肺外結(jié)核診治概況.

肺外結(jié)核診治概況及抗結(jié)核藥物肝損害處理要點 一 結(jié)核病的診斷新技術(shù)二 結(jié)核病診斷技術(shù)的綜合應(yīng)用三 肺外結(jié)核病診治概況四 抗結(jié)核藥物肝損害處理要點 結(jié)核病的診斷新技術(shù) 1 細菌學(xué)檢查新方法 2 病理學(xué)檢查新方法 3 免疫學(xué)檢查新方法 4 生物化學(xué)檢查新方法 一 細菌學(xué)檢查新的方法 1 痰涂片 熒光染色法 陽性級別 千級 2 快速培養(yǎng) 快速檢出 BACTECMGIT960系統(tǒng) 優(yōu)點 1 陽性標(biāo)本時間短 平均9天 鑒定 藥敏平均時間4天 2 陽性標(biāo)本檢出率高 比傳統(tǒng)方法提高10 3 標(biāo)本范圍廣 痰 體液 胸腹水 腦脊液 組織塊狀標(biāo)本及其它非血液標(biāo)本 3 基因檢測 聚合酶鏈反應(yīng) PCR 擴增結(jié)核分支桿菌復(fù)合群16SrRNA基因一個高度保守的584bp片段 PCR檢測結(jié)核分枝桿菌基因陽性 表示標(biāo)本中查到結(jié)核分枝桿菌基因 說明體內(nèi)有該菌存在 優(yōu)點 1 時間短 1 2天 2 靈敏度高 十級 3 痰涂片陽性 PCR陰性 可能是NTM 4 可以判斷病情變化 5 特異性好 缺點 存在假陽性和假陰性 二 病理學(xué)新方法 分子病理學(xué)應(yīng)用 1 MTB DNA檢測 PCR 2 結(jié)核分枝桿菌基因測序 三 免疫學(xué)檢查新方法 1 r干擾素釋放試驗IGRAS 感染后記憶T細胞長期存在 再次受抗原刺激后迅速增殖后成效應(yīng)T淋巴細胞 分泌IFn r 結(jié)核分枝桿菌RDI和RD16反編碼的蛋白 卡介苗中缺失該蛋白 2 結(jié)核抗原測定 腦脊液 ELISA 雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附試驗 3 循環(huán)免疫復(fù)合物 CIC 測定 LgG 抗原和抗體發(fā)生特異性結(jié)合 形成結(jié)合體CIC測血清結(jié)核抗體陰性 四 生物化學(xué)新方法 溶菌酶LZM測定 結(jié)核 30ug ml 癌 30ug ml PLZM SLZM 結(jié)核 1 癌 1 二 結(jié)核病診斷技術(shù)的綜合應(yīng)用 結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的病原菌 因此 結(jié)核分枝桿菌是診斷結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn) 它會導(dǎo)致一系列病理 生理 影像 免疫等方面的改變 結(jié)核病診斷的次金標(biāo)準(zhǔn)是病理學(xué)改變 影像學(xué) 臨床癥狀 免疫學(xué) 細胞學(xué)等也有重要的參考意義 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已進入循證醫(yī)學(xué)時代 診斷疾病必須要以證據(jù)為支持 肺外結(jié)核病診治概況 一 中樞神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)核 結(jié)核性腦膜炎 顱內(nèi)結(jié)核球 主要講述結(jié)核性腦膜炎1 確定是否有腦膜炎臨床癥狀 腦膜刺激征2 是什么類型的腦膜炎結(jié)核性腦膜炎 化膿性腦膜炎 病毒性腦膜炎 隱球菌腦膜炎 假性腦膜炎 癌性腦膜炎等 3 結(jié)核性腦膜炎的特征 1 亞急性起病 1 2周 癥狀逐漸加重 2 腦脊液特征 兩低兩高 蛋白 細胞計數(shù)升高 糖 氯化物降低 細胞計數(shù)升高很少 1 109 L 細胞類型 早期以中性粒細胞為主 1 2周后變?yōu)橐粤馨图毎麨橹?