VTE的預防和治療

.,VTE的預防和治療相關指南解讀,重癥醫(yī)學科王旭東,完美手術，悲劇收場！,.,內容提要,概念理解VTE的流行病學情況醫(yī)院內患者VTE風險和出血風險評估醫(yī)院內患者VTE預防的路徑及策略醫(yī)院內VTE預防措施DVT臨床表現(xiàn)DVT診斷DVT治療建立醫(yī)院內VTE綜合預防體系的必要性VTE的防治和管理,.,概念理解,.,靜脈血栓栓塞癥（VenousThromboEmbolism,VTE）是一種多基因缺陷、多因素參與的高發(fā)病率、高病死率的疾病，其兩種重要的臨床表現(xiàn)形式為：深靜脈血栓形成(DeepVenousThromboEmbolism,DVT)：約占VTE的2/3，指血液在深靜脈內異常凝結，導致靜脈回流障礙的病癥。好發(fā)于下肢深靜脈，可以無癥狀或出現(xiàn)局部疼痛、壓痛和遠端肢體水腫。發(fā)生于腘靜脈以上部位的近端DVT是肺栓塞栓子的重要來源。肺血栓栓塞癥(PulmonaryThromboEmbolism,PTE)：約占VTE的1/3，指來自靜脈系統(tǒng)或右心的血栓阻塞肺動脈或其分支致肺循環(huán)和呼吸功能障礙，常表現(xiàn)為呼吸困難、胸悶、胸痛，大面積PTE可發(fā)生低血壓、休克甚至死亡。,參考文獻中國血栓之窗專家論壇：VTE的流行病學與危險因素,.,PTE是肺栓塞(PulmonaryEmbolism,PE)的最常見類型，引起PTE的血栓主要來源于DVT。DVT與PTE是同一種疾病在不同階段、不同部位的兩種表現(xiàn)形式。血栓后綜合征(postthromboticsyndrome,PTS)：DVT慢性期可發(fā)生PTS，主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。,.,VTE的流行病學情況,.,普通人群中VTE的發(fā)病率為13/1000。美國VTE的發(fā)生例數(shù)90萬年，其中有29.64萬例死亡，23.60萬例PTE和37.64萬例癥狀性DVT。PE在美國是第三位常見的死亡原因，僅次于缺血性心臟病及腦卒中。歐盟6個主要國家VTE的發(fā)生例數(shù)100萬年，其中有37.0萬例死亡，29.59萬例PTE和46.57萬例癥狀性DVT。,.,國內流行病學研究資料顯示:腦卒中住院患者DVT發(fā)生率21.7%；ICU患者DVT發(fā)生率15.12%；關節(jié)置換術后DVT發(fā)生率20.6%-58.2%；股骨干骨折術后DVT發(fā)生率30.6%；髖部骨折術后DVT發(fā)生率15.7%。,.,VTE是醫(yī)院內非預期死亡的重要原因，已經成為醫(yī)院管理和臨床醫(yī)務人員面臨的嚴峻的問題。發(fā)生PE若不及時搶救，大部分患者在30min內死亡；發(fā)病率高、死亡率高、漏診率高。早期預防、早期發(fā)現(xiàn)、早期治療是降低VTE發(fā)病率和病死率的關鍵。,HeitJA.Theepidemiologyofvenousthromboembolisminthecommunity.ArteriosclerThrombVascBiol,2008,28:370-372.,.,所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半1約80%DVT病例無臨床表現(xiàn)2,3,1.GoldhaberSZ,etal.AmericanJournalofMedicine1982;73:822-826.2.LethenH,etal.AmericanJournalofCardiology1997;80:1066-1069.3.SandlerDA,etal.J.RoyalSoc.Med.1989;82:203-205.,DVT,.,醫(yī)院內患者VTE風險和出血風險評估,.,DVT發(fā)生的三要素,血液瘀滯，流速減慢；高凝狀態(tài)；血管壁受損。