肺結(jié)核課件(68頁)

呼吸系統(tǒng)疾病 第五章 肺結(jié)核 本章重點提示 1 結(jié)核概述 結(jié)核傳染源 傳播途徑 機(jī)制 2 臨床表現(xiàn) 癥狀 體征 3 輔助檢查 PPD試驗 痰找結(jié)核菌 胸片 4 結(jié)核分型 重點 原發(fā) 血播 繼發(fā) 5 治療 一線化療藥的中英文 化療藥各自特點 化療方案 初治涂陰 初治涂陽 復(fù)治涂陽 概述 結(jié)核病是結(jié)核桿菌引起的慢性傳染病 耐藥菌的出現(xiàn)及擴(kuò)展 HIV 控制規(guī)劃的不完善導(dǎo)致全球結(jié)核病疫情明顯上升 認(rèn)識結(jié)核菌 1 傳染源 主要是排菌的肺結(jié)核病人 開放性肺結(jié)核 2 傳播途徑 1 主要途徑 呼吸道飛沫傳染 2 次要途徑 消化道 3 其它途徑 皮膚 泌尿生殖道 3 易感人群 生活貧困 居住擁擠 體弱 免疫力低 結(jié)核病免疫保護(hù)機(jī)制 細(xì)胞免疫巨噬細(xì)胞 吞噬 殺滅結(jié)核菌 變成類上皮細(xì)胞和朗罕 Langhans 巨細(xì)胞 結(jié)核結(jié)節(jié) 病變局限化結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫 形成結(jié)核結(jié)節(jié)細(xì)胞免疫關(guān)鍵詞 保護(hù) 發(fā)病機(jī)制 免疫反應(yīng) 變態(tài)反應(yīng) 過敏反應(yīng) 結(jié)核菌侵入人體后4 8周 對菌體及代謝物的敏感反應(yīng)屬 型 遲發(fā)型 變態(tài)反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)關(guān)鍵詞 破壞 遲發(fā) 變態(tài)反應(yīng)表現(xiàn) 局部病灶 滲出 干酪樣壞死全身反應(yīng) 發(fā)熱 乏力 食欲下降等 PPD皮試陽性 皮膚紅腫硬結(jié)破潰 肺外表現(xiàn) 皮膚結(jié)節(jié)性紅斑 泡性結(jié)膜炎 多發(fā)性關(guān)節(jié)炎 Poncet病 結(jié)核病的發(fā)生與發(fā)展 原發(fā)感染 原發(fā)性肺結(jié)核 常見于小兒 初次感染肺內(nèi)發(fā)生滲出性病變 原發(fā)病灶 結(jié)核菌沿著肺內(nèi)淋巴管 肺門淋巴結(jié) 繼發(fā)性肺結(jié)核 繼發(fā)性肺結(jié)核 局部反應(yīng)劇烈浸潤性肺結(jié)核空洞 最常見 臨床表現(xiàn) 一 癥狀全身癥狀有午后低熱 盜汗 乏力 消瘦 食欲不振呼吸系統(tǒng)癥狀 咳嗽 咳痰 痰中帶血絲或咯血 胸痛等結(jié)核血行播散時可有高熱 弱 二 體征 范圍小 無體征干酪樣肺炎 實變征空洞者 聞及支氣管呼吸音 空甕音大范圍纖維條索者 氣管移向患側(cè) 一 影像學(xué)特點 新老 并存 無特異性方法 普通胸片 特殊體位 斷層 支氣管造影 CT 二 結(jié)核菌的檢查確診依據(jù)方法 痰涂 集菌 培養(yǎng) 接種 聚合酶鏈 三 纖維支氣管鏡檢查 實驗室和其他檢查 診斷 傳染 治療 診斷肺結(jié)核最可靠的依據(jù)是A 結(jié)核中毒癥狀及明顯的呼吸道局部癥狀B 胸片 鎖骨上下浸潤性病灶及空洞形成C 5單位結(jié)素試驗強(qiáng)陽性D 痰中找到結(jié)核菌E 血沉明顯增快 肺結(jié)核病人在接受抗結(jié)核治療時 對療效的考核首先要看A 痰菌陰轉(zhuǎn)B 癥狀消失C X線空洞閉合 炎性陰影消失D 