和隱球菌腦膜炎類似 3 可能其他部位有結(jié)核 如顱內(nèi)結(jié)核球 繼發(fā)性肺結(jié)核 血行播散性肺結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 腸結(jié)核 生殖系統(tǒng)結(jié)核等 4 腦脊液中很難找到結(jié)核桿菌 新編結(jié)核病學(xué) 實用內(nèi)科學(xué) 第14版 等數(shù)據(jù)均不一致 我們這么多年在臨床工作中腦脊液中發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌者只有1例陽性 4 結(jié)核科診斷結(jié)核性腦膜炎標(biāo)準(zhǔn) 確診 腦脊液中找到結(jié)核桿菌 臨床診斷 臨床表現(xiàn) 典型的腦脊液改變 血行播散性肺結(jié)核 高度疑診 臨床表現(xiàn) 典型腦脊液改變 其他部位結(jié)核病 疑診 臨床表現(xiàn) 典型腦脊液改變 國際公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn) 條件 A臨床 發(fā)熱和頭痛 14天 必備條件 嘔吐 感覺改變或部分喪失 非必備條件 B腦脊液 淋巴細胞計數(shù) 20 10 L 淋巴細胞占優(yōu)勢 0 6 蛋白 1000mg L 糖 血糖的60 隱球菌和惡性細胞檢查陰性 C放射學(xué) 頭部CT檢查符合以下兩條或更多 腦基底部或大腦外側(cè)裂滲出 腦積水 腦梗死 腦回增強 D神經(jīng)系統(tǒng)以外的結(jié)核 有放射學(xué)或細菌學(xué)檢查的依據(jù) 或組織病理學(xué)檢查有干酪樣壞死存在的活動性肺結(jié)核 胃腸道結(jié)核 泌尿生殖系結(jié)核淋巴結(jié)核 骨關(guān)節(jié)結(jié)核或皮膚結(jié)核 判斷標(biāo)準(zhǔn) 1 確診結(jié)核性腦膜炎 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者 CSF中分離到結(jié)核桿菌或組織學(xué)確診 2 高度可能結(jié)核性腦膜炎 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者 具備BCD的3條標(biāo)準(zhǔn) 3 可能結(jié)核性腦膜炎 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者 具備BCD的2條標(biāo)準(zhǔn) 4 或許結(jié)核性腦膜炎 具備臨床標(biāo)準(zhǔn)A者 具備BCD的1條標(biāo)準(zhǔn) 5 臨床分期和分型 1 結(jié)核性腦膜炎分型 腦膜炎型 最常見 可分為無明顯梗阻 有梗阻和重度梗阻3類 腦內(nèi)結(jié)核瘤型 脊髓型 混合型 2 臨床分期 早期 前驅(qū)期 一般見于起病1 2周 起病緩慢 多表現(xiàn)一般結(jié)核病中毒癥狀 中期 腦膜刺激期 約1 2周 有顱內(nèi)高壓機腦膜刺激征表現(xiàn) 晚期 昏迷期 約1 3周 慢性期 遷延期 以上三期是結(jié)腦在無化療時自然發(fā)展的臨床過程 慢性期是結(jié)腦經(jīng)化療后 特別是不規(guī)則化療后 使病情遷延數(shù)月之久 治療前 治療后 6 治療 1 上述的4條的任何一條都可以立即開始抗結(jié)核治療 結(jié)核性腦膜炎早期抗結(jié)核治療非常關(guān)鍵 至少抗結(jié)核治療18個月 2 大劑量激素 激素應(yīng)用時間3 6個月 按強的松1 1 5mg kg d使用 腦脊液蛋白含量正常后減半 3 顱內(nèi)高壓的處理 藥物 側(cè)腦室引流的應(yīng)用 4 鞘內(nèi)給藥治療 5 腦代謝活化劑的應(yīng)用 6 腦動脈炎 缺血性腦血管的治療 二 結(jié)核性心包炎1 幾種常見的心包積液的鑒別 結(jié)締組織病 結(jié)核性 病毒性 腫瘤性 化膿性 特別是和腫瘤性心包積液的鑒別較為困難 外觀與結(jié)核性胸膜炎相反 腫瘤多為轉(zhuǎn)移性 腫瘤性心包積液在積液中較易查到腫瘤細胞 2 結(jié)核性心包炎的特征 1 大多數(shù)慢性起病 少數(shù)可急性起病 胸痛不明顯 2 有心包積液并呈滲出性 3 ADA升高對診斷提示意義較大 4 