血液透析中心靜脈導管感染的護理管理ppt課件

血透中心靜脈導管感染的護理,復旦大學附屬中山醫(yī)院血液凈化中心張詠梅,復旦大學附屬中山醫(yī)院,.,血透中心靜脈導管,中心靜脈導管：（centralvenouscatheter;CVcath.;CVC）屬于血管內管的一種，放置于大靜脈中。,.,我院的相關數(shù)據(jù),我院目前有504個常規(guī)血液透析病人。其中插管的患者有156位。插管率為31%。我中心1到5月發(fā)生導管感染15例：局部紅腫1有溢液2局部膿腫1隧道感染1發(fā)冷發(fā)抖1發(fā)熱7采血培養(yǎng)抗生素治療2,.,血透中心靜脈導管,重視導管感染的預防和控制,.,血透中心靜脈導管分類,無cuff的臨時性導管（無隧道）帶cuff的永久性導管（有隧道）-平均使用壽命為18-24個月,“cuffs”滌綸套,.,血透中心靜脈導管感染,出口感染：導管出口2cm內的紅斑、硬結和/或壓痛等，可有或無伴發(fā)的血性感染隧道感染：沿皮下隧道導管徑路的觸痛、紅斑或硬結等，可有或無伴發(fā)的血性感染。導管相關性菌血癥（cathete-relatedbacteremia,CRB）導管定植（cathetercolonization）,.,血透中心靜脈導管感染,不同形式的導管感染,.,血透中心靜脈導管感染,不同形式的導管感染,.,靜脈導管感染的途徑,皮膚定植的微生物從置管部位遷移到皮下隧道病定植于導管尖端,65%,30%,導管接頭污染可導致長期留置導管的管腔內細菌定植,其他途徑還有感染部位的血行播散及少見的輸液污染,5%,.,中心靜脈導管感染的病原體,表皮葡萄球菌,金黃色葡萄球菌,白色念珠菌,銅綠假單胞菌,肺炎克雷伯桿菌,糞腸球菌,.,中心靜脈導管感染的臨床表現(xiàn),置管部位疼痛、紅腫、硬結膿液滲出寒戰(zhàn)高熱獲得性心內膜炎骨髓炎其他遷徙性感染,.,血透導管感染發(fā)生率,.,如何應對？,困難重重,中心靜脈導管感染零容忍,現(xiàn)實,理想,.,可改進的環(huán)節(jié),.,血透導管感染護理對策,.,血透導管感染護理對策,.,領導參與和團隊建設,團隊來自于管理層，專家、臨床護理人員組成高層的參與可以為預防感染提供足夠的資源關注問題的嚴重性，注重團隊合作關注安全和操作流程設定目標計劃和監(jiān)督,.,血透導管感染護理對策,.,成員的教育和培訓,強調預防感染的價值通過多種方式來學習：自主學習，討論，引導多種教育形式（網絡電子產品）注重導管維護的模擬操作和監(jiān)督根據(jù)標準化的評估表評估記錄導管的維護對患者和家屬進行護理教育：手衛(wèi)生、換藥、家庭護理、環(huán)境等,.,血透導管感染護理對策,.,感染預防教育、培訓和人員配備,最好的預防：避免不必要的留置導管，增加AVF,.,感染預防教育、培訓和人員配備,人員定期學習和評估相關導管感染的知識和指南指定合格的受訓人員演示導管的維護操作導管的使用護理程序規(guī)范化：防止導管相關感染的預防控制措施保證適當?shù)淖o士和病人比例和限制ICU護士流動（級）,.,感染預防護理套餐,五要素捆綁措施,.,感染預防導管感染的預防策略,連接導管前，對導管接頭用洗必泰進行消毒（級）為了增強消毒效果，機械摩擦不少于5秒監(jiān)測端口的消毒,導管消毒,.,感染預防導管感染的預防策略,在進行中心靜脈置管、周圍動脈置管和更換敷料前，應用0.5%氯己定酒精溶液進行皮膚消毒。若患者不宜使用氯己定，則可選用碘劑或70%酒精。（A類）使用無菌紗布或透明半透明敷料覆蓋插管部位（A類）滲血或出汗多的患者，使用紗布敷料,敷料,.,感染預防導管感染的預防策略,每次透析日洗必泰消毒后更換敷料，如果紗布敷料弄臟，松散或潮濕需更換紗布敷料（級）如果導管出口出現(xiàn)滲液，使用紗布代替透明敷料直到滲液結束洗澡時需要用不透水裝置覆蓋保護導管開口和導管，保持插入口干燥,敷料,.,感染預防抗菌軟膏,血液透析導管穿刺部位可使用抗菌軟膏（級）如果軟膏和導管的材料兼容，聚維酮碘軟膏可應用于血液透析導管的穿刺點莫匹羅星軟膏不宜用于導管插入點，可能會促進莫匹羅星耐藥，以及可能損害聚氨酯導管,.,感染預防抗菌鎖,長期置入血液透析導管的患者可以使用抗菌鎖（級）須結合患者靜脈通路有限及有CLSBSI的復發(fā)病史患者如果出現(xiàn)CLASBI，發(fā)生嚴重后遺癥的風險高（最近有置入血管內裝置）,.,感染預防保持通暢,血液透析后每周通過CVC使用重組組織纖溶酶原活化因子（級）預防和治療腔內纖維蛋白膜，保持通暢減少導管操作,.,血透導管感染護理對策,.,血透導管選擇,雙腔或兩個單腔導管生物材料親和性非常好的聚尿胺酯導管表面的光滑度、大小袖口導管的組成肝素的封閉、防腐劑抗生素、銀和鉍等的不同（材質中融入磺胺嘧啶銀和洗必泰、使用無菌的或抗生素浸漬）,.,側孔：NO！