或間斷出現(xiàn)癥狀至少12周，但這并未達(dá)成共識(shí)。問診時(shí)應(yīng)注意了解糞便的性狀，必要時(shí)可進(jìn)行Bristol糞便形狀描記，以便判斷便秘程度或用于治療療效的對(duì)比。病史對(duì)病因診斷有提示作用，要注意詢問是否有不良飲食習(xí)慣、濫用瀉藥史。一些較為特異的表現(xiàn)如排便時(shí)間延長(zhǎng)、反復(fù)過度用力、直腸脹滿、排便不全、手助排便（即用手指伸入肛門或陰道以協(xié)助排便）常提示盆底出口病變。慢性便秘多為功能性便秘，診斷時(shí)需注意排除繼發(fā)于腸道本身或全身的器質(zhì)性疾病。目前臨床上應(yīng)用的有關(guān)檢查主要針對(duì)鑒別診斷以排除器質(zhì)性病變。若腸道解剖無(wú)異常，便秘病程長(zhǎng)對(duì)一般治療無(wú)效的嚴(yán)重病例，應(yīng)進(jìn)行相關(guān)的功能學(xué)檢查以便判斷便秘的病理生理學(xué)類型指導(dǎo)合理治療。明確為功能性便秘的患者可根據(jù)癥狀特點(diǎn)和相關(guān)檢查進(jìn)一步分型。慢傳輸型便秘主要表現(xiàn)為排便次數(shù)減少，缺乏便意或糞質(zhì)堅(jiān)硬。影像學(xué)或?qū)嶒?yàn)室檢查提示有全胃腸或結(jié)腸通過時(shí)間延緩或結(jié)腸動(dòng)力低下。功能性出口梗阻主要表現(xiàn)為排便不盡感、排便費(fèi)力或排便量少，常伴肛門直腸下墜感。該類患者常有肛門括約肌功能障礙、盆底肌失調(diào)等?；旌闲蛣t慢傳輸與功能性出口梗阻同時(shí)存在。在病史中尤應(yīng)注意的是若患者以腹痛為主要表現(xiàn)時(shí)，其便秘多屬腸易激綜合征。3 相關(guān)檢查及臨床意義3.1 內(nèi)鏡檢查 可觀察結(jié)腸和直腸粘膜情況，排除器質(zhì)性病變。部分患者可見結(jié)腸粘膜呈彌漫性黑褐色斑點(diǎn)，稱結(jié)腸黑變征，為腸粘膜脂褐素沉著，多與長(zhǎng)期服用瀉劑有關(guān)。3.2 影像學(xué)檢查 腹部X線平片能顯示腸腔擴(kuò)張、糞便存留及氣液平面。鋇劑灌腸可發(fā)現(xiàn)巨直腸和巨結(jié)腸。CT或MRI主要用于發(fā)現(xiàn)腸道有無(wú)腫塊或狹窄的患者。3.3 功能檢查 適合經(jīng)上述檢查初步診斷為功能性便秘的患者。結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間（colonic transit time，CTT）檢查技術(shù)是便秘診斷的重要方法之一。口服不同形態(tài)的不透X線標(biāo)志物定期攝片可測(cè)定胃腸通過時(shí)間，了解腸道功能，獲得CTT數(shù)據(jù) 6 。目前CTT的測(cè)定一般采用簡(jiǎn)化的方法:早餐時(shí)隨試驗(yàn)餐吞服含不透X線標(biāo)記物的膠囊（如SITZ MARKS膠囊，每粒內(nèi)含標(biāo)志物24枚）一個(gè)，分別于24h、48h、72h（必要時(shí)）拍腹部平片一張，計(jì)算排出率。正常情況下72h的排出率90%。一般根據(jù)腹部平片中的骨性標(biāo)志判斷標(biāo)志物在結(jié)腸中的位置。