積液中結(jié)核桿菌陽性率低 心包活檢意義大 5 多可查出心包外結(jié)核 6 抗結(jié)核治療有效 3 治療 1 抗結(jié)核治療 18個月 全程強化 2 抽盡心包積液或引流管引流或開窗引流 3 激素治療不少于3月 4 發(fā)展成縮窄性心包炎要手術(shù)治療 心包剝脫術(shù) 三 骨關(guān)節(jié)結(jié)核 脊柱結(jié)核 1 臨床表現(xiàn) 早期不明顯 中期局部疼痛 晚期全身結(jié)核中毒癥狀 局部癥狀 疼痛 活動受限 畸形 竇道壓迫 膿腫 影像學(xué)表現(xiàn) 骨質(zhì)破壞 關(guān)節(jié)間隙狹窄 椎旁膿腫 無骨膜反應(yīng) 無成骨 基本可以確診 2 治療 早 中期抗結(jié)核治療4化12 18個月 晚期 術(shù)前抗結(jié)核治療2 4周 手術(shù) 術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程 3 手術(shù)方式的選擇 胸 腰椎 前路病灶清除 植骨 內(nèi)固定術(shù)較好 頸椎 腰骶段后路較好 四 腸結(jié)核 1 必須和克羅恩病相鑒別 鑒別要點 2 抗結(jié)核治療 四聯(lián)治療 療程 12個月 3 手術(shù)治療 1 不全性腸梗阻幾乎不須手術(shù)治療 2 完全性腸梗阻經(jīng)內(nèi)科積極治療無效者 3 腸穿孔經(jīng)引流 內(nèi)科治療無效者 4 腸道大量出血經(jīng)內(nèi)科治療無效者 5 術(shù)前必須抗結(jié)核治療2 4周 術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程 五 泌尿系結(jié)核 腎結(jié)核 1 病程演變 早期結(jié)核桿菌侵犯腎皮質(zhì)可能無泌尿系臨床癥狀 尿中能找到結(jié)核分枝桿菌稱為病理腎結(jié)核 多能自愈 如果患者免疫力低下 腎皮質(zhì)結(jié)核發(fā)展成腎髓質(zhì)結(jié)核 腎髓質(zhì)出現(xiàn)干酪樣壞死 蔓延至腎盂 腎盞 出現(xiàn)臨床癥狀 稱為臨床腎結(jié)核 當(dāng)播散到腎的菌量少 毒力弱 局部免疫力較好時可以不引發(fā)腎結(jié)核而形成結(jié)核分枝桿菌定植 當(dāng)條件適當(dāng)時定植可以引起復(fù)燃 2 腎結(jié)核的診斷 1 臨床表現(xiàn) 2 影像學(xué) CT 彩超 MRI等 3 造影 靜脈腎盂造影 逆行尿路造影 4 內(nèi)窺鏡 膀胱鏡 輸尿管鏡等 5 經(jīng)皮腎穿刺 6 24h尿沉渣找TB 培養(yǎng) 7 小便常規(guī) TBDOT等 8 PPD C 血TBDOT等 9 是否有其他部位結(jié)核 如有血播 診斷可以肯定 10 診斷性治療 3 腎結(jié)核的治療1 抗結(jié)核治療 療程不小于12個月 強化期4聯(lián)治療不小于3個月 鞏固期治療不能少于3聯(lián)治療 2 外科治療 手術(shù)適應(yīng)證 一側(cè)腎無功能或功能明顯受損 對側(cè)腎功能正常 必須手術(shù) 因其具有相同的抗原抗體反應(yīng) 由中國醫(yī)生吳階平發(fā)明 獲得公認(rèn) 手術(shù)須在抗結(jié)核治療2 4周后進行 術(shù)后完成抗結(jié)核治療療程 抗結(jié)核藥物肝損害處理要點 一 抗結(jié)核藥物肝損害發(fā)生的機制 1 過敏性 保肝治療無效 2 藥物累積所致 保肝有效 3 一過性 RFP 二 肝損害的類型 1 肝細胞型 2 毛細膽管型 3 混合型 三 肝損害的程度分級 1 輕度 2 中度 3 重度 4 極重度 四 是否合并其他肝病 1 病毒性肝炎 注意戊型肝炎 2 血吸蟲肝病 3 酒精性肝病 4 脂肪肝 五 肝損害的處理 極重度肝損害患者轉(zhuǎn)往肝病科 人工肝 六 肝損害時抗結(jié)核治療 1 WHO抗結(jié)核藥物分類 2 肝功能正常后試出導(dǎo)致肝損害的藥物 3 依據(jù)肝損害的程度 抗結(jié)核藥物的選擇1 輕度肝損 無須調(diào)整方案 護肝 密切觀察 不排除RFP導(dǎo)致的一過性肝功能