長度：進入腔靜脈！流量：13.5Fr更好,血透導管選擇,.,血透導管感染護理對策,.,超聲輔助,規(guī)范鋪巾,無菌消毒,預防導管感染，延長使用，確保流量,置管的要求：無菌、規(guī)范、細節(jié)（級）,.,操作無菌原則,插入中央靜脈導管時采用最大消毒隔離屏障無菌的插管和護理技術血液透析連接和斷開時需要全面的無菌原則,.,手衛(wèi)生,在接觸插管部位前后及插入、重置、觸碰、維護導管及更換敷料時，均應嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生程序。在對插管部位進行消毒處理后，不應再觸摸該部位（B類）,.,血透導管感染護理對策,.,血透導管感染危險因素,.,血透導管感染護理對策,.,血透導管感染后的處理（無CUFF）,發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象拔管，導管尖端送驗及培養(yǎng)導管口拭子采樣送驗培養(yǎng)和敏感試驗外周和導管采血培養(yǎng)適當使用抗生素,.,血透導管感染后的處理（無CUFF）,無CUFF導管伴全身感染跡象時導管是最有可能的感染源，優(yōu)先考慮拔除導管口拭子采樣送驗培養(yǎng)和敏感試驗外周和導管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗結果使用抗生素,.,血透導管感染后的處理（有CUFF）,發(fā)現(xiàn)插管口感染的第一征象導管口拭子采樣送驗培養(yǎng)和敏感試驗外周和導管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗結果使用抗生素,.,血透中心導管感染后的處理（有CUFF）,CUFF導管伴全身感染跡象時優(yōu)先考慮導管是最有可能的感染源導管口拭子采樣送驗培養(yǎng)和敏感試驗外周和導管采血培養(yǎng)根據(jù)化驗結果使用抗生素CRBSI優(yōu)先考慮拔管，但長期血液透析或再次置管禁忌的，可嘗試保留導管，應用抗菌素封管?？膳c全身聯(lián)合應用抗菌藥物?？咕幬镄栳槍π?，待培養(yǎng)結果后及時調整,.,血透導管感染護理對策,.,血透導管臨床監(jiān)測,要求每次透析前后仔細檢查導管周圍皮膚情況，查有無局部感染癥狀或全身癥狀及時發(fā)現(xiàn)、處理導管出口感染及隧道感染建立中心靜脈留置導管管理檔案鼓勵報告缺陷，共享數(shù)據(jù)盡早安排動靜脈內瘺手術或腹膜透析置管及時拔除中心靜脈導管，縮短留置導管的時間,.,結果評價,評價主要CRBSI發(fā)生率周期性的反饋,.,護理流程標準化,2014版血液透析?？谱o理操作指南,.,護理流程標準化-血透導管的連接,打開中心靜脈導管外層敷料戴手套打開無菌治療巾1/4面，墊于中心靜脈雙腔導管下分別螺旋式消毒導管保護帽及導管管口、導管管夾2遍檢查導管夾子處于夾閉狀態(tài)，去下螺帽，棄掉。將消毒后的導管置于治療巾1/2無菌面,2014版血液透析?？谱o理操作指南,.,護理流程標準化-血透導管的連接,再次消毒管口分別用2-5ml注射器回抽2ml導管內封管肝素液，推注在紗布上檢查是否有血凝塊，如有血凝塊，再次回抽1ml，推注，推注據(jù)上不距離大于10厘米判斷導管暢通后，連接體外循環(huán)的動靜脈管路，建立體外循環(huán),2014版血液透析?？谱o理操作指南,.,護理流程標準化-血透導管封管,治療結束，回血完畢后，夾閉導管夾子，分別消毒動靜脈導管接頭，與循環(huán)管路連接處斷開分別消毒導管動靜脈管口，采用彈丸式方法推注10ml生理鹽水沖洗導管，肉眼觀察，導管外露部分沒有血液殘留后，尊醫(yī)囑注入抗凝劑封管液無菌肝素帽封閉動靜脈管口，雙層無菌紗布包扎，膠布固定,2014版血液透析?？谱o理操作指南,.,護理流程標準化-血透導管換藥,檢查敷料是否干燥，有無血漬、污漬。戴手套揭開敷料，檢查中心靜脈導管置管處有無滲血、滲液，有