急性支氣管炎臨床路徑.doc

急性支氣管炎臨床路徑（2015年）一、急性支氣管炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。（費(fèi)用3560.00）第一診斷急性支氣管炎 (ICD-10：J20.904)（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎出現(xiàn)的信號(hào)。開(kāi)始時(shí)干咳無(wú)痰，但幾小時(shí)或幾天后出現(xiàn)少量黏痰，稍后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰。明顯的膿痰提示多重細(xì)菌感染。有些患者有燒灼樣胸骨后痛，咳嗽時(shí)加重。在無(wú)并發(fā)癥的嚴(yán)重病例，發(fā)熱38.338.8可持續(xù)35天。隨后急性癥狀消失（盡管咳嗽可繼續(xù)數(shù)周）。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎?？砂l(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無(wú)合并癥的急性支氣管炎幾乎無(wú)肺部體征?？赡苈劶吧⒃诘母咭粽{(diào)或低音調(diào)干啰音，偶然在肺底部聞及捻發(fā)音或濕啰音。尤其在咳嗽后，?？陕劶跋Q音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。故而有人認(rèn)為急性支氣管炎可以稱(chēng)為“短暫的哮喘”，而不是“肺部感染”。生出版社），內(nèi)科學(xué)（第七版）1.癥狀：起病較急，通常全身癥狀較輕，可有發(fā)熱。初為干咳或少量黏液痰，隨后痰量增多，咳嗽加劇，偶伴血痰,伴支氣管痙攣時(shí)，可出現(xiàn)程度不等的胸悶氣促。2.體征：查體可無(wú)明顯陽(yáng)性表現(xiàn)。也可以在兩肺聽(tīng)到散在干、濕啰音，部位不固定，咳嗽后可減少或消失。3.實(shí)驗(yàn)室檢查: 周?chē)准?xì)胞計(jì)數(shù)可正常。由細(xì)菌感染引起者，可伴白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞百分比升高，血沉加快。痰培養(yǎng)可發(fā)現(xiàn)致病菌。4.影像學(xué)檢查：X線胸片檢查大多為肺紋理增強(qiáng)。少數(shù)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎出現(xiàn)的信號(hào)。開(kāi)始時(shí)干咳無(wú)痰，但幾小時(shí)或幾天后出現(xiàn)少量黏痰，稍后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰。明顯的膿痰提示多重細(xì)菌感染。有些患者有燒灼樣胸骨后痛，咳嗽時(shí)加重。在無(wú)并發(fā)癥的嚴(yán)重病例，發(fā)熱38.338.8可持續(xù)35天。隨后急性癥狀消失（盡管咳嗽可繼續(xù)數(shù)周）。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎?？砂l(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無(wú)合并癥的急性支氣管炎幾乎無(wú)肺部體征?？赡苈劶吧⒃诘母咭粽{(diào)或低音調(diào)干啰音，偶然在肺底部聞及捻發(fā)音或濕啰音。尤其在咳嗽后，?？陕劶跋Q音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。故而有人認(rèn)為急性支氣管炎可以稱(chēng)為“短暫的哮喘”，而不是“肺部感染”。急性感染性支氣管炎往往先有急性上呼吸道感染的癥狀：鼻塞、不適、寒戰(zhàn)、低熱、背部和肌肉疼痛以及咽喉痛。劇烈咳嗽的出現(xiàn)通常是支氣管炎出現(xiàn)的信號(hào)。開(kāi)始時(shí)干咳無(wú)痰，但幾小時(shí)或幾天后出現(xiàn)少量黏痰，稍后出現(xiàn)較多的黏液或黏液膿性痰。明顯的膿痰提示多重細(xì)菌感染。有些患者有燒灼樣胸骨后痛，咳嗽時(shí)加重。在無(wú)并發(fā)癥的嚴(yán)重病例，發(fā)熱38.338.8可持續(xù)35天。隨后急性癥狀消失（盡管咳嗽可繼續(xù)數(shù)周）。持續(xù)發(fā)熱提示合并肺炎。可發(fā)生繼發(fā)于氣道阻塞的呼吸困難。無(wú)合并癥的急性支氣管炎幾乎無(wú)肺部體征?？赡苈劶吧⒃诘母咭粽{(diào)或低音調(diào)干啰音，偶然在肺底部聞及捻發(fā)音或濕啰音。尤其在咳嗽后，?？陕劶跋Q音，持續(xù)存在的胸部局部體征提示支氣管肺炎的發(fā)生。故而有人認(rèn)為急性支氣管炎可以稱(chēng)為“短暫的哮喘”，而不是“肺部感染”。（三）治療方案的選擇。根據(jù)臨床診療指南呼吸病分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)，人民衛(wèi)生出版社），內(nèi)科學(xué)（第七版）1.支持、對(duì)癥治療。2.經(jīng)驗(yàn)性抗菌治療。3.抗病毒治療（必要時(shí)）4.根據(jù)病原學(xué)檢查及治療反應(yīng)調(diào)整抗菌治療用藥。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為5-9天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：J20.904。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）入院后第1-3天。1.