在脊柱的右側(cè)，第五腰椎與骨盆出口連線以上部位的標(biāo)志物定位于右半結(jié)腸;在脊柱的左側(cè)，第五腰椎與左髂前上棘連線以上部位的標(biāo)志物定位于左半結(jié)腸;上述連線以下部位的標(biāo)志物則定位于乙直腸。標(biāo)志物大部分存留在乙狀結(jié)腸以上者為慢傳輸型，位于乙直部則為出口梗阻型。該法對(duì)區(qū)分功能性便秘和便秘型腸易激綜合征也有幫助 7 。便秘型IBS的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間延長(zhǎng)主要在右半結(jié)腸，功能性便秘的各個(gè)節(jié)段結(jié)腸均有延長(zhǎng)，以直腸乙狀結(jié)腸部位的延長(zhǎng)更顯著。排糞造影（barium defeckgraphy，BD）能對(duì)直腸肛門部的功能性和器質(zhì)性病變，特別是對(duì)功能性出口梗阻所致的慢性便秘常可作出明確診斷。一般情況靜息壓、縮肛和力排時(shí)肛門直腸角的變化，評(píng)估恥骨直腸肌收縮、松弛功能，并可診斷直腸盆底的解剖異常。如將所攝照片進(jìn)行力排與靜坐比較，例如會(huì)陰下降力排時(shí)肛上距31mm、盆底痙攣綜合征為用力排糞時(shí)盆底肌肉收縮而不松弛，力排時(shí)肛直角不增大且多出現(xiàn)恥骨直腸肌肉痙攣壓跡。肛門直腸測(cè)壓（anorectal manometry，ARM）可采用灌注或氣囊法測(cè)定，可測(cè)定肛門內(nèi)、外括約肌功能，有助于診斷和評(píng)估出口梗阻型便秘如肛門痙攣、先天性巨結(jié)腸以及直腸感覺異常等。如痙攣性盆底綜合征患者在排便時(shí)，肛門外括約肌、恥骨直腸肌、提肛肌不松弛。先天性巨結(jié)腸肛門直腸抑制反射明顯減弱或消失。該法也可用于生物反饋治療的一種監(jiān)測(cè)手段。如在模擬排便動(dòng)作時(shí)，通過觀察肛門直腸壓力變化波形，告知患者正常與異常的動(dòng)力改變，指導(dǎo)調(diào)整自身的排便動(dòng)作，在增加腹壓的同時(shí)放松肛門括約肌，使肛門直腸壓力曲線恢復(fù)到正常的生理狀態(tài)。通過訓(xùn)練，可使患者癥狀明顯改善，排便次數(shù)增加并停用瀉劑 8。3.4 其他 血常規(guī)、便常規(guī)、糞便隱血試驗(yàn)為便秘患者的常規(guī)檢查，可提供結(jié)直腸及肛門器質(zhì)性病變的線索。直腸指檢可確定是否有糞便嵌塞、肛門狹窄、直腸脫垂、直腸腫塊等病變，并可了解肛門括約肌的肌力狀況。盆底肌電圖可顯示盆底肌電活動(dòng)，用于診斷盆底肌功能障礙。如盆底痙攣綜合征可發(fā)現(xiàn)恥骨直腸肌和外括約肌在模擬排便時(shí)異常放電。球囊逼出試驗(yàn)可將球囊置于受試者直腸壺腹部，注入37溫水50ml。囑受試者取習(xí)慣的排便姿勢(shì)盡快將球囊排出，正常在5min內(nèi)排出。有助于判斷直腸及盆底肌的功能有無(wú)異常。4 治療方法有器質(zhì)性病變及其他疾病所致的便秘可針對(duì)病因進(jìn)行治療，積極治療原發(fā)病。若為無(wú)明顯的腸道器質(zhì)性改變，診斷為功能性便秘的患者，治療原則以飲食、排便習(xí)慣的調(diào)節(jié) 為主，輔以藥物治療，但應(yīng)注意避免濫用瀉劑，注意用藥個(gè)體化 9 。4.1 飲食習(xí)慣的適應(yīng) 增加飲水、纖維膳食能增加和保留糞便內(nèi)水分，使糞便變軟，體積增大。