老年人睡眠障礙的特點與診治

老年人睡眠障礙的特點與診治 南京同仁醫(yī)院神經內科馮艷蓉 睡眠結構 正常睡眠周期分五個階段 非快動眼睡眠 NREM 或稱慢波睡眠 淺睡眠 1 2期睡眠深睡眠 3 4期睡眠 快動眼睡眠 REM 或稱快波睡眠 每個周期90 110分鐘每晚有4 6個周期 睡眠各階段時間比例 NREM睡眠相 深睡 波占20 50 自主神經功能不穩(wěn)定 腦代謝與腦血流量增加大部分神經元活動增加 除眼肌 中耳肌 其他肌張力極低 各感覺功能顯著減退 REM睡眠相特點 REM睡眠期腦活動的EEG表現(xiàn)與清醒時相似 睡眠的生理心理功能 促進腦功能發(fā)育鞏固記憶促進體力與精力的恢復促進生長 延緩衰老增強免疫功能保護中樞神經系統(tǒng)取決于睡眠結構的穩(wěn)定性與完整性 年齡影響睡眠 年齡層睡眠時數新生兒14 18hr嬰兒12 14hr學齡前兒童10 12hr學齡兒童10hr成人7 9hr老年人6 8hr 睡眠一覺醒節(jié)律改變 常表現(xiàn)為早睡早醒和白天打瞌睡 總睡眠時間縮短 夜間的多導睡眠圖所記錄的深睡眠 NREM睡眠3期和4期 和REM睡眠 隨年齡增長而減少 老年人睡眠特點 睡眠障礙的分類 原發(fā)性睡眠障礙睡眠障礙性呼吸 SDB 不寧腿綜合征 RLS 睡眠中周期性肢體運動 PLMS REM睡眠行為障礙 RBD 發(fā)作性睡病晝夜節(jié)律紊亂失眠 Roepke Ancoli Israel IndianJMedRes2010 131 302 310 SDB是一個譜系障礙 良性打鼾 OSAS即便沒有呼吸暫停和通氣不足 打鼾有引起高血壓 缺血性心臟病 腦卒中等潛在危險性 一項隨訪研究顯示 打鼾并不是獨立的 而往往伴缺血性心臟病 SDB的嚴重程度與癡呆的嚴重度正相關 OSAS是腦卒中的獨立危險因素 許多腦卒中患者又易并發(fā)睡眠呼吸暫停綜合征 因此 兩者具有高度的相關性 并可相互影響 形成惡性循環(huán) Roepke Ancoli Israel IndianJMedRes2010 131 302 310 一 睡眠障礙性呼吸 SDB 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征 OSAS 2 診斷金標準 多導睡眠圖每夜呼吸暫停 30次 每次 10s或呼吸暫停低通氣指數 全夜睡眠期平均每h呼吸暫停 低通氣總次數 5次 臨床表現(xiàn) 二 發(fā)作性睡病 narcolepsy 與DQB1等位基因密切相關多見于15 25歲發(fā)病率0 03 0 16 是日間出現(xiàn)不能克制的短暫睡眠發(fā)作 概念 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥睡眠發(fā)作猝倒發(fā)作睡眠幻覺睡眠麻痹 臨床表現(xiàn) 1 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥 睡眠發(fā)作 白天不能克制的睡意 睡眠發(fā)作閱讀 看電視 騎車 駕車 聽課 吃飯 行走均可出現(xiàn)10 30min小睡可緩解 發(fā)作性睡病 narcolepsy 常因強烈情感刺激誘發(fā)軀體肌張力突然喪失 意識清楚 不影響呼吸 發(fā)作持續(xù)數秒 之后很快入睡 恢復完全 臨床表現(xiàn) 1 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥 猝倒發(fā)作 發(fā)作性睡病 narcolepsy 發(fā)生于從覺醒向睡眠轉換 入睡前幻覺 睡眠向覺醒轉換 醒后幻覺 時生動的不愉快感覺體驗 視 聽 觸或運動幻覺 臨床表現(xiàn) 睡眠幻覺 1 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥 發(fā)作性睡病 