麻醉科質(zhì)量控制與管理制度

淮南新華醫(yī)院麻醉科質(zhì)量控制與管理制度第一節(jié) 麻醉質(zhì)量控制一、 麻醉質(zhì)量評(píng)估1 麻醉效果：無(wú)痛、肌松、生命體征穩(wěn)定、無(wú)明顯應(yīng)激反應(yīng)、病人無(wú)嚴(yán)重不適和全麻時(shí)無(wú)術(shù)中知曉等；2 麻醉并發(fā)癥少，麻醉意外發(fā)生率低，無(wú)差錯(cuò)事故發(fā)生，麻醉死亡率低或等于零；3 為手術(shù)提供良好條件, 手術(shù)醫(yī)師、病人滿意。 二、 麻醉醫(yī)療質(zhì)量基本指標(biāo)1 各種神經(jīng)組滯成功率90；2 硬膜外阻滯成功率95%；3 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥發(fā)生率, 三級(jí)醫(yī)院0.04%；4 年醫(yī)療事故發(fā)生率0；5 非危重病人死亡率0.02%；6 術(shù)前訪視、術(shù)后隨訪率100；7 椎管內(nèi)麻醉后頭痛發(fā)生率10；8 “三基”考核合格率100；9 麻醉記錄單書寫合格率98；10 技術(shù)操作(實(shí)施麻醉操作和術(shù)中監(jiān)護(hù))合格率100；11 硬膜穿破發(fā)生率0.6；12 搶救設(shè)備完好率100；13 消毒滅菌合格率100；14 麻醉機(jī)性能完好率100；15 麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。 三、 全麻效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(一) 級(jí)： 1 麻醉誘導(dǎo)平順，無(wú)缺氧、嗆咳、燥動(dòng)及不良的心血管反應(yīng)，氣管插管順利無(wú)損傷；2 麻醉維持深淺適度，生命體征穩(wěn)定，無(wú)術(shù)中知曉，肌松良好，為手術(shù)提供優(yōu)良的條件，能有效地控制不良的應(yīng)激反應(yīng)，保持肌體內(nèi)分泌功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；3 麻醉蘇醒期平穩(wěn)，無(wú)蘇醒延遲，呼吸、循環(huán)等監(jiān)測(cè)正常，肌張力恢復(fù)良好，氣管導(dǎo)管的拔管時(shí)機(jī)恰當(dāng)，無(wú)缺氧、二氧化碳蓄積、呼吸道梗阻等，安全返回病房；4 麻醉后隨訪無(wú)并發(fā)癥。 (二) 級(jí)：1 麻醉誘導(dǎo)稍有嗆咳、躁動(dòng)和血液動(dòng)力學(xué)改變；2 麻醉維持期對(duì)麻醉深度調(diào)節(jié)不夠熟練，血液動(dòng)力學(xué)有改變，肌松尚可，配合手術(shù)欠理想；3 麻醉結(jié)束，縫皮時(shí)病人略有躁動(dòng)，血壓，呼吸稍有不平穩(wěn)； 4 難以防止的輕度并發(fā)癥。 (三) 級(jí)： 1 麻醉誘導(dǎo)不平穩(wěn)，氣管插管有嗆咳、躁動(dòng)，血液動(dòng)力學(xué)欠穩(wěn)定，應(yīng)激反應(yīng)明顯；2 麻醉維持期對(duì)麻醉深度掌握不熟練，應(yīng)激反應(yīng)未予控制，生命體征時(shí)有不平穩(wěn)，肌松欠佳，配合手術(shù)勉強(qiáng)；3 麻醉結(jié)束病人蘇醒延遲伴有呼吸抑制，或縫皮時(shí)病人躁動(dòng)、嗆咳，被迫進(jìn)行拔管，拔管后呼吸功能恢復(fù)欠佳； 4 產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥。 四、 椎管內(nèi)麻醉效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1 級(jí)：麻醉完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件，心肺功能和血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥；2 級(jí)：麻醉欠完善，有輕度疼痛表現(xiàn)，肌松欠佳，有內(nèi)臟牽拉反應(yīng)，血流動(dòng)力學(xué)有波動(dòng)，需要輔助用藥； 3 級(jí)：麻醉不完善，疼痛明顯或肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)。 4 級(jí)：改用其它麻醉方法。 五、 神經(jīng)阻滯效果評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)1 級(jí)：神經(jīng)阻滯完善，無(wú)痛、安靜、肌松良好，為手術(shù)提供良好條件：生命體征穩(wěn)定，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生； 2 級(jí)：神經(jīng)阻滯欠完善，病人有疼痛表情，肌松效果欠滿意，生命體征尚穩(wěn)定，有輕度并發(fā)癥發(fā)生； 3 級(jí)：神經(jīng)阻滯不完善，病人疼痛較明顯，肌松較差，有呻吟，用輔助用藥后情況有改善，尚能完成手術(shù)； 4 級(jí)：改用其它麻醉方法。