胸痛病例討論ppt課件

胸痛病例討論 1 胸痛病例討論 胸痛病例討論 2 患者 36床性別 男 年齡 66歲主訴 左側(cè)胸痛 伴咳嗽 咳痰 發(fā)熱6天 病例信息 胸痛病例討論 3 患者于6日前無明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)胸痛 心悸 胸痛為陣發(fā)性悶痛 于小便時加重 伴咳嗽 咳痰 咳嗽為陣發(fā)性 痰為白色粘痰 多于活動后出現(xiàn) 伴發(fā)熱 體溫最高39 3 無咯血 呼吸困難 無下肢水腫 無關(guān)節(jié)肌肉疼痛 眼干 無皮疹 口腔潰瘍 無乏力 消瘦 現(xiàn)病史 胸痛病例討論 4 就診于社區(qū)醫(yī)院 給予 頭孢 抗感染治療 咳嗽 咳痰 發(fā)熱有緩解 仍有心悸 胸痛 為求進一步診治來我院 患者自發(fā)病以來 精神狀態(tài)一般 食欲一般 睡眠可 大便干澀 小便頻率增多 體重起病以來無明顯變化 現(xiàn)病史 胸痛病例討論 5 糖尿病史10年 最高血糖16mmol L 應(yīng)用精蛋白生物合成人胰島素控制血糖 血糖控制不良 否認(rèn)高血壓 肝炎 結(jié)核病等病史 無藥物過敏史 既往史 胸痛病例討論 6 查體 1 患者有發(fā)熱 咳嗽 咳痰等臨床表現(xiàn)2 急診CT 提示有肺部陰影 診斷依據(jù) 雙肺呼吸音粗 未聞及干濕啰音 余無異常 胸痛病例討論 7 初步診斷 1 胸痛查因2 肺部感染 胸痛病例討論 8 擬診討論 1 肺癌 患者可有胸痛 咳嗽 咳痰 多起病隱匿 ECG UCG多正常 行胸片 胸部增強CT 電子支氣管鏡 痰查脫落細(xì)胞 腫瘤標(biāo)記物 必要時肺活檢 PET CT有助明確 胸痛病例討論 9 擬診討論 2 肺血栓栓塞癥 多有靜脈血栓的危險因素 如血栓性靜脈炎 心肺疾病 創(chuàng)傷 手術(shù)和腫瘤等病史 可發(fā)生突發(fā)性胸痛 咯血 暈顧 呼吸困難較明顯 頸靜脈充盈 x線胸片示區(qū)域性肺血管紋理減少 有時可見尖端指向肺門的楔形陰影 動脈血氣分析常見低氧血癥及低碳酸血癥 D 二聚體 CT肺動脈造影 CTPA 放射性核素肺通氣 灌注掃描和MRI等檢查可幫助明確 胸痛病例討論 10 擬診討論 3 急性冠脈綜合征 患者多有高血壓 糖尿病 冠心病等病史 可有心前區(qū)疼痛 胸痛可放射到左肩和左臂內(nèi)側(cè) 可伴呼吸困難 心前區(qū)壓榨感 瀕死感 服用硝酸甘油類藥物可緩解 行心肌酶學(xué) 心肌損傷標(biāo)記物 ECG 冠脈256CT造影必要時冠脈造影可有助明確 胸痛病例討論 11 擬診討論 4 主動脈夾層瘤 患者可有突發(fā)胸痛 暈厥 主動脈增強CT成像 MRI有助明確 胸痛病例討論 12 需做檢查 三大常規(guī) 動脈血氣分析 胸片 胸部CT ECG UCG 腹部B超 痰培養(yǎng) 藥敏 血培養(yǎng) 藥敏 肺功能 雙下肢深靜脈B超 凝血功能 D 2聚體 生化 電子支氣管鏡 腫瘤標(biāo)記物 心肌酶學(xué) 心肌損傷標(biāo)記物 CT肺動脈造影 CTPA 胸痛病例討論 13 實驗室檢查 CRP 4 9mg dl凝血 FIB 6 55 6 07g L尿常規(guī) WBC 291 1 142 8 ul 結(jié)晶 206 5 116 ul 尿糖 4 尿蛋白 1 酮體 血常規(guī) 心肌酶學(xué) 動脈血氣分析 胸痛病例討論 14 實驗室檢查 急診CT 1 肺氣腫征 肺大泡形成 2 右肺中葉 左肺上葉舌段及左下肺散在小斑片狀模糊影 考慮炎性 3 縱膈見稍大淋巴結(jié)部分鈣化 胸部CT 主動脈可見小片狀動脈粥樣硬化 腹部 雙下肢B超 心電圖未見明顯異常 胸痛病例討論 15 常見胸痛伴隨癥狀及其臨床意義 胸痛病例討論 16 進一步診斷 1 肺部感染2 