護理查房----腎性骨病的護理

病例討論 腎性骨病的治療及護理內(nèi)三科 病例資料 患者XXX 女 87歲 2017年2月7日因 發(fā)現(xiàn)腎功能異常10 年 維持性血液透析5 年 右膝關(guān)節(jié)疼痛1 月 于10 42入院 測BP 158 82mmHg 手指隨機血糖10 7mmol L 目前患者每周血液透析3次 患者病程中伴有骨痛 鈣磷代謝失衡 診斷為腎性骨病 予以調(diào)節(jié)鈣磷代謝等對癥處理后 患者骨痛癥狀有所好轉(zhuǎn) 1月前 患者自信下床后至 右側(cè)股骨遠端骨折 經(jīng)外科會診后給予右側(cè)石膏固定 患者右側(cè)石膏固定 患者右膝關(guān)節(jié)疼痛反復 特于今日入院 病例資料 入院診斷 1 慢性腎功能不全 尿毒癥期 腎性高血壓 腎性貧血 腎性骨病2 右側(cè)股骨遠端骨折3 慢性阻塞性肺疾病4 冠狀動脈硬化性心臟病5 2型糖尿病6 血小板減少癥 腎性骨病概念 腎性骨病 又稱腎性骨營養(yǎng)不良可分為廣義與狹義兩類廣義的腎性骨病指因各種腎臟疾病引發(fā)的骨病 如腎小管酸中毒伴發(fā)的軟骨病 腎病綜合征時發(fā)生的骨病等狹義的骨病則僅指發(fā)生于慢性腎衰竭 CRF 的骨代謝性疾病 尿毒癥透析患者100 存在 腎性骨病的病因 1 低鈣血癥 腎功能減退時 腎臟合成1 25 OH 2D3和排磷能力降低 導致低鈣血癥 而低鈣血癥增加甲狀旁腺素的分泌 2 高磷血癥 抑制1 羥化酶的活性 增加骨骼對PTH的抵抗 刺激甲狀旁腺素的分泌 腎性骨病的病因 3 活性維生素 3的變化 腎功能減退時 近端腎小管細胞內(nèi)磷含量增高抑制線粒體1 羥化酶 使1 25 OH 2D3合成減少 甲狀旁腺素基因轉(zhuǎn)錄和表達增加 4 骨骼對PTH的抵抗 5 甲狀旁腺自主性增生 腎性骨病分型及臨床表現(xiàn) 根據(jù)骨轉(zhuǎn)化狀況的不同 組織學上將腎性骨病分為高轉(zhuǎn)化 低轉(zhuǎn)化和混合性三型 臨床表現(xiàn)無特異性 均可以有骨痛 骨骼畸形 肌無力 關(guān)節(jié)炎 皮膚瘙癢等癥狀 嚴重時可發(fā)生自發(fā)性骨折 自發(fā)性肌腱斷裂 皮膚潰瘍 組織壞死和轉(zhuǎn)移性鈣化 鈣化防御 高轉(zhuǎn)化型骨病 骨的吸收 破壞與新骨的形成處于高速率轉(zhuǎn)運的動態(tài)平衡中 全段甲狀旁腺激素 iPTH 明顯增高 也稱繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進性骨病 低轉(zhuǎn)化型骨病 骨形成率低于正常 iPTH稍高 正?；蚱?不足以維持正常的骨轉(zhuǎn)運 分為骨軟化和無力性骨病 混合型骨病 混合型骨病同時受繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進和骨鋁中毒雙重因素影響 組織學上多呈纖維性骨炎與骨軟化并存 腎性骨病的輔助檢查 血鈣降低血磷升高骨特異性堿性磷酸酶升高或者正常高轉(zhuǎn)化型可有PTH顯著升高骨X線征常提示骨質(zhì)密度減低 骨質(zhì)脫鈣骨組織活檢 腎性骨病的治療原則 維持正常血鈣 磷水平或盡可能接近正常 避免繼續(xù)發(fā)生甲旁亢 甲狀旁腺增生和轉(zhuǎn)移性鈣化 減少PTH分泌 糾正1 25 OH 2D3的缺乏 避免接觸毒性物質(zhì) 如鋁和氟化物 減少鋁在骨的沉積 恢復正常的骨礦化 促進兒童的生長發(fā)育 糾正代謝性酸中毒 腎性骨病治療要點 1 充分透析 尿毒癥患者 2 藥物治療3 手術(shù)治療4 護理 心理 飲食 防跌倒宣教等 1 充分透析 尿毒癥透析患者腎性骨病的治療前提仍是以充分透析為基礎(chǔ) 應(yīng)盡可能延長透析時間 并在可能的情況下增加透析頻率 配合多種透析方式 如高通量透析 