血沉正常E 血清結(jié)核抗體陰性 四 結(jié)核菌素試驗結(jié)素的純蛋白衍化物 purifiedproteinderivative PPD 方法 左前臂屈側(cè)皮內(nèi)注射0 1ml 5IU 48 72h 陽性 人體對結(jié)核菌的特異性反應(yīng) 型變態(tài)反應(yīng) PPD陽性 陰性的意義 沒有感染過結(jié)核菌 多見于兒童或少數(shù)交通閉塞區(qū)成年人 雖有結(jié)核菌感染 但時間不到4 8周 反應(yīng)還未建立 重癥結(jié)核 艾滋病 使用過免疫抑制劑體質(zhì)衰弱者 關(guān)于結(jié)核菌素試驗 下述哪項是不正確的A 陰性就沒有結(jié)核病B HIV感染后可以陰性C 反應(yīng)時間不到4周可以為陰性D 極重度肺結(jié)核可以為陰性E 人體對外來物質(zhì)的特異性反應(yīng) 肺結(jié)核的診斷程序 可疑癥狀胸部X線檢查痰檢查 診斷標(biāo)準(zhǔn) 確定有無活動性分類 傳染性 治療 診斷要點 一 診斷要點病史 有肺結(jié)核病的接觸史臨床表現(xiàn) 有結(jié)核病全身或呼吸道癥狀X線征象發(fā)現(xiàn)早期肺結(jié)核痰結(jié)核桿菌陽性 確診 結(jié)核菌素試驗 成人強(qiáng)陽性可確診抗結(jié)核治療 有效 結(jié)核分類1 原發(fā)2 血行播散 急性 亞急性 慢性 3 繼發(fā) 浸潤 空洞 結(jié)核球 干酪樣肺炎 纖維空洞 4 結(jié)核性胸膜炎5 肺外結(jié)核6 菌陰性肺結(jié)核 一 原發(fā)型肺結(jié)核 1 包含原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 2 多見于少年兒童3 結(jié)核菌素試驗多為強(qiáng)陽性 4 X線片呈啞鈴形陰影 即原發(fā)病灶 引流淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié) 若胸部X線片僅見肺門淋巴結(jié)腫大 則胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核 原發(fā)綜合征右上肺邊緣模糊的片狀陰影 淋巴管炎和腫大的肺門淋巴結(jié)共同構(gòu)成一啞鈴形的病灶 二 血行播散型肺結(jié)核 急性粟粒型肺結(jié)核亞急性或慢性血行播散型肺結(jié)核急性多見于嬰幼兒和青少年起病急 持續(xù)高熱 多合并結(jié)核性腦膜炎 全身淺表淋巴結(jié)腫大 肝和脾大 可發(fā)現(xiàn)皮膚淡紅色粟粒疹X線胸片和CT檢查 呈大小 密度和分布三均勻的粟粒狀結(jié)節(jié)陰影 結(jié)節(jié)直徑2mm左右 特點小結(jié) 急重 高熱淋巴結(jié)粟粒狀影 雙肺彌漫性粟粒樣改變 呈毛玻璃樣 亞急性或慢性血行播散性肺結(jié)核 新老病灶重疊起病較緩 癥狀較輕 大小不等 密度不同和分布不均的粟粒狀或結(jié)節(jié)狀陰影 新鮮滲出與陳舊硬結(jié)和鈣化病灶共存 三 繼發(fā)型肺結(jié)核 多發(fā)生在成人 病程長 易反復(fù) 早期滲出性病變 多發(fā)生干酪樣壞死 液化 空洞形成 出現(xiàn)病變周圍纖維組織增生痰結(jié)核分枝桿菌檢查常為陽性 多樣性 X線表現(xiàn)特點 好發(fā)在上葉尖后段和下葉背段 潤性肺結(jié)核 滲出性病變 最常見 男性 28歲 吸煙患者 因低熱 咳嗽2個月 痰中帶血1周來院門診 查體 T37 5 雙側(cè)頸部可觸及多個淋巴結(jié) 可活動 右上肺可聞及少許濕啰音 