2016年1季度護理不良事件案例成因分析報告

精品文檔玉龍縣人民醫(yī)院護理不良事件案例成因分析報告（2016年1季度） 隨著人們對法律意識普遍提高，自我保護意識不斷增強，越來越多的人們開始意識到在就醫(yī)過程中維護自身權益，從而對醫(yī)護人員的職業(yè)道德技術水平及服務質量提出很高的要求，護理安全就成為當務之急，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎，預防和減少護理不良事件的發(fā)生是醫(yī)療護理安全工作的一項重要內容。護理部積極查找護理不良事件發(fā)生原因，采取相應對策，加強管理及防范措施，確?；颊甙踩，F將2016年一季度護理不良事件報告統計分析如下：一、本季度上報至護理部的護理不良事件及缺陷共19例（一）護理不良事件發(fā)生分類圖護理不良事件發(fā)生項目例數（例）意外拔管2口服給藥事件5治療事件8跌倒1標本事件1診療記錄事件2匯總19 （二）、2016年一季度各科室護理不良事件及缺陷上報情況：上報科室1月2月3月合計ICU123外一科22外四科11中醫(yī)科112外三科112外二科11內五科11產 科11內一科11內二科1113兒科11急診科11（三）、護理不良事件科室分布圖二、護理不良事件發(fā)生原因分析：（一）魚骨頭分析法（二） 造成護理不良事件的主要原因是由于護理人員在工作中責任心不強、不嚴格遵守部門規(guī)章制度、核心制度，查對制度流于形式、違反操作規(guī)程、巡視病房不及時、溝通不良、疏于個人防護等而發(fā)生的。護理不良事件的發(fā)生直接或間接影響病人病情，造成了護患矛盾產生，影響了醫(yī)院的護理安全。二、護理不良事件來源及后果：2016年從1月至3月，共發(fā)生護理不良事件19例，來源于全院各個科室，發(fā)生率居前位的是：多用藥、遲用藥、少用藥、用藥錯誤等，輸液操作不規(guī)范，雖未給患者造成嚴重不良后果，但也影響了醫(yī)院的護理安全。三、不良事件分析：發(fā)生不良事件的主要原因1、查對制度落實不到位：因不認真執(zhí)行各種查對制度而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，如進行治療時未嚴格做到“三查八對”，不查有效期，或核對患者方式不正確，導致用藥錯誤或者標本采集錯誤。2、由于低年資護士較多，工作經驗不足，對一些?？浦R、基本常識、操作規(guī)程掌握不牢固，工作流程不熟悉，查對制度落實不認真，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發(fā)生的病情變化不能及時判斷而導致護理不良事件的發(fā)生。3、不嚴格執(zhí)行護理分級制度：沒有嚴格按照分級護理制度對病人觀察和巡視，沒有認真落實病人交接班制度，健康教育沒有告知清楚，對有可能發(fā)生的不良后果無預見性。4、安全意識欠缺：因宣教不到位，或防范意識不強，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、墜床事件時有。大部分事件發(fā)生在夜間，病人入睡或者起床入廁時發(fā)生。因夜間患者陪護減少、護士未及時發(fā)現安全隱患、房間或衛(wèi)生間地面濕滑等原因造成。5、護士長現場督導力度不大，如：高?；颊呤欠癫扇∮行Х婪洞胧朐涸u估是否準確，病情變化時是否及時評估，護士執(zhí)行醫(yī)囑、治療時是否嚴格查對等，所以護士長應經常提醒，警鐘長鳴。二、預防護理不良事件發(fā)生措施 1、嚴格落實護理核心制度、崗位職責：制定完善的護理規(guī)章制度、崗位職責，有培訓、檢查計劃，按計劃進行檢查和抽查，經常檢查提問護士核心制度的掌握及落實情況。重點增加查對制度執(zhí)行情況的檢查頻率，強化護士查對意識。2、護理部及科室加強對新上崗人員的培訓，科室重點加強對本科疾病的常規(guī)培訓，制訂?？萍膊∽o理常規(guī)，定期組織培訓學習，不定時抽查護士對相關知識的掌握。組織護士學習相關法律法規(guī)、各項規(guī)章制度、工作流程，使護士牢固樹立患者第一、安全第一的意識，培養(yǎng)良好的慎獨精神。自覺履行崗位職責，護理人員不能因為工作繁忙而忽略必須的查對環(huán)節(jié)。3、強化責任意識，履行職業(yè)職責。嚴格執(zhí)行分級護理制度，密切觀察患者病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，對躁動病人科室應酌情應用安全約束帶或床檔防止墜床，懸掛安全警示卡，防止因護理人員疏忽大意而發(fā)生意外。4、做好患者入院評估，患者發(fā)生病情變化時護士及時評估，及時采取有效的護理措施，做好高?；颊叩馁|量追蹤檢查。5、嚴格執(zhí)行護理不良事件主動上報制度：鼓勵科室主動上報護理不良事件并采取無懲罰性措施，采取多種途徑上報，如文字上報、電話上報、郵箱上報。護理部定期召開護理不良事件分析會，對階段時間內發(fā)生的不良事件進行