糖尿病酮癥酸中毒39834

,糖尿病酮癥酸中毒的診治,主講人：邢儀霞,周口市中醫(yī)院糖尿病科2019.06.26,目錄,DKA是最常見(jiàn)的一種糖尿病急性并發(fā)癥；可作為糖尿病的首發(fā)表現(xiàn)；是內(nèi)科重要急癥之一；要求迅速、合理的治療；對(duì)內(nèi)科醫(yī)師專(zhuān)業(yè)知識(shí)的要求；對(duì)醫(yī)師工作鍛煉和考驗(yàn)。,概述,臨床以發(fā)病急，病情重，變化快為特點(diǎn)；本病是胰島素缺乏所引起的以高血糖、高酮血癥和代謝性酸中毒為主要生化改變的臨床綜合征?？梢?jiàn)于各型糖尿病，但多見(jiàn)于1型糖尿病。,概述,國(guó)外統(tǒng)計(jì)DKA的發(fā)病率約占住院糖尿病患者的14%，國(guó)內(nèi)為14.6%。在胰島素應(yīng)用于臨床之前，本癥是糖尿病患者死亡的主要原因。隨著糖尿病知識(shí)的普及與胰島素的廣泛應(yīng)用，DKA的發(fā)病率已明顯下降。,概述,病因,胰島素的絕對(duì)或相對(duì)缺乏：,拮抗激素增加：如：胰高血糖素、兒茶酚胺、皮質(zhì)醇、生長(zhǎng)激素等,感染創(chuàng)傷手術(shù)妊娠分娩,誘因,飲食失調(diào)胰島素不適當(dāng)減量或治療中斷飲酒心肌梗塞原因不明,正常人血液中含有酮體，酮體由肝細(xì)胞產(chǎn)生。脂肪分解產(chǎn)生的游離脂肪酸，分兩路行進(jìn)。,01/研究背景,DKA的病理生理變化-酮體,進(jìn)入骨骼肌、心肌等組織，被徹底氧化成水、CO2并供能；,進(jìn)入肝臟，因?yàn)楦闻K上缺乏乙酰乙酸硫激酶、琥珀酸輔酶A轉(zhuǎn)硫酶，脂肪酸不能被徹底氧化，只能在肝細(xì)胞線粒體上氧化為乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮。,酮體可被肝外組織（骨骼肌、心肌、腦、腎等）利用提供能量；,肝外組織對(duì)酮體氧化功能的利用率有一定限度，當(dāng)肝外組織利用酮體達(dá)到飽和，如肝臟繼續(xù)產(chǎn)生酮體，則酮體會(huì)從尿中排出。,01/研究背景,DKA的病理生理變化-酮體,正常血漿中酮體的含量0.3-0.5mg/dl；,乙酰乙酸（30%）,-羥丁酸（70%）,丙酮（少量）,血酮,糖尿病酮癥酸中毒的病理生理變化,脂肪分解,胰島素作用嚴(yán)重缺乏,高血糖,乙酰輔酶A,草酰乙酸,酮體,檸檬酸,乙酰乙酸,-羥丁酸,丙酮,胰島素分泌量,升糖激素分泌,三羧酸循環(huán),各種原因致胰島素嚴(yán)重不足，糖代謝紊亂迅速加劇，脂肪分解加速，產(chǎn)生大量酮體（乙酰乙酸、-羥丁酸、丙酮），血酮體升高稱(chēng)為酮血癥；,并可引起水、電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂，導(dǎo)致休克、意識(shí)障礙、心律失常，甚至死亡。,01/研究背景,DKA的病理生理變化,尿酮體排出增多稱(chēng)為酮尿，統(tǒng)稱(chēng)酮癥；,酮體為酸性物質(zhì)，大量消耗體內(nèi)的儲(chǔ)備堿，導(dǎo)致代謝性酸中毒；高血糖造成高血漿滲透壓，滲透性利尿排出大量水分，且酸中毒刺激呼吸中樞，使呼吸深大，大量丙酮由肺排出，加大了由肺呼吸帶出的水分，皆會(huì)導(dǎo)致脫水；,DKA的疾病演變過(guò)程,生化異常僅表現(xiàn)為高血糖和高血酮，pH仍處于代償狀態(tài)。,酮體大量堆積，pH失代償而呈現(xiàn)酸中毒。,病情嚴(yán)重，酸中毒和水電解質(zhì)代謝紊亂加重，患者出現(xiàn)昏迷。,糖尿病酮癥,糖尿病酮體酸中毒,糖尿病酮癥酸中毒昏迷,01/研究背景,DKA的臨床表現(xiàn),早期：原有的癥狀加重；病情進(jìn)展：明顯的乏力、口渴多飲，多尿，體重減輕，食欲下降，惡心嘔吐，少數(shù)可有腹痛；進(jìn)一步加重：頭暈頭痛，反應(yīng)遲鈍，意識(shí)模糊或昏迷；嚴(yán)重時(shí)：脫水明顯，皮膚干燥，眼窩凹陷，呼吸深大、加快，有酮味（似爛蘋(píng)果），休克，血壓下降等。,01/研究背景,DKA的臨床表現(xiàn),脫水明顯；呼吸加快，可呈酸中毒深大呼吸；呼吸有酮臭味，類(lèi)似爛蘋(píng)果的氣味；心跳加快；嚴(yán)重者可陷入昏迷狀態(tài)。,體征,血糖：一般為16.7-33.3mmol/L,甚至更高；尿糖、尿酮呈強(qiáng)陽(yáng)性；血酮體增高：1mmol/L提示高酮血癥，5mmol/L提示酸中毒；血?dú)夥治鯟O2CP降低，血pH7.35，BE負(fù)值增大；血鈉、血氯降低；白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，常以中性粒細(xì)胞增大為主。,01/研究背景,DKA的實(shí)驗(yàn)室檢查,診斷,臨床上對(duì)于原因不明的惡性嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷的患者，尤其是呼吸有酮味（爛蘋(píng)果味）、血壓低而尿量多者，不論有無(wú)糖尿病病史，均應(yīng)想到本病的可能性。,血糖、血酮、尿糖、尿酮,肌酐、BUN,電解質(zhì),血?dú)?診斷,血糖11mmol/L伴酮尿和酮血癥，血pH7.3及（或）碳酸氫根15mmol/L，可診斷為DKA。,DKA的嚴(yán)重程度分級(jí),DKA治療-目的和原則,DKA治療-補(bǔ)液（首要、極其關(guān)鍵）,DKA治療-補(bǔ)液（首要、極其關(guān)鍵）,DKA治療-胰島素,DKA治療-胰島素,DKA治療-補(bǔ)鉀,DKA治療-補(bǔ)鉀,DKA治療-補(bǔ)堿,DKA治療-處理誘發(fā)病，防止并發(fā)癥,DKA治療-監(jiān)測(cè),DKA治療-護(hù)理,平均死亡率約為1-15%，近10年明顯下降。除治療方案外，影響預(yù)后的因素包括：1.年齡：超過(guò)50歲者；2.昏迷較深，時(shí)間較長(zhǎng)者；3.血糖、B