胸片示右上肺云霧狀陰影 最可能的診斷是A 原發(fā)型肺結(jié)核B 右肺炎C 繼發(fā)型肺結(jié)核D 支氣管肺癌E 頸淋巴結(jié)炎 浸潤性肺結(jié)核 空洞性肺結(jié)核 臨床癥狀較多 發(fā)熱 咳嗽 咳痰和咯血等 空洞性肺結(jié)核患者常痰中排菌 結(jié)核球 多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合而形成 結(jié)核球內(nèi)有鈣化灶或液化壞死形成空洞 同時80 以上結(jié)核球有衛(wèi)星灶 結(jié)核球 干酪樣物質(zhì)脫水凝集成球狀 直徑不超過4cm稱結(jié)核球 干酪樣肺炎大或小的斑片狀陰影 可占據(jù)一個肺大葉 其內(nèi)密度不均 有多發(fā)的蟲蝕樣空洞或小的不規(guī)則空洞病變周圍 一側(cè)或兩側(cè)肺內(nèi)可見支氣管播散病灶 呈小結(jié)節(jié)狀或密度不均的斑片狀影像 沿支氣管血管束分布 特殊類型 慢性纖維空洞性肺結(jié)核 纖維空洞性肺結(jié)核的特點是病程長 反復(fù)進(jìn)展惡化 肺組織破壞重 肺功能嚴(yán)重受損 結(jié)核分枝桿菌長期檢查陽性且常耐藥 纖維空洞型肺結(jié)核 厚壁空洞 周圍有廣泛的纖維條索及新舊不同的播散病灶 肺門提高 肺紋呈垂柳狀樣改變 縱膈氣管牽拉至患側(cè) 四 結(jié)核性胸膜炎IV型 五 肺外結(jié)核以感染器官命名 腸 肝 腎 骨 腦膜結(jié)核等 六 菌陰肺結(jié)核指三次痰涂片 及一次培養(yǎng) 的肺結(jié)核 其診斷標(biāo)準(zhǔn) 典型結(jié)核癥狀及X線表現(xiàn) 抗結(jié)核治療有效 臨床排除其他非結(jié)核疾病 PPD強(qiáng) 結(jié)核 抗體 痰結(jié)核菌PCR和探針檢測 肺外組織病理證實結(jié)核病變 探針檢測BALF檢出抗酸菌 支氣管或肺組織病檢 具備1 6中三項 或7 8中一項可確診菌陰肺結(jié)核 一 肺炎浸潤型干酪性肺炎 二 肺癌中央型與肺門淋巴結(jié)結(jié)核周圍型與結(jié)核球 三 肺膿腫慢纖洞型 四 支擴(kuò) 慢支 五 縱隔和肺門疾病 六 其他發(fā)熱性疾病 鑒別診斷 肺癌 右上肺肺炎 大都起病急伴有發(fā)熱 咳嗽 咳痰明顯 胸片表現(xiàn)為密度較淡且均勻的片狀或斑片狀陰影 抗菌治療后體溫迅速下降 肺結(jié)核 肺癌 右上肺肺膿腫 支氣管擴(kuò)張 一 化療 原則 藥物 方案 1 化療原則早期 聯(lián)用 適量 規(guī)律 全程2 化療藥物 治療 一線藥物 二線藥物a 異煙肼 isoniazidH b 利福平 rifampinR c 鏈霉素 streptomycinS d 吡嗪酰胺 pyrazinamideZ e 乙胺丁醇 ethambutolE 抗結(jié)核藥物 表1常用抗結(jié)核藥物成人劑量和主要不良反應(yīng) 視神經(jīng)炎 RNA合成 0 75 1 0 E EMB 乙胺丁醇 胃腸不適 肝功能損害 高尿酸血癥 關(guān)節(jié)痛 吡嗪酸抑菌 1 5 2 0 Z PZA 吡嗪酰胺 聽力障礙 眩暈 腎功能損害 蛋白合成 0 75 1 0 S SM 鏈霉素 肝功能損害 過敏反應(yīng) mRNA合成 0 45 0 6 R RFP 利福平 周圍神經(jīng)炎 偶有肝功能損害 DNA合成 0 3 H INH 異煙肼 主要不良反應(yīng) 制菌作用機(jī)制 每日劑量 g 縮寫 藥名 注 體重 50kg用0 45 50kg用0 6 S和Z用量亦按體重調(diào)節(jié) 老年人每次0 