必需檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿液分析、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、C反應(yīng)蛋白（CRP）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）病原學(xué)檢查及藥敏：痰培養(yǎng)+藥敏，拭子培養(yǎng)+藥敏，血培養(yǎng)，細(xì)菌涂片等；（4）胸部正側(cè)位片、胸部CT、心電圖；（七）治療方案與藥物選擇。1.評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，入院后盡快（4-8小時(shí)內(nèi)）給予抗菌藥物：阿莫西林克拉維酸鉀、頭孢哌酮他唑巴坦、左氧。2.藥物選擇：根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)），結(jié)合患者病情合理使用抗菌藥物。3.初始治療2-3天后進(jìn)行臨床評(píng)估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整抗菌藥物。4.對(duì)癥支持治療：退熱、止咳化痰、吸氧。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.癥狀好轉(zhuǎn)，體溫正常超過(guò)72小時(shí)。2.無(wú)需要處理的并發(fā)癥。（九）變異及原因分析。1.伴有影響本病治療效果的合并癥，需要進(jìn)行相關(guān)診斷和治療，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。2.病情較重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。3.常規(guī)治療無(wú)效或加重，轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、急性支氣管炎臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為急性支氣管炎(ICD-10：J20.904)患者姓名：性別：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：5-9天時(shí)間住院第1-2天價(jià)格住院期間3-5天價(jià)格主要診療工作 詢問(wèn)病史及體格檢查 進(jìn)行病情初步評(píng)估 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估特定病原體的危險(xiǎn)因素，進(jìn)行初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療 開(kāi)化驗(yàn)單，完成病歷書(shū)寫(xiě) 上級(jí)醫(yī)師查房 核查輔助檢查的結(jié)果是否有異常 病情評(píng)估，維持原有治療或調(diào)整抗菌藥物 觀察藥物不良反應(yīng) 住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲普食抗病毒：NS100ml+病毒唑0.5靜滴Bid 抗菌藥物: NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2靜滴q8h；NS100ml+頭孢唑林2.0 靜滴 BidNS100ml+頭孢硫脒2.0靜滴 BidNS100ml+頭孢替安2.0靜滴Bid；左氧0.4靜滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 靜滴qd 祛痰劑：NS5ml+氨溴索30mg靜推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg靜推Bid；支氣管舒張劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑200ug吸入Tid；0.9NS2ml+特布他林5mg+布地奈德1mg吸入Bid；異丙托嗅胺氣霧劑40 ug吸入Tid；臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī) 尿液分析 大便常規(guī) 大便隱血 凝血常規(guī)肝功能腎功能電解質(zhì)血糖血脂心肌酶譜血沉CRP免疫九項(xiàng)病原學(xué)檢查及藥敏：痰培養(yǎng)+藥敏咽拭子培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)痰找抗酸桿菌心電圖胸部CT抗生素皮試阿莫西林克拉維酸鉀皮試（）頭孢唑林皮試（）頭孢硫脒皮試（）頭孢替安皮試（）對(duì)癥治療：復(fù)方氨比2ml 肌注消炎痛栓 0.05 納肛地塞米松 5mg 靜注10.7666.12187.76179.8464.869.8420.5222.5423.8163.9250.48154681010792634020956711201459090195102725965.83.50.19長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別：一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲普食抗病毒：NS100ml+病毒唑0.5靜滴Bid 抗菌藥物: NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2靜滴q8h；NS100ml+頭孢唑林2.0 靜滴 BidNS100ml+頭孢硫脒2.0靜滴 BidNS100ml+頭孢替安2.0靜滴Bid；左氧0.4靜滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 靜滴qd 祛痰劑：NS5ml+氨溴索30mg靜推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg靜推Bid；支氣管舒張劑：沙丁胺醇?xì)忪F劑200ug吸入Tid；0.9NS2ml+特布他林5mg+布地奈德1mg吸入Bid；異丙托嗅胺氣霧劑40 ug吸入Tid；臨時(shí)醫(yī)囑： 復(fù)查血常規(guī)胸部CT 