血液透析濾過 血液灌流等 以增加磷 PTH等毒素的清除 2 藥物治療 含鈣制劑磷結(jié)合劑活性維生素D 3 手術(shù)治療 手術(shù)切除甲狀旁腺是治療高轉(zhuǎn)化性腎性骨病的最后選擇 有三種手術(shù)方法 1 次全切除2 全切除 移植3 全切除 4 護理 心理護理飲食護理防跌倒 心理護理 骨礦代謝受機體的精神 內(nèi)分泌因素影響 要使患者心情愉快 對戰(zhàn)勝疾病充滿信心 向患者宣傳腎病常識 認識腎性骨病的危害性 使患者積極配合治療 飲食護理 1 適當增加膳食中鈣的攝入 提高鈣的吸收率 攝入適量的優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C 補充維生素D和維生素A 科學烹飪 避免過量飲酒 2 維持食物中正常的鈣磷比值 1 1或2 1 3 熱能攝入要充足 4 限制膳食中蛋白質(zhì)的攝入量 優(yōu)質(zhì)蛋白為主 0 8 1 2g kg d 防跌倒護理 院內(nèi)護理 向患者介紹血液凈化中心環(huán)境及透析中可能遇到的并發(fā)癥 跌倒可能導致的傷害 向患者及其家屬說明床檔 病床制動裝置的安全使用 環(huán)境整潔 防止地面濕滑 將需要之品放在患者伸手可及之處 協(xié)助患者上下床 治療結(jié)束時 囑患者尤其老年患者動作要緩慢 避免體位性血壓變化引起的眩暈和不穩(wěn)定等 院外干預 提高醫(yī)護人員 患者及家屬的安全意識 對跌倒高危險患者進行健康宣教 采取適當措施防范跌倒發(fā)生 護士長xxx 腎性骨病具體有哪些臨床表現(xiàn) 護士A 1 骨痛 骨折 以骨軟化的患者常訴疼痛 疼痛性質(zhì)常模糊不清 多局限于下腰 髖 膝和下肢部位 骨折常發(fā)生于肋骨和股骨頸 2 近端肌病 呈緩慢進展的近端肌無力 并進行性加重 上樓困難 從坐位站起需他人幫助 走路蹣跚至不能行走 3 關(guān)節(jié)疼 關(guān)節(jié)炎 關(guān)節(jié)周圍痛的常發(fā)生部位為足跟 踝和膝關(guān)節(jié) 局部紅 腫 熱 痛 關(guān)節(jié)積血常繼發(fā)于鈣化的關(guān)節(jié)炎 4 轉(zhuǎn)化型鈣化 由于血管廣泛鈣化 出現(xiàn)手指端 踝 股和臂部缺血性壞死和皮膚潰瘍 5 骨骼變形和生長遲緩 腎衰兒童處于發(fā)育中 以脛 股彎曲及由骨骺端滑脫引起的變形異常 并且生長遲緩 導致尿毒癥兒童身高明顯低于正常兒童 成年患者骨骼變形于骨的再成形異常和反復發(fā)生骨折有關(guān) 6 于甲狀旁腺功能亢進有關(guān)的癥狀 由于轉(zhuǎn)移性鈣化 可出現(xiàn)皮膚瘙癢和結(jié)膜刺激癥狀 纖維性骨炎可出現(xiàn)肌腱斷裂 常發(fā)生于四頭肌 三角肌和指伸肌腱處 護士長xxx 針對腎性骨病 有哪些護理措施 護士B 1 心理護理 骨礦代謝受機體的精神 內(nèi)分泌因素影響 良好的精神狀態(tài)時精神 內(nèi)分泌功能平衡的保證 因此 要使患者心情愉快 對戰(zhàn)勝疾病充滿信心 2 飲食護理 適當增加食物中鈣的攝入 提高鈣的吸收率 根據(jù)鈣的多少來補充鈣 常見富含鈣的食物 奶制品 豆制品 菠菜 水果等 防止各種影響鈣吸收的因素 1 攝入適量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)和維生素C有利于鈣的吸收2 補充維生素D和維生素A 3 科學烹飪能夠促進鈣的吸收 護士長xxx 腎性骨病患者跌倒后易骨折 在平時的宣教及護理中我們應(yīng)該做到哪些 1 針對所有住院患者進行風險評估及篩查2 入院時對所有患者及家屬進行預防知識宣教 做好防范措施 防止跌倒發(fā)生 3 針對篩查出的高?；颊?佩戴手腕帶進行識別 在患者床頭張貼 防跌倒 提示 并在健康教育單上簽字 將患者列入