75g 前2月25mg kg 其后減至15mg kg 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 1 初治涂陰肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 頓服 2個月 鞏固期 異煙肼 利福平 頓服 4個月 簡寫為 2HRZ 4HR 間歇用藥方案 強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 毗嗪酰胺 隔日一次或每周3次 2個月 鞏固期 異煙肼 利福平 隔日一次或每周3次 4個月 簡寫為 2H3R3Z3 4H3R3 2 初治涂陽肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 頓服 2個月 鞏固期 異煙肼 利福平 頓服 4個月 簡寫為 2HRZE 4HR 間歇用藥方案 強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺和乙胺丁醇 隔日一次或每周3次 2個月 鞏固期 異煙肼 利福平 隔日一次或每周3次 4個月 簡寫為 2H3R3Z3E3 4H3R3 3 復(fù)治涂陽肺結(jié)核治療方案 每日用藥方案 強(qiáng)化期 異煙胼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素和乙胺丁醇 頓服 2個月 鞏固期 異煙肼 利福平和乙胺丁醇 頓服 4 6個月 鞏固期治療4個月時 痰菌未陰轉(zhuǎn) 可繼續(xù)延長治療期2個月 簡寫為 2HRZSE 4 6HRE 間歇用藥方案 強(qiáng)化期 異煙肼 利福平 吡嗪酰胺 鏈霉素和乙胺丁醇 隔日一次或每周3次 2個月 鞏固期 異煙肼 利福平和乙胺丁醇 隔日一次或每周3次 6個月 簡寫為 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案初治涂陰方案三 每日用藥方案 2HRZ 4HR 間歇用藥方案 2H3R3Z3 4H3R3初治涂陽方案四 每日用藥方案 2HRZE 4HR 間歇用藥方案 2H3R3Z3E3 4H3R3復(fù)治涂陽方案五 每日用藥方案 2HRZSE 4 6HRE 間歇用藥方案 2H3R3Z3S3E3 6H3R3E3 統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)治療方案 關(guān)于化療方案做題原則選藥 一線藥 R H S Z E 必選項 以利福平和異煙肼為核心 利益 時間 2 4強(qiáng)化期用藥數(shù)量 3 4 5涂陰 涂陽 復(fù)涂陽 女性 29歲 咳嗽 咯血伴有發(fā)熱2周 痰抗酸桿菌涂片 首選哪項治療方案A 異煙肼 利福平 乙胺丁醇9個月B 異煙肼 利福平 乙胺丁醇 吡嗪酰胺2個月 繼續(xù)異煙肼 利福平4個月C 對氨基水楊酸 鏈霉素 利福平2個月 繼續(xù)異煙肼 利福平4個月D 異煙肼 鏈霉素 對氨水楊酸18個月E 異煙肼 利福平 乙胺丁醇6個月 二 其他治療對癥治療糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用肺結(jié)核的外科手術(shù)治療 對癥治療 咯血 小量咯血休息 鎮(zhèn)靜 止血中等或大量咯血患側(cè)臥位 鎮(zhèn)靜 止血 垂體后葉素 高血壓 冠心病 孕婦慎用 咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮質(zhì)激素在結(jié)核病的應(yīng)用 僅用于結(jié)核毒性癥狀嚴(yán)