,.,對每位入院患者應進行VTE風險評估,發(fā)生VTE危險因素包括：患者因素：臥床3d、既往VTE病史、40歲、脫水、肥胖體重指數(shù)(BMI)30kg/m2、遺傳性或獲得性易栓癥、妊娠及分娩等；外科因素：手術、創(chuàng)傷等；內科因素：惡性腫瘤、危重疾病、腦卒中、腎病綜合征、骨髓異常增多綜合征、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、靜脈曲張、炎性腸病等；治療相關因素：腫瘤化療或放療、中心靜脈置管、介入治療、雌激素或孕激素替代治療、促紅細胞生成素、機械通氣等。,醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）,.,ICU患者發(fā)生VTE的危險因素：原發(fā)性危險因素：遺傳變異引起，V因子突變、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏和抗凝血酶缺乏等。繼發(fā)性危險因素：后天獲得的易發(fā)生VTE的多種病理生理異常，包括骨折、創(chuàng)傷、手術、惡性腫瘤、口服避孕藥物等?？蓡为毚嬖?，亦可同時存在、協(xié)同作用。增加患者VTE發(fā)生的危險因素：高齡、既往DVT病史、惡性腫瘤、嚴重創(chuàng)傷、APACHER12分、機械通氣、留置中心靜脈導管、CRRT、使用肌松和鎮(zhèn)靜藥物、應用縮血管藥物等。推薦意見：ICU患者是發(fā)生DVT的高危人群，應重視其危險因素，并進行風險評估(1A)。,ICU患者深靜脈血栓形成預防指南(2009)中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會,.,內科學第八版,.,骨科大手術是靜脈血栓栓塞癥的高危因素之一全身麻醉癱瘓制動術中應用止血帶骨科大手術：特指人工全髖關節(jié)置換術(totalhipreplacement,THR)、人工全膝關節(jié)置換術(totalkneereplacement,TKR)和髖部周圍骨折手術(hipfracturessurgery,HFS)。,中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)中華醫(yī)學會骨科學分會,.,注：危險因素指既往靜脈血栓栓塞癥病史、腫瘤、肥胖等。,骨科手術的靜脈血栓栓塞癥危險度,中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南(2009)中華醫(yī)學會骨科學分會,.,RAPT5分為低風險，DVT的發(fā)生率為3.6%；514分為中等風險，DVT的發(fā)生率為16.1%；14分位高風險，DVT的發(fā)生率為40.7%。,靜脈血栓形成的三要素常同時存在于創(chuàng)傷患者,.,出血風險評估：患者因素：年齡75歲；凝血功能障礙；血小板100109/L等；基礎疾?。夯顒有猿鲅?，如未控制的消化性潰瘍，出血性疾病或出血素質等；既往顱內出血史或其他大出血史；未控制的高血壓，收縮壓180mmHg，或舒張壓110mmHg；可能導致嚴重出血的顱內疾病，如急性腦卒中(3個月內)，嚴重顱腦或急性脊髓損傷；糖尿病；惡性腫瘤；嚴重的腎功能衰竭或肝功能衰竭等。合并用藥：正在使用抗凝藥物、抗血小板藥物或溶栓藥物等。侵入性操作：接受手術、腰穿和硬膜外脊髓麻醉之前4小時和之后12小時等。,醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）,.,醫(yī)院內患者VTE預防的路徑及策略,.,針對每一位住院患者在住院期間應動態(tài)評估VTE風險和出血風險。根據(jù)患者發(fā)生VTE風險和出血風險情況制定適當?shù)念A防措施。,醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）,.,需要進行VTE預防性治療的內科患者：40歲以上因急性內科疾病住院患者，臥床3天，同時合并下列病癥或危險因素之一：呼吸衰竭、COPD急性加重、急性腦梗死、心力衰竭(NYHA或級)、急性感染性疾病(重癥感染或感染中毒癥)、急性冠狀動脈綜合征、VTE病史、惡性腫瘤、炎性腸病、慢性腎臟疾病、下肢靜脈曲張、肥胖(體質指數(shù)30kg/m2)及高齡(年齡75歲)。,.,鑒于VTE的嚴重性以及預防本身可能帶來的風險，應對患者和(或)家屬進行相關知識教育與病情告知。,醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥預防與管理建議中華醫(yī)學會血栓栓塞性疾病防治委員會（2012）,.,醫(yī)院內VTE預防措施,.,(一)一般預防措施,.,醫(yī)院內VTE預防措施：下肢主動或被動活動；盡早下床活動；避免脫水；手術者操作精細微創(chuàng)。骨科大手術基本預防措施：手術操作盡量輕柔、精細，避免靜脈內膜損傷；規(guī)范使用止血帶；術后抬高患肢，防止深靜脈回流障礙；常規(guī)進行靜脈血栓知識宣教，鼓勵患者勤翻身、早期功能鍛煉、下床活動、做深呼吸及咳嗽動作；術中術后適度補液，多飲水，避免脫水；建議患者改善生活方式，如戒煙、戒酒、控制血糖及控制血脂等。,.,(二)物理預防措施,.,分級壓力力襪（又稱梯度壓力襪，GCS，GradedCompressionSocking）自下而上對下肢產生循序遞減的壓力，促進下肢淺靜脈向深靜脈回流；明顯提高下肢靜脈血流速度，減輕靜脈淤血；可降低DVT風險12%；與抗凝藥物合用，進一步提高療效。,.,.,梯度壓力襪類型,Knee-length膝長型,Thigh-lengthwithbelt連腰大腿長型,Thigh-length大腿長型,.,Measurethighgirth-Ifcircumferenceisunder81cm,use測量大腿根圍長-如果63.5cm,使用標準規(guī)格，如果63.5-81cm,則使用：x-largesizesthighlength13(2):173178.2.Maynard,M.J.,Sculco,T.P.,andGhelman,B.ProgressionandRegressionofDeepVeinThrombosisafterTotalKneeArthroplasty.CLINICALORTHOPAEDICSANDRELATEDRESEARCH.1991;273:125130.,.,Agnelli,G.PreventionofVenousThromboembolisminSurgicalPatients.Circulation.2004;110(supplIV):IV-4IV-12.,時間差,機械（物理）預防的空窗期,.,.,.,.,.,.,DVT臨床表現(xiàn),.,主要表現(xiàn)為患肢的突然腫脹、疼痛、軟組織張力增高；活動后加重，抬高患肢可減輕，靜脈血栓部位常有壓痛。發(fā)病12周后，患肢可出現(xiàn)淺靜脈顯露或擴張。血栓位于小腿肌肉靜脈叢時，Homans征和Neuhof征呈陽性(患肢伸直，足突然背曲時引起小腿深部肌肉疼痛，為Homans征；壓迫小腿后方，引起局部疼痛，為Neuhof征)。,.,嚴重的下肢DVT患者可出現(xiàn)股白腫或股青腫。股白腫為全下肢明顯腫脹、劇痛、股三角區(qū)、腘窩、小腿后方均有壓痛，皮膚蒼白，伴體溫升高和心率加快。股青腫是下肢DVT最嚴重的情況，由于髂股靜脈及其側枝全部被血栓堵塞，靜脈回流嚴重受阻，組織張力極高，導致下肢動脈痙攣，肢體缺血；臨床表現(xiàn)為患肢劇痛，皮膚發(fā)亮呈青紫色、皮溫低伴有水皰，足背動脈搏動消失，全身反應強烈，體溫升高。