禁食產(chǎn)氣及強(qiáng)刺激的調(diào)味品，鼓勵(lì)患者晨起多飲水、菜汁、水果汁或蜂蜜汁，進(jìn)食富含纖維的食物如麥膠、水果、蔬菜、玉米等，適當(dāng)增加活動(dòng)量。蘿卜、豆類、南瓜和山芋等可產(chǎn)生大量氣體，促進(jìn)腸蠕動(dòng)而通便。目前上市的藥品有非比麩（Fiberform）為小麥纖維素，一般每次1袋，23次/d。由于纖維本身不被吸收，能使糞便膨脹刺激結(jié)腸運(yùn)動(dòng)。4.2 排便習(xí)慣的適應(yīng) 養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，可防止糞便堆積。鼓勵(lì)患者早餐后排便，如仍不能排出可在晚餐后再次排便，使患者逐漸恢復(fù)正常的排便習(xí)慣。在排便習(xí)慣的訓(xùn)練中可結(jié)合藥物清潔腸道。一般先用生理鹽水清潔灌腸2次/d，共3d。然后可選用口服平衡鹽溶液，使便次至少達(dá)到1次/d。4.3 藥物治療 要強(qiáng)調(diào)合理用藥和個(gè)體化原則。選用藥物應(yīng)以減少毒、副作用及藥物依賴為原則。常用的瀉劑為聚乙二醇（Macrogol，福松，F(xiàn)orlax）和乳果糖（Lactulose，杜秘克，Duphalac），兩者均在腸道內(nèi)不吸收，不良反應(yīng)少。福松為博福藥廠產(chǎn)品，屬滲透性瀉劑。其活性成分為聚乙二醇4000，這是一種長(zhǎng)鏈型聚合物，能在腸腔內(nèi)借助氫鍵固定水分子，從而使大便軟化。由于該藥即不被吸收，也不被代謝，因而副作用較少，尤其沒有腸脹氣副作用，具有良好的耐受性和依從性。該藥劑型為10g袋裝粉劑，有水果味道。一般每天12袋，每袋溶于1杯水中，充分溶解后服用。杜秘克常用1530ml/d口服。舒立通（Agiolax）主要由卵葉車前子和少量番瀉果苷組成，卵葉車前子纖維在水中膨脹形成粘液團(tuán)以確保大便有足夠的水份，增加大便在大腸內(nèi)的體積，完成直腸充填刺激排便反射。番瀉果苷則能刺激大腸蠕動(dòng)。本品為顆粒劑，一般以12茶匙于晚餐后或早餐前以一杯液體送服。直腸壁對(duì)容積擴(kuò)張的低敏感、高耐受、高順應(yīng)性是引起便秘的原因之一，促動(dòng)力藥如西沙比利（商品名為普瑞博思）雖目前并不推薦作為便秘的常規(guī)用藥，但該能通過激動(dòng)腸壁5-HT 4 受體刺激腸肌間神經(jīng)叢釋放乙酰膽堿而促進(jìn)腸道運(yùn)動(dòng) 10 ，提高正常和便秘患者的直腸靜息壓、加快便秘患者的結(jié)腸轉(zhuǎn)運(yùn)速度，可用于無(wú)便意的慢通過型便秘的治療 11，12 。劑量為510mg口服，3次/d。該藥治療效果明顯，常規(guī)劑量副作用一般較少，幾乎不影響血液和生化指標(biāo)，避免了長(zhǎng)期服用瀉劑所致的結(jié)腸與直腸損傷，但使用中應(yīng)注意避免嚴(yán)重心、腎、呼吸功能不全患者，及注意避免與能延長(zhǎng)QT間期的藥物或三環(huán)類抗抑郁藥、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、抗真菌藥等合用 13 。刺激性瀉劑長(zhǎng)期使用有一定的副作用。老年便秘患者直腸內(nèi)多存留大量糞便，可適當(dāng)應(yīng)用開塞露栓劑或肥皂水灌腸軟化糞便。