主動脈粥樣硬化 診斷理由 1 患者為糖尿病患者 為動脈粥樣硬化高發(fā)人群 易感染2 患者CT 胸片發(fā)現(xiàn)病灶3 CRP 4 抗感染治療有效 胸痛病例討論 17 排外診斷及要點 1 肺癌 腫瘤標(biāo)記物陰 肺部CT只見炎性小結(jié)節(jié) 2 肺栓塞 患者呼吸困難不明顯 動脈血氣分析陰 D 二聚體陰 3 急性冠脈綜合征 心肌梗死 心電圖未見異常 心肌酶學(xué) 心肌損傷標(biāo)記物MYO未見異常 4 主動脈夾層瘤 主動脈增強CT 未見真假兩腔 胸痛病例討論 18 下一步治療 1 肺部感染 繼續(xù)抗感染治療2 1 綜合治療 1 合理飲食 2 堅持適量活動 3 控制易患因素 如控制血糖 胸痛病例討論 19 2 藥物治療 1 降血脂藥物 2 抗血小板藥物 下一步治療 胸痛病例討論 20 總結(jié) 常見胸痛病因分類 胸痛病例討論 21 胸痛病例討論 22 胸痛危急重癥 1 縱膈 縱隔炎 食管破裂縱隔炎 是指縱隔內(nèi)的細(xì)菌感染 臨床上分為急性和慢性 急性縱隔炎多形成膿腫 病情嚴(yán)重 食管破裂 多因外傷 異物或腹內(nèi)壓驟然增高 如劇烈嘔吐或分娩等 引起 由于含有各種細(xì)菌的食物及反流胃內(nèi)消化液溢入縱隔內(nèi) 可引起嚴(yán)重縱隔感染 胸痛病例討論 23 2 心臟 心肌梗死 心絞痛 心包炎心肌梗死 急性心肌梗死是冠狀動脈急性 持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死 臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛 休息及硝酸酯類藥物不能完全緩解 伴有血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化 可并發(fā)心律失常 休克或心力衰竭 常可危及生命 胸痛病例討論 24 心絞痛 本病多見于男性 多數(shù)40歲以上 勞累 情緒激動 飽食 受寒 陰雨天氣 急性循環(huán)衰竭等為常見誘因 是冠狀動脈供血不足 心肌急劇的 暫時缺血與缺氧所引起的以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征 胸痛病例討論 25 心包炎 心包炎是指心包因細(xì)菌 病毒 自身免疫 物理 化學(xué)等因素而發(fā)生急性炎性反應(yīng)和滲液 以及心包粘連 增厚 縮窄 鈣化等慢性病變 臨床上主要有急性心包炎和慢性縮窄性心包炎 胸痛病例討論 26 3 呼吸系統(tǒng) 肺栓塞 氣胸 肺炎肺栓塞 肺栓塞是指肺動脈及其分支由栓子阻塞 使其相應(yīng)供血肺組織血流中斷 肺組織發(fā)生壞死的病理改變 稱為肺梗死 栓子常來源于體循環(huán)靜脈系統(tǒng)或心臟產(chǎn)生的血栓 本病屬重危癥 ?？砂l(fā)生猝死 胸痛病例討論 27 氣胸 是指氣體進入胸膜腔 造成積氣狀態(tài) 稱為氣胸 常因造成患者呼吸困難而致患者死亡 胸痛病例討論 28 肺炎 肺炎是指終末氣道 肺泡和肺間質(zhì)的炎癥 病因多樣 臨床主要癥狀為發(fā)熱 咳嗽 咳痰 痰中帶血 可伴胸痛或呼吸困難等 胸痛病例討論 29 4 大血管 夾層動脈瘤夾層動脈瘤 動脈腔內(nèi)的血液通過內(nèi)膜的破口進入動脈壁囊樣變性的中層而形成夾層血腫 隨血流壓力的驅(qū)動 逐漸在動脈中層內(nèi)擴展 是動脈中層的解離過程 并非動脈壁的擴張 有別于動脈瘤 是一種起病急驟 預(yù)后相當(dāng)兇險的動脈疾病 胸痛病例討論 30 1 盡早對疾病進行危險評估 診斷思路應(yīng)從高危到低危 2 高危者生命體征不穩(wěn) 穩(wěn)定生命體征放在首位 先救命 后診病 3 動態(tài)的嚴(yán)密觀察病情變