,.,靜脈血栓一旦脫落，可隨血流進入并堵塞肺動脈，引起PE的臨床表現(xiàn)。DVT的慢性期可發(fā)生PTS。主要癥狀是下肢腫脹、疼痛(嚴重程度隨時間的延長而變化)，體征包括下肢水腫、色素沉著、濕疹、靜脈曲張，嚴重者出現(xiàn)足靴區(qū)的脂性硬皮病和潰瘍。,.,DVT診斷,.,輔助檢查：血漿D-二聚體測定：D-二聚體是反映凝血激活及繼發(fā)性纖溶的特異性分子標志物，診斷急性DVT的敏感度較高(99%)，500ug/L(ELISA法)有重要參考價值。可用于急性VTE的篩查、特殊情況下DVT的診斷、療效評價、VTE復發(fā)的危險程度評估。多普勒超聲檢查：靈敏度、準確性均較高，DVT診斷的首選方法。適用于對患者的篩查和監(jiān)測。在超聲檢查之前，按照DVT診斷的臨床可能性分為高、中、低度。如連續(xù)兩次超聲檢查均為陰性，對于低度可能的患者可以排除診斷，對于高、中度可能的患者，建議行血管造影等影像學檢查。,.,.,螺旋CT靜脈成像：準確性高，可同時檢查腹部、盆腔和下肢深靜脈情況。MRI靜脈成像：能準確顯示髂、股、腘靜脈血栓，但不能滿意的顯示小腿靜脈血栓。無需使用造影劑。靜脈造影：準確性高，不僅可以有效判斷有無血栓、血栓部位、范圍、形成時間和側支循環(huán)情況，而且常被用來鑒定其他方法的診斷價值。,.,臨床可能性評估：,.,DVT診斷流程：,.,.,DVT治療,.,一、早期治療,.,抗凝治療：是DVT的基本治療，可抑制血栓蔓延、有利于血栓自溶和管腔再通，從而減輕癥狀、降低PE發(fā)生率和病死率。但是單重抗凝治療不能有效消除血栓、降低PTS發(fā)生率。,.,普通肝素：治療個體差異大，使用時需要監(jiān)測凝血功能；一般采用靜脈給藥；起始劑量為80100U/kg靜脈注射，之后以1020U/(kg.h)靜脈泵入，以后再根據(jù)APTT再作調整；APTT國際比值(INR)保持在1.52.5；可引起HIT；HIT一旦診斷成立，應停用普通肝素。,.,低分子肝素：出血副作用??；HIT發(fā)生率低于普通肝素；使用是大多數(shù)患者不需要監(jiān)測凝血功能；臨床按體質量給藥，每次100U/kg，每12小時1次，皮下注射；腎功能不全慎用。,.,直接a因子抑制劑(如阿加曲班)：相對分子量低，能進入血栓內部；對血栓中凝血酶的抑制能力強于普通肝素；HIT及存在HIT風險的患者更適合使用。,.,間接Xa因子抑制劑(如磺達肝葵鈉)：治療劑量個體差異??；每日一次；無需監(jiān)測凝血功能；對腎功能影響小于低分子肝素。,.,維生素K拮抗劑(如華法林)：是長期抗凝的主要口服藥物；效果評價需要監(jiān)測INR；治療劑量范圍窄，個體差異大；藥物易受多種食物和藥物影響。治療首日常與低分子肝素或普通肝素聯(lián)合使用；2.56.0mg/d，23d后開始監(jiān)測INR，當INR穩(wěn)定在2.03.0并維持24小時后停低分子肝素，維持華法林治療。,.,直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)：治療劑量個體差異??；無需監(jiān)測凝血功能；單藥治療DVT與其標準治療(低分子肝素與華法林)療效相當。,.,推薦：急性期DVT，建議使用維生素K拮抗劑聯(lián)合低分子量肝素或普通肝素；在INR達標且穩(wěn)定24小時后，停用低分子肝素或普通肝素。也可選用直接(或間接)Xa因子抑制劑。高度懷疑DVT者，如無抗凝治療禁忌癥，在等待檢查結果期間可行抗凝治療，根據(jù)確診結果決定是否繼續(xù)抗凝。,.,溶栓治療：溶栓藥物：尿激酶最為常用，對急性期血栓起效快，溶栓效果好，過敏反應少；治療劑量無統(tǒng)一標準，一般首劑4000U/kg，30分鐘內靜脈注射；維持量60120萬U/d，維持4872小時，必要時持續(xù)57天。