第二節(jié) 麻醉科規(guī)章制度一、 麻醉科工作制度1 負(fù)責(zé)麻醉者，在手術(shù)前一天到科室熟悉手術(shù)病員的病歷、各項(xiàng)檢查結(jié)果，詳細(xì)檢查病員，了解思想情況，確定麻醉方式。重大手術(shù)，與術(shù)者一起參加術(shù)前討淪，共同制定麻醉方案。2 麻醉前，應(yīng)認(rèn)真檢查麻醉藥品、器械是否完備，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作常規(guī)和查對(duì)制度，保證安全。 3 麻醉者在麻醉期間要堅(jiān)守崗位，密切觀察，認(rèn)真記錄。如有異常情況，及時(shí)與術(shù)者聯(lián)系，共同研究，妥善處理。對(duì)實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員，要嚴(yán)格要求，具體指導(dǎo)。 4 手術(shù)完畢，麻醉終止，麻醉者要把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫清楚。麻醉者應(yīng)親自護(hù)送病人到床，并向值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過(guò)及注意事項(xiàng)。5 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時(shí)內(nèi)隨訪，并將有關(guān)情況寫入麻醉記錄單。遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)。 6 術(shù)后應(yīng)及時(shí)清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充。 7 為隨時(shí)參加搶救呼吸、心跳驟停等危重病人，應(yīng)做好人員值班、操作技巧及急救器械等方面的訓(xùn)練和準(zhǔn)備工作。 二、 麻醉前訪視、討論制度1 麻醉前一天麻醉醫(yī)師到病房訪視手術(shù)病人，詳細(xì)閱讀病史，認(rèn)真檢查病人，全面了解病情和術(shù)式，認(rèn)真填寫麻醉前訪視小結(jié)，麻醉前用藥，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案； 2 向病人介紹麻醉方法和病人必須注意與配合的事項(xiàng)，以取得病人信任和解除病人的思想疑慮； 3 在麻醉前討論會(huì)上，訪視醫(yī)師負(fù)責(zé)向全科報(bào)告病人情況和麻醉方案，遇有疑難危重病人的麻醉，應(yīng)作重點(diǎn)討論，并將討論情況記錄在冊(cè)，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告、備案； 4 麻醉前討論的重點(diǎn)是麻醉方案選擇和對(duì)可能發(fā)生的問(wèn)題提出積極的防范措施以及特殊病例的特殊處理； 5 麻醉前訪視意見(jiàn)和討論內(nèi)容記錄在麻醉前小結(jié)或病歷上； 6 完成病人或家屬在麻醉同意書上的簽字手續(xù)； 7 對(duì)病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。必要時(shí)協(xié)助手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行圍手術(shù)期的治療。 三、 差錯(cuò)事故防范制度1 經(jīng)常開(kāi)展安全醫(yī)療教育，只有小手術(shù)沒(méi)有小麻醉，樹(shù)立預(yù)防為主思想，全心全意為病人服務(wù)。實(shí)行醫(yī)療安全責(zé)任制，要堅(jiān)守崗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善處理；2 按照各級(jí)醫(yī)師職責(zé)和實(shí)際業(yè)務(wù)技術(shù)能力，安排手術(shù)病人的麻醉工作； 3 充分做好麻醉前準(zhǔn)備的病情判斷，嚴(yán)格檢查各種麻醉器械設(shè)備，確保搶救器具完好和搶救藥品齊全； 4 嚴(yán)格遵守各項(xiàng)操作規(guī)程和消毒隔離制度，定期檢查實(shí)施情況，防止差錯(cuò)事故；5 嚴(yán)格查對(duì)制度。麻醉期間所用藥物及輸血輸液要做到“三查七對(duì)”，對(duì)藥品、劑量、配制日期、用法、給藥途經(jīng)等要經(jīng)兩人查對(duì)，特別要注意最易搞錯(cuò)的相似藥物或相似安瓿。