異常指標(biāo)復(fù)查痰培養(yǎng)+藥敏血培養(yǎng)尿液分析大便常規(guī)大便隱血凝血常規(guī)肝功能腎功能血糖電解質(zhì)心肌酶譜CRP心電圖痰找抗酸桿菌10.7666.12187.76179.8464.869.8420.5222.5423.8163.9250.481546810195468101079263204067202710護(hù)理工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備 入院護(hù)理評(píng)估，護(hù)理計(jì)劃 隨時(shí)觀察患者情況 靜脈取血，用藥指導(dǎo) 霧化吸入治療 保持氣道通暢 協(xié)助患者完成實(shí)驗(yàn)室檢查及輔助檢查一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三人間床位費(fèi)雙人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)三人間取暖/降溫費(fèi)雙人間取暖/降溫費(fèi)多人間取暖/降溫費(fèi) 采血+真空管 靜脈采血-每增加一個(gè)試管體檢費(fèi) 住院診查費(fèi) 健康咨詢費(fèi) 腕帶 生活自理能力評(píng)定 一次性使用自動(dòng)止液輸液器 一次性使用避光輸液器 一次性使用精密輸液器 靜脈輸液*2 靜脈輸液*3 靜脈輸液 每增加一瓶液體 皮試 靜脈注射*2 靜脈注射*2 醫(yī)用輸液瓶口貼肌肉注射 靜脈留置針透明敷料 靜脈穿刺置管術(shù) 動(dòng)靜脈置管護(hù)理*2 氣動(dòng)霧化吸入器 霧化吸入（氧氣、泵）*2 吸舒 塑具 大便盆 小便壺12.006.00337.0046.0028.004.006.004.004.003.0019.0015.004.750.917.006.008.5011.0012.0018.005.002.008.0016.000.603.0016.433.0020.009.0030.7415.00100.005.043.981.596 觀察患者一般情況及病情變化 注意痰液變化 觀察治療效果及藥物反應(yīng) 疾病相關(guān)健康教育一級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三人間床位費(fèi)雙人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)三人間取暖/降溫費(fèi)雙人間取暖/降溫費(fèi)多人間取暖/降溫費(fèi) 住院診查費(fèi) 健康咨詢費(fèi) 采血+真空管 靜脈采血-每增加一個(gè)試管 一次性使用自動(dòng)止液輸液器 一次性使用避光輸液器 一次性使用精密輸液器 靜脈輸液*2 靜脈輸液*3 靜脈輸液 每增加一瓶液體 靜脈注射*2 醫(yī)用輸液瓶口貼 靜脈留置針 透明敷料 靜脈穿刺置管術(shù) 動(dòng)靜脈置管護(hù)理*2 霧化吸入（氧氣、泵）*2 加厚護(hù)理床墊 體溫表 一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理 失禁護(hù)理 衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)+陪護(hù)費(fèi) 測(cè)血糖12.006.00337.0046.0028.004.006.004.0015.004.754.003.006.008.5011.0012.0018.003.008.000.6016.433.0020.009.0015.006.895.007.503.0010.00 一般專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理 失禁護(hù)理 衛(wèi)生垃圾處置費(fèi)+陪護(hù)費(fèi) 體溫表 測(cè)血糖7.503.005.0010.00病情變異記錄無(wú)有，原因：1.2.無(wú)有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間出院前1-2天價(jià)格住院第5-9天（出院日）價(jià)格主要診療工作 上級(jí)醫(yī)師查房 評(píng)估治療效果 確定出院后治療方案 完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄 完成出院小結(jié) 向患者交待出院后注意事項(xiàng) 預(yù)約復(fù)診日期重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑： 呼吸內(nèi)科護(hù)理常規(guī)護(hù)理級(jí)別：二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理飲食：低鹽低脂飲食糖尿病飲普食 抗菌藥物選擇): NS100ml+阿莫西林克拉維酸鉀1.2靜滴q8h；NS100ml+頭孢唑林2.0 靜滴 BidNS100ml+頭孢硫脒2.0靜滴 BidNS100ml+頭孢替安2.0靜滴Bid；左氧0.4靜滴qd；NS250ml+阿奇霉素0.5 靜滴qd 祛痰劑：NS5ml+氨溴索30mg靜推Bid；5%GS5ml+必嗽平4mg靜推Bid；臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、胸部CT肝功能腎功能電解質(zhì)血糖心肌酶譜凝血常規(guī)CRP66.12187.76179.8464.869.8420.5222.5415259926340206710720出院醫(yī)囑： 出院帶藥:頭孢丙烯0.5bid；阿奇霉素0.5qd 門(mén)診隨診60.0652.3主要護(hù)理工作 觀察患者一般情況 觀察療效、各種藥物作用和副作用 恢復(fù)期生活和心理護(hù)理 出院準(zhǔn)備指導(dǎo)二級(jí)護(hù)理三級(jí)護(hù)理三人間床位費(fèi)雙人間床位費(fèi)多人間床位費(fèi)三人間取暖/降溫費(fèi)雙人間取暖/降溫費(fèi)多人間取暖/降溫費(fèi) 住院診查費(fèi) 采血+真空管 靜脈采血-每增加一個(gè)試管 健康咨詢費(fèi) 一次性使用自動(dòng)止液輸液器