重組鏈激酶，溶栓效果較好，但過敏反應多，出血發(fā)生率高。重組組織型纖溶酶原激活劑，溶栓效果好，出血發(fā)生率低，可重復使用。,.,溶栓方法：包括導管接觸性溶栓和系統(tǒng)溶栓。導管接觸性溶栓是將溶栓導管置入靜脈血栓內，溶栓藥物直接作用于血栓；系統(tǒng)溶栓是經外周靜脈全身應用溶栓藥物。導管接觸性溶栓具有一定的優(yōu)勢，能提高血栓的溶解率，降低靜脈血栓后遺癥的發(fā)生率，治療時間短，并發(fā)癥少。系統(tǒng)溶栓的血栓溶解率較導管接觸性溶栓低，但對早期DVT有一定效果，在部分患者能保留深靜脈瓣膜功能，減少PTS發(fā)生。,.,溶栓治療過程中須監(jiān)測血漿纖維蛋白原(FG)和凝血酶時間(TT)，F(xiàn)G50，建議首選球囊擴張和(或)支架置入術，必要時采用外科手術解除髂靜脈阻塞。,.,下腔靜脈濾器置入指征：下腔靜脈濾器可以預防和減少PE的發(fā)生，長期置入導致的下腔靜脈阻塞和較高的深靜脈血栓復發(fā)率等并發(fā)癥亦逐漸引起關注。推薦：對多數(shù)DVT患者，不椎薦常規(guī)應用下腔靜脈濾器；對于有抗凝治療禁忌證或有并發(fā)癥，或在充分抗凝治療的情況下仍發(fā)生PE者，建議置入下腔靜脈濾器。,.,下列情況可以考慮置入下腔靜脈濾器：髂、股靜脈或下腔靜脈內有漂浮血栓；急性DVT，擬行導管溶栓或手術取栓等血栓清除術者；具有PE高危因素的患者行腹部、盆腔或下肢手術。,.,二、長期治療,.,DVT患者需長期行抗凝等治療以防止血栓蔓延和(或)血栓復發(fā)。,.,抗凝治療：抗凝的藥物及強度：維生素K拮抗劑(如華法林)、直接Xa因子抑制劑(如利伐沙班)等對預防復發(fā)有效。低標準強度治療(INR1.51.9)效果有限，而且不能減少出血的發(fā)生率。高標準強度治療(INR3.14.0)并不能提供更好的抗血栓治療效果，相反出血的風險增加。推薦：如果使用維生素K拮抗荊，治療過程中應使INR維持在2.03.0，需定期監(jiān)測。,.,抗凝的療程：根據(jù)DVT的發(fā)生情況，抗凝的療程也隨之不同：繼發(fā)于一過性危險因素(如外科手術)的首次發(fā)生的DVT患者，3個月的抗凝治療已經足夠；對危險因素不明的情況下首次發(fā)生DVT的患者進行隨機對照試驗，比較療程為l2年與36個月的抗凝治療效果，發(fā)現(xiàn)延長療程能夠有效地降低VTE的復發(fā)率，但出血的危險性增加；對于此類DVT患者是否進行長療程的抗凝治療應充分考慮其利弊后再決定；,.,伴有癌癥的首次發(fā)生DVT的患者，應用低分子肝素36個月后長期口服維生素K拮抗劑治療；具有血栓形成的原發(fā)性危險因素的首次發(fā)生DVT的患者，復發(fā)率較高，長期口服維生素K拮抗劑的治療是有益的；反復發(fā)病的DVT患者，長期抗凝治療對預防復發(fā)和控制血栓蔓延也是有益的。,.,推薦：對于繼發(fā)于一過性危險因素的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑3個月：危險因素不明的初發(fā)DVT患者，使用維生素K拮抗劑612個月或更長：伴有癌癥并首次發(fā)生的DVT，應用低分予肝素36含月后長期使用維生素K拮抗劑。對于反復發(fā)病的DVT患者和易栓癥患者，建議長期抗凝但需定期進行風險效益評估。,.,其他治療:靜脈血管活性藥物：如黃酮類、七葉皂甙類等。前者可以促進靜脈血液回流，減輕患肢腫脹和疼痛，從而改善癥狀。后者具有抗炎、減少滲出、增加靜脈血管張力、改善血液循環(huán)、保護血管壁等作用。物理治療：包括加壓彈力襪和間歇氣壓治療(又稱循環(huán)驅動治療)。兩者均可促進靜脈回流，減輕淤血和水腫，是預防DVT發(fā)生和復發(fā)的重要措施。,.,.,投入效益比,.,防血栓的成本高嗎？