用過(guò)的安瓿等應(yīng)保留到病人出手術(shù)室后丟棄，以便復(fù)查； 6 使用易燃易爆麻醉藥，嚴(yán)防起火爆炸，各種麻醉氣體鋼瓶顏色要標(biāo)志醒目； 7 沒(méi)有麻醉機(jī)設(shè)備，嚴(yán)禁開(kāi)展手術(shù)的麻醉工作，施行椎管內(nèi)麻醉必須能掌握氣管插管術(shù)。上崗工作不到一年或尚未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格和執(zhí)業(yè)注冊(cè)者不能獨(dú)立擔(dān)任主麻；嚴(yán)禁沒(méi)有學(xué)歷、非麻醉專業(yè)醫(yī)師和未經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的人員擔(dān)任麻醉工作，不允許一位麻醉醫(yī)師同時(shí)實(shí)施兩臺(tái)手術(shù)的麻醉； 8 新技術(shù)的開(kāi)展，新方法的使用和新藥品的引進(jìn)，必須經(jīng)科主任同意并經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，并按照認(rèn)真討論后的預(yù)定方案實(shí)施； 9 嚴(yán)格交接班制度，堅(jiān)持“接班不到，當(dāng)班不走”，堅(jiān)持崗位交班、手術(shù)臺(tái)旁交班，全麻、病情危急和疑難病例的手術(shù)時(shí)一律不準(zhǔn)交班，要協(xié)同處理。交班內(nèi)容包括病人情況、麻醉經(jīng)過(guò)，特殊用藥、 輸血輸液等； 10 圍麻醉期的重大問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)，采取處理措施，醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯(cuò)、麻醉意外和嚴(yán)重并發(fā)癥均應(yīng)進(jìn)行全科討論，吸取教訓(xùn)認(rèn)真整改。醫(yī)療事故、嚴(yán)重差錯(cuò)須向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。 四、 藥品管理制度1 麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉醫(yī)師書寫處方，專人統(tǒng)一領(lǐng)??； 2 麻醉藥品實(shí)行“專人負(fù)責(zé)、專柜加鎖、專用賬冊(cè)、專用處方、專冊(cè)登記” 的“五專”管理辦法，定期清點(diǎn)，保證供應(yīng)； 3 麻醉藥品哌替啶、嗎啡、芬太尼等應(yīng)嚴(yán)格管理制度，各級(jí)醫(yī)師必須堅(jiān)持醫(yī)療原則，正確合理使用，凡利用工作之便為他人或自己騙取、濫用麻醉藥品，其直接責(zé)任者由醫(yī)院予以行政處罰； 4 使用藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過(guò)期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說(shuō)明不詳不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。 五、 麻醉后隨訪、總結(jié)制度1 麻醉后應(yīng)進(jìn)行術(shù)后隨訪、對(duì)全麻及危重病員、新開(kāi)展的麻醉，應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)隨訪，其他麻醉72小時(shí)內(nèi)隨訪，對(duì)神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察和檢查，遇有并發(fā)癥，應(yīng)協(xié)同處理，嚴(yán)重并發(fā)癥要向上級(jí)匯報(bào)；2 每次隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉記錄單上，發(fā)現(xiàn)不良情況應(yīng)繼續(xù)隨訪； 3 遇有與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會(huì)同病房主管醫(yī)師共同處理或提出處理意見(jiàn)，且隨訪至病情痊愈； 4 如發(fā)生麻醉意外事故、差錯(cuò)等，應(yīng)分析病情，協(xié)同處理，必要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診討論并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告； 5 每例麻醉病人，均要認(rèn)真總結(jié)，要有麻醉前、麻醉中和麻醉后的完整記錄，以積累資料和總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。 