narcolepsy 從REM睡眠醒來時全身不能活動 不能講話 呼吸 眼球運動正常持續(xù)數秒至數分鐘 臨床表現(xiàn) 睡眠麻痹 1 發(fā)作性睡病四聯(lián)癥 發(fā)作性睡病 narcolepsy 睡眠潛伏期縮短 10分鐘為正常 REM睡眠增多 5次中出現(xiàn)2次或以上REM睡眠 睡眠結構破壞 3 多導睡眠圖多次小睡潛伏期試驗 MSLT 臨床表現(xiàn) 發(fā)作性睡病 narcolepsy 中樞神經興奮劑 苯丙胺 哌醋甲酯 苯異妥英 三環(huán)類 SSRI抗抑郁藥可控制猝倒發(fā)作 睡眠麻痹 睡前幻覺羥丁酸鈉 在美國已經批準用于治療發(fā)作性睡病 可減少猝倒發(fā)作的次數和提高白天的覺醒 是惟一一種對猝倒和嗜睡均有較強療效的藥物 但它的安全性和有效性還有待研究u 2 應用中樞神經興奮劑等 治療 發(fā)作性睡病 narcolepsy 三 不寧腿綜合征 RLS 夜間睡眠時出現(xiàn)雙下肢極度不適感 導致睡眠剝奪人群患病率1 2 5 中老年多見 概念 不寧腿綜合征 RLS 臨床表現(xiàn) 夜間睡眠或安靜時雙大腿 小腿難以名狀的不適感 蟻走感 蠕動感 刺痛 脹麻感 不停地移動下肢 輾轉反側 下床不停走動 捶打可緩解 不寧腿綜合征 RLS 臨床表現(xiàn) 2 影響睡眠 入睡困難 易醒 早醒 白天過度困倦 記憶力下降 精力不集中神經系統(tǒng)檢查無異常體征良性經過 不寧腿綜合征 RLS 治療 巴氯芬 baclofen 20mg美多芭 Madopar 62 5 125mg 睡前服試用卡馬西平 丙戊酸鈉 阿米替林在美國 FDA已批準普拉克索治療RLS 首選苯二氮卓類氯硝西泮0 5 2 0mg阿普唑侖10mg 四 周期性肢體運動 PLMS PLMS的特征是發(fā)生在睡眠中的一串腿或趾抽動 引起20 40s的短暫喚醒 覺醒 PLMS的診斷依賴PSG 多導睡眠圖能記錄到受影響的肌肉突然暴發(fā)的規(guī)律性周期性的肌電活動 老年人的PLMS比年輕人相對常見 發(fā)生率約45 老 VS5 6 青 概念 RLS與PLMS RLS患者常常主訴失眠或腿部不適 但可隨運動而緩解PLMS患者可能知或不知道自己腿動 患者的床伴是首先知道其踢腿的人 RLS診斷主要靠病史 PLMS診斷主要靠PSG 70 的RLS與PLMS共病 反之20 PLMS與RLS共病對PLMS和 或RLS患者 治療前要注意評估是否有貧血 尿毒癥和外周神經病 PD等 鑒別 周期性肢體運動 PLMS 治療 可選普拉克索或口服美多芭 Madopar 62 5 125mg 睡前服 多巴胺受體激動劑 六 REM睡眠行為障礙 RBD REM睡眠期肌肉弛緩消失時 出現(xiàn)與夢境相關的暴力行為發(fā)作60 70歲常見 概念 五 REM睡眠行為障礙 RBD REM睡眠行為障礙 RBD 1 睡眠90min后常見 每周1次或每晚數次 在生動的暴力 被襲擊和逃跑夢境中可自傷或傷及同床者 伴叫喊 可詳細回憶噩夢情境2 多導睡眠圖可見REM期肌張力增高 REM睡眠密度 數量增加 NREM睡眠第3 4期比例增加 臨床表現(xiàn) REM睡眠行為障礙 RBD 氯硝西泮 0 5 1mg睡前服 90 的患者有效 多巴胺激動劑普拉克索是目前首選藥物 采取保護措施預防損傷 避免使用誘發(fā)和加重RBD的藥物 如SSRI類抗抑郁藥物 無論使用何種藥物都要堅持長期治療 治療 六 失眠 定義 原因 治療原則 常用藥物 失眠的定義 失眠通常指患者對睡眠時間和 或 質量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗 1 睡眠潛伏期延長 入睡時間超過30min 2 睡眠維持障礙 夜間覺醒次數 2次或凌晨早醒 3 睡眠質量下降 睡眠淺 多夢 4 總睡眠時間縮短 通常少于6h 5 日間殘留效應 diurnalresidualeffects 次晨感到頭昏 