,外科病人住院10天來來算物理預防抗血栓壓力帶400元+氣壓治療（96元/日BIDX10=960）藥物預防低分子肝素或其他抗凝（約90元/日QDX10=900）總計約2200或1300元如果DVT形成如果PTE了如果死亡了？,.,構建醫(yī)院內靜脈血栓栓塞癥防治和管理體系,.,我國在VTE診治研究方面起步較晚，目前仍有相當一部分醫(yī)務人員對VTE的預防認識不足。多數(shù)高危人群未采取有效措施預防。2011年2月衛(wèi)生部：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標，將DVT和PTE的兩項指標納入七大類監(jiān)控指標中的手術并發(fā)癥類指標中。,.,衛(wèi)生部：三級綜合醫(yī)院醫(yī)療質量管理與控制指標明確指出：要求具有評估大型手術和高危手術VTE的發(fā)生風險采取VTE預防常規(guī)措施降低PTE、DVT的發(fā)生率和病死率將VTE預防提高到醫(yī)院管理、醫(yī)院質量管理的高度。,.,建立醫(yī)院內VTE綜合預防體系。醫(yī)院組成多學科專家參與的醫(yī)院內VTE預防管理組。根據(jù)各醫(yī)院情況，制定綜合有效的醫(yī)院內VTE預防與處理方案并推進實施。醫(yī)院應定期或根據(jù)需要對VTE預防與管理方案的實施進行督導，評估實施效果并作出改進。定期對醫(yī)院內各科各級醫(yī)務人員舉辦VTE知識培訓，提高全院醫(yī)務人員對VTE的防治意識與能力。,.,關于啟用靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表和靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書的通知各臨床科室：為進一步規(guī)范、科學地防范我院靜脈血栓栓塞癥，不斷提高醫(yī)療質量和醫(yī)護人員靜脈血栓栓塞癥的防治水平。醫(yī)務處制定了靜脈血栓栓塞癥分險評估與防范措施表（附件1）和靜脈血栓栓塞癥的預防性抗凝治療知情同意書（附件2）。請各科室認真組織學習并遵照執(zhí)行。未規(guī)范執(zhí)行相關評估或知情告知的，每發(fā)現(xiàn)一處，按一類缺陷處罰。本文自下發(fā)之日起執(zhí)行。醫(yī)務處2015年6月10日,.,.,.,VTE的防治和管理國外,.,美國骨外科醫(yī)生學會（AAOS）美國胸科醫(yī)師協(xié)會（ACCP）美國婦產科協(xié)會（ACOG）美國手術室注冊護師協(xié)會（AORN）英國國家臨床醫(yī)療質量標準署（NICE）均已出相關VTE預防指南,.,ManagementofMassiveandSubmassivePulmonaryEmbolism,IliofemoralDeepVeinThrombosis,andChronicThromboembolicPulmonaryHypertension(2011).Rivaroxabanforthetreatmentofdeepveinthrombosisandpreventionofrecurrentdeepveinthrombosisandpulmonaryembolism(2012).,.,Earlythrombusremovalstrategiesforacutedeepvenousthrombosis:ClinicalPracticeGuidelinesoftheSocietyforVascularSurgeryandtheAmericanVenousForum(2012)VenousThromboembolismProphylaxisandtreatmentinPatientsWithCancer:AmericanSocietyofClinicalOncologyClinicalPracticeGuidelineUpdate(2014)