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美國開業(yè)牙醫(yī)的基本技能香港實(shí)智牙科專業(yè)培訓(xùn)資訊公司 譚秉廉 蔡德良發(fā)達(dá)國家的牙科行業(yè)管理是比較規(guī)范和嚴(yán)格的。以美國為例，開業(yè)牙醫(yī)分為全科牙醫(yī)（general practitioner）和?？蒲泪t(yī)（specialist）兩大類。美國牙醫(yī)學(xué)會(huì)ADA對(duì)牙科?？朴忻鞔_的界定和認(rèn)可，它只承認(rèn)牙體牙髓（Endodontics）、口腔頜面放射（Oral and Maxillofacial Radiology）、口腔頜面外科（Oral and Maxillofacial Surgery）、正畸（Orthodontics）、小兒牙科（