六、 會(huì)診制度1 院內(nèi)會(huì)診主要涉及麻醉處理、急救與復(fù)蘇、呼吸管理、重癥監(jiān)測(cè)、休克搶救和麻醉與疼痛治療等，由總住院醫(yī)師或主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)請(qǐng)示科主任或主任醫(yī)師； 2 急會(huì)診由總住院醫(yī)師或值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，有困難請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師； 3 院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)務(wù)處同意，方可派出主治醫(yī)師以上醫(yī)師。 七、儀器、設(shè)備保管制度1 各手術(shù)間的麻醉用具管理由當(dāng)日在該手術(shù)間實(shí)施麻醉者負(fù)責(zé)并實(shí)行上崗、下崗后的檢查核對(duì)工作，如有丟失或損壞，應(yīng)及時(shí)報(bào)告、處理或補(bǔ)充； 2 麻醉前應(yīng)認(rèn)真檢查所用的麻醉用具和儀器； 3 麻醉后應(yīng)關(guān)閉各種開(kāi)關(guān)，取下各種銜接管，消毒螺紋管，呼吸囊等； 4 麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀等貴重儀器由專人管理，定期檢查及維護(hù)，發(fā)現(xiàn)缺失或損壞立即報(bào)修，保證麻醉設(shè)備的完好率； 5 喉鏡等麻醉器械專人管理，經(jīng)常檢修，以備隨時(shí)應(yīng)急使用。八、麻醉用具消毒制度1 麻醉器械：螺紋管、呼吸氣囊、舌鉗等每次用完后浸泡、清洗、消毒或熏蒸，以防交叉感染；2 浸泡戊二醛等溶液的容器定期更換； 3 放置麻醉器械盤及蓋單一人一用一消毒； 4 一次性消耗材料用后，由使用者浸泡、毀型。九、麻醉同意書簽字制度1 麻醉同意書簽字制度對(duì)提高麻醉醫(yī)療質(zhì)量、保證醫(yī)療安全、密切醫(yī)患關(guān)系、減少醫(yī)療糾紛將起到積極的作用； 2 麻醉前一天訪視病人，向病人或家屬介紹麻醉方法、麻醉前準(zhǔn)備、麻醉過(guò)程以及可能出現(xiàn)的麻醉風(fēng)險(xiǎn)與處理對(duì)策，以取得病人的信任和合作，取得家屬的理解和支持，并完成在麻醉同意書上簽字，包括病人或家屬和麻醉醫(yī)師都簽字；3 麻醉同意書的內(nèi)容必須詳細(xì)，包括麻醉意外和可能發(fā)生的并發(fā)癥等；4 麻醉同意書為醫(yī)患之間提供了法律依據(jù)，作為病歷的組成部分歸檔。 十、麻醉記錄單管理制度1 麻醉記錄單是手術(shù)治療病人的醫(yī)療檔案，也是進(jìn)行教學(xué)、科研工作的珍貴資料。因此，要求麻醉醫(yī)師必須認(rèn)真填寫； 2 麻醉醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真、如實(shí)把麻醉記錄單各項(xiàng)填寫完整清楚，要字跡清楚； 3 麻醉記錄單專人負(fù)責(zé)管理，每月按日期整理一次。每年做出統(tǒng)計(jì)，統(tǒng)一管理。 十一、麻醉恢復(fù)室工作制度1 麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄；2 恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等；3 恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥；4 病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)： (1) 全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的3%5%； (2) 椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。 5 恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 十二、疼痛治療制度1 疼痛門診除遵守門診部的一切規(guī)章制度外，強(qiáng)調(diào)病歷的書寫要規(guī)范化，保管及隨訪要常規(guī)化； 2 病人治療前應(yīng)明確診斷，必要時(shí)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診；3 疑難病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診、研究治療方案； 4 治療后患者要觀察1530分鐘方可離開(kāi)； 5 備好急救藥品及器械； 6 應(yīng)由主治醫(yī)師以上醫(yī)師出疼痛門診； 7 術(shù)后疼痛治療的病人