功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常PPT課件.ppt

功能性腹痛綜合征與內(nèi)臟感覺異常FunctionalAbdominalPainndrome FAPS FAPS定義慢性腹痛 6個月 無腹部器質(zhì)性疾病 無明顯胃腸功能紊亂 可能伴有精神異常 病程持續(xù)較長時間或癥狀嚴(yán)重時 可影響生活質(zhì)量 部分患者有不易解釋的軀體癥狀 又稱慢性特發(fā)性 非特異性 腹痛 慢性功能性腹痛 腹痛的發(fā)生機理 胃腸道擴(kuò)張或痙攣牽拉 壓迫或扭轉(zhuǎn)化學(xué)物質(zhì)刺激 炎性介質(zhì) 酸等 血管病變 缺血 栓塞 中樞及內(nèi)臟感覺異常 流行病學(xué) 歐美發(fā)達(dá)國家多見 女性多見美國FAPS與IBS比較FAPSIBS發(fā)病率 1 79 2病休日11 84 2就診 次 7 21 9 相關(guān)研究 隨訪7年就診5 7位醫(yī)師受檢6 4次胃鏡或鋇餐2 7次手術(shù) 生理變化 末梢疼痛輸入信號放大認(rèn)知或情感中樞障礙神經(jīng)介質(zhì) 細(xì)胞因子的作用PET fMRI的診斷作用 精神因素 任何嚴(yán)重精神病可并發(fā)FAPSFAPS伴抑慮 焦慮 人格或性格異常FAPS伴其它嚴(yán)重器質(zhì)性疾病FAPS發(fā)生于親朋病故 本人重大打擊之后 患者對疼痛的態(tài)度 主訴癥狀嚴(yán)重并伴嚴(yán)重的精神異常和應(yīng)急事件要求做許多檢查甚至手術(shù)特別注重于是否有器質(zhì)性病強烈要求減輕癥狀并證實其 患病 忽略或否認(rèn)社會心理因素與腹痛有關(guān)否認(rèn)自我調(diào)節(jié)的作用 寄希望于醫(yī)生治療 伴隨情況 胰腺炎 IBD等器質(zhì)性疾病IBS FD等功能性疾病腹部手術(shù)后 但無粘連證據(jù) 什么是內(nèi)臟感覺過敏 低閾值刺激即可引起反應(yīng)或不適 正常人不被感知的生理刺激也能引起患者的腹脹 腹痛 早飽等 對傷害性刺激反應(yīng)強烈 IBS 功能性胃腸病腹痛的發(fā)生機制 內(nèi)臟高敏感性 改變了的知覺 異常的平滑肌活動 異常的中樞神經(jīng)感覺過程 異常胃腸機械性感受器感覺 異常的中樞神經(jīng)運動控制 IBS病人的內(nèi)臟感覺異常表現(xiàn) 管腔 擴(kuò)張 感覺過敏 1 平均痛覺閾值下降 直腸擴(kuò)張后不適程度增強2 腸道擴(kuò)張后感覺腹部不適范圍比正常人彌漫 遍及整個腹部 還有不典型的牽涉痛如肩背痛 提示脊髓水平對內(nèi)臟感覺處理的異常3 直腸感覺異?？梢宰鳛镮BS的生物學(xué)標(biāo)志 背景 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)糖尿病胃輕癱經(jīng)高頻低能量起搏 對胃擴(kuò)張的耐受增強 在另一組糖尿病患者中還發(fā)現(xiàn) 相同的電刺激可減輕與胃排空無關(guān)的消化不良癥狀這些發(fā)現(xiàn)提示迷走傳入神經(jīng)參與了傷害性感覺和疼痛的調(diào)節(jié) 迷走傳入神經(jīng)通過含GABA的迷走A纖維調(diào)節(jié)結(jié)腸擴(kuò)張所致的前扣帶回活動迷走神經(jīng)傳遞的感覺信息一般達(dá)不到意識的水平 扣帶前回 ACC 與認(rèn)知 情緒 情感等有關(guān)迷走刺激可以調(diào)節(jié)ACC的活動 導(dǎo)致對內(nèi)臟刺激耐受的增強大部分IBS患者對直腸或結(jié)腸擴(kuò)張高敏感 痢疾后IBS患者腸道通透性增加 但這兩者間病理生理關(guān)系不明 急性應(yīng)激導(dǎo)致的結(jié)腸通透性增加和直腸高敏感性相關(guān) 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能1 外周致敏化發(fā)生在感受機械性刺激的受體水平 該受體對輕微的炎癥很敏感 炎癥和心理等刺激使肥大細(xì)胞活化 釋放的介質(zhì)可能致敏受體和神經(jīng)末梢腸道感染后引起的IBS現(xiàn)象能說明這個問題 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能2 中樞致敏化外周致敏信號傳入脊髓 