硫酸鎂（Magnesium sulfate）含有不被吸收的陽(yáng)離子和陰離子，由于滲透壓的作用可使腸腔內(nèi)保留足夠量的水分并能刺激腸蠕動(dòng)，常用33%濃度口服，但需注意鎂離子能被吸收，在腎功能不全的便秘患者宜慎用。比沙可啶（Bisacodyl，便塞停）可通過與腸粘膜直接接觸刺激其感覺神經(jīng)末梢引起腸反射性蠕動(dòng)增強(qiáng)而導(dǎo)致排便?？捎?10mg/d口服，服藥時(shí)不得咀嚼或壓碎，服藥前后2h不得服牛奶或制酸劑。偶可引起腹痛，但便后緩解。蓖麻油（Castor oil）、番瀉葉（Senna）、酚酞（Phenolphthalein，果導(dǎo)）、大黃（Rheum，大黃蘇打片）等能刺激腸蠕動(dòng)，減少吸收。注意孕婦及哺乳期婦女應(yīng)避免使用可能引起宮縮的藥物，如硫酸鎂、番瀉葉等。對(duì)同時(shí)伴有高血壓、心臟病、腎功能不全以及糖尿病患者，在治療過程中應(yīng)注意避免刺激性瀉劑造成的水、電解質(zhì)失衡。便秘患者常有腸道菌群的紊亂和過度生長(zhǎng)，可適當(dāng)應(yīng)用微生態(tài)制劑如麗珠腸樂、培菲康等口服。4.4 心理和生物反饋治療 便秘患者常伴有抑郁和焦慮癥，可加重便秘，因而需接受心理治療。雖然抗抑郁藥有引起便秘的不良反應(yīng)，但有些便秘較重終日慮及如何排便，精神異常緊張者經(jīng)心理治療無(wú)效可試用藥物治療。對(duì)有直腸括約肌及盆底肌功能紊亂的便秘患者，可采用生物反饋治療。該法是一種以意念去控制機(jī)體功能的訓(xùn)練，以前被用來(lái)治療大便失禁，近來(lái)用于治療盆底肌肉痙攣性便秘，包括氣囊生物反饋法和機(jī)電生物反饋法兩種。生物反饋法可改善出口梗阻型患者的癥狀，與排便有關(guān)的參數(shù)明顯改善，排糞率增加，肛門直腸角在靜息和力排時(shí)較前變鈍，肛門外括約肌肌電圖排便時(shí)電壓顯著降低，恥骨直腸肌矛盾運(yùn)動(dòng)指數(shù)降低，直腸感覺改變。4.5 外科治療 主要適合經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效，而且各種檢查顯示有明確的病理解剖和確鑿的功能性異常部位，可考慮手術(shù)治療。其適應(yīng)證主要為繼發(fā)性巨結(jié)腸、部分結(jié)腸冗長(zhǎng)、結(jié)腸無(wú)力、直腸前膨出癥、直腸內(nèi)套疊、直腸粘膜內(nèi)脫垂、盆底痙攣綜合征等。目前一般認(rèn)為結(jié)腸傳輸功能障礙型便秘手術(shù)治療是有效的，但是手術(shù)方式尚未完全定型。應(yīng)用較多的是結(jié)腸次全切除術(shù)，其次為結(jié)腸部分切除術(shù)，但是后者一般預(yù)后不佳。值得注意的是，女性的直腸前壁由骨盆內(nèi)筋膜構(gòu)成的直腸陰道隔支撐，便秘患者常既有結(jié)腸傳輸功能障礙又合并有直腸排空障礙，在外科手術(shù)治療的同時(shí)要 同時(shí)解決導(dǎo)致直腸排空障礙的疾病或異常。出口梗阻型便秘合并肛門直腸以及盆底的解剖結(jié)構(gòu)異常時(shí)，手術(shù)治療效果并不確切。 于是，渴望一種懂得，可以一眼洞穿你所有清寂的薄涼。是恰好的溫度，閃耀著陽(yáng)光的味道，柔軟又美好。那么這一路上的愛恨歡