精神不振 嗜睡 乏力等 對PLMS和 或RLS患者 治療前要注意評估是否有貧血 尿毒癥和外周神經病 失眠的分類 根據病程分為 1 急性失眠 病程小于4周 2 亞急性失眠 病程大于4周 小于6個月 3 慢性失眠 病程大于6個月 Physicalcauses 軀體性原因 Physiologicalcauses 生理性原因 Psychologicalcauses 心理性原因 Pharmacologicalcauses 藥物性原因 Psychiatriccauses 精神性原因 失眠的原因 5P 伴隨失眠的常見疾病 巴金森氏癥心肺功能不全前列腺增生或尿道括約肌松弛致夜尿增多抑郁或焦慮狀態(tài)慢性疼痛或不適其他睡眠障礙癡呆藥物 酒精 咖啡因 抗帕金森藥物 p受體阻滯劑 組胺受體阻滯劑 皮質激素 干擾素 利尿劑 尼古丁 苯妥英鈉 選擇性5一HT再攝取抑制劑 茶堿和甲狀腺素等 原發(fā)性失眠的治療原則 按需治療 和 小劑量間斷用藥 應選擇非苯二氮卓類藥物作為一線藥物首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習慣等非藥物治療手段 必要時采取藥物治療 老年人應慎用苯二氮卓類藥物 以防發(fā)生共濟失調 意識模糊 反常運動 幻覺 呼吸抑制以及肌肉無力 從而導致外傷或其他意外 按需使用 鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略 預期入睡困難時 于上床前15min服用 根據夜間睡眠的需求 于上床30min后仍不能入睡時 或比通常起床時間早5h醒來 無法再次入睡時服用 根據白天活動的需求 即當第2天白天有重要工作或事情時服用 應從小劑量開始 逐漸增加劑量 建議短期用藥 每周2或3天晚上使用 臨床治療失眠的目標為 1 緩解癥狀 縮短睡眠潛伏期 減少夜間覺醒次數 延長總睡眠時間 2 保持正常睡眠結構 3 恢復社會功能 提高患者的生活質量 一 苯二氮卓類 在20世紀60年代開始使用 主要特征有 1 非選擇性拮抗 氨基丁酸苯二氮卓 GABABZDA 復合受體 具有鎮(zhèn)靜 肌松和抗驚厥的三重作用 2 通過改變睡眠結構延長總睡眠時間 縮短睡眠潛伏期 3 不良反應及并發(fā)癥較明確 包括 日間困倦 認知和精神運動損害 失眠反彈及戒斷綜合征 4 長期大量使用會產生耐受性和依賴性 二 非苯二氮卓類催眠藥物 出現(xiàn)于20世紀80年代 主要有唑吡坦 佐匹克隆 扎來普隆等藥物 其主要特征有 1 由于選擇性拮抗GABABZDA復合受體 故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜 肌松和抗驚厥作用 2 不影響健康者的正常睡眠結構 可改善患者的睡眠結構 3 治療劑量內唑吡坦和佐匹克隆一般不產生失眠反彈和戒斷綜合征 失眠的治療 1 藥物治療 2 不同失眠類型藥物選擇 入睡困難選短半衰期 唑吡坦 三唑侖咪達唑侖 扎來普隆佐匹克隆 早醒抑郁癥多見治療原發(fā)病選長 中半衰期 地西洋 艾司唑侖 易醒上半夜選短半衰期 咪達唑侖 三唑侖 阿普唑侖 下半夜選中 長半衰期 艾司唑侖 硝西泮 三 褪黑素 褪黑素參與調節(jié)睡眠覺醒周期 可以改善時差癥狀和睡眠時相延遲綜合征 DSPS 不推薦作為催眠藥物來使用 ramelteon 作為一種褪黑素受體選擇性激動劑 已在美國被批準用于失眠的治療 結果顯示 該藥物能縮短入睡時間和增加總的睡眠時間且沒有明顯的副作用 失眠藥物治療的換藥指征 1 推薦的治療劑量內無效 2 產生耐受性 3 不良反應嚴重 4 與治療其他疾病的藥物有相互作用 5 長期大量使用 6個月 6 老年患者 7 高危人群 有成癮史的患者 將苯二氮卓類換為其他催眠藥物 目前 很多研究針對長期接受苯二氮卓類藥物治療的慢性失眠患者 用非苯二氮卓類藥物 唑吡坦和佐匹克隆等 替代治療 換藥時 苯二氮卓類藥物應逐漸減量 同時非苯二氮卓類藥物開始使用并逐