通過興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放 產(chǎn)生感覺過敏 后者使脊髓興奮性持續(xù)存在 可能導(dǎo)致慢性內(nèi)臟感覺過敏 稱為疼痛記憶 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能3 內(nèi)源性疼痛抑制系統(tǒng)易化使脊髓背角神經(jīng)元興奮性增高 控制感覺和疼痛傳遞的重要部位有腦橋藍(lán)斑核 網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)外側(cè)核等這些部位易受到環(huán)境因素影響 從而干擾內(nèi)臟感覺 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能4 心理因素對感覺的存在有很大影響 其中對中樞調(diào)控最為明顯 負(fù)性心理活動通過下行通路影響脊髓背角神經(jīng)元的敏感性 還可形成感覺過敏 心理情緒反應(yīng)加重的反饋回路 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能5 胃腸道局部因素如平滑肌的張力改變 收縮和適應(yīng)性松弛可影響機械感覺的閾值 胃腸神經(jīng)系統(tǒng)和內(nèi)分泌細(xì)胞通過生物活性物質(zhì)可影響感覺 肥大細(xì)胞脫顆粒將導(dǎo)致內(nèi)臟感覺閾下降 內(nèi)臟感覺過敏機制 可能6 自主神經(jīng)一方面激活肥大細(xì)胞脫顆粒 另一方面通過ENS引起平滑肌細(xì)胞緊張性改變 導(dǎo)致內(nèi)臟傳入纖維的沖動增加 交感神經(jīng)釋放的兒茶酚氨 前列腺素直接激活傳入神經(jīng)纖維 引起交感性疼痛 影響內(nèi)臟感覺異常的因素 1 遺傳學(xué)許多IBS患者具有功能性胃腸疾病家族史 不能排除遺傳因素所起的作用 2 性別女性IBS患者幾乎是男性的2倍 可能女性胃腸道較男性更敏感 女性較男性的腸道敏感性增加的原因 尚不明了 可能與性激素有關(guān) 影響內(nèi)臟感覺異常的因素 3 應(yīng)激 情緒與失眠許多IBS患者的癥狀在應(yīng)激狀態(tài)下加重 可能與肥大細(xì)胞脫顆粒及釋放血清素等有關(guān) 4 感染和炎癥腸道感染與炎癥反應(yīng)可以直接影響內(nèi)臟感覺 甚至在局部炎癥反應(yīng)消退后 這種影響作用可能仍持續(xù)相當(dāng)長的時間 影響內(nèi)臟感覺異常的因素 5 進(jìn)食IBS患者癥狀常在餐后發(fā)作 提示攝入物質(zhì)可能與直腸感覺有關(guān)研究發(fā)現(xiàn) 與正常人相比 脂肪對腹瀉型IBS脹氣感和疼痛感閾值的下降程度影響最大 內(nèi)臟感覺過敏的檢測 1 內(nèi)臟刺激器 經(jīng)粘膜電刺激 溫度刺激 腦誘發(fā)電位 功能性磁共振 fMRI 正電子發(fā)射斷層掃描術(shù) PET 2 內(nèi)臟刺激器 電子氣壓泵 是目前臨床最常用的方法 診斷標(biāo)準(zhǔn) ROMAII 病程至少在6月以上持續(xù)或近乎持續(xù)性腹痛與進(jìn)食 排便 月經(jīng)等生理活動無關(guān)或僅與某一活動有關(guān)較少影響日常生活腹痛絕非裝病不符合其它器質(zhì)性或功能性胃腸的診斷標(biāo)準(zhǔn) 治療 困難目的 減少不必要的檢查和治療 提供精神支持與對癥治療基礎(chǔ) 建立相互信任的醫(yī)患關(guān)系 建立良好的醫(yī)患關(guān)系 相互信任 相互理解 坦誠交流醫(yī) 宣教疾病知識 治療 預(yù)后患 樹立信心 配合治療 需要交流的問題 癥狀發(fā)作 加重的時間 次數(shù)嚴(yán)重程度 1 10級 誘因或伴隨情況看法與認(rèn)識 藥物治療 止痛藥NSAD無明顯療效解痙藥療效不肯定麻醉藥可能有效 但易成癮 抗郁慮藥三環(huán)類 阿米替林 多慮平 丙咪嗪 五羥色胺再攝取抑制劑 SSRI 帕羅西汀 賽洛特 氟西汀 百優(yōu)解 西酞普蘭 蘭釋 氟伏沙明 左泊復(fù) 用前說明 患者無精神病為試驗性用藥 可能有效或無效用藥后不產(chǎn)生精神改變可能有副作用 用法 小劑量開始 1 2抗郁慮量多起作用療程 至少6 12月 再漸減至停藥療效 1 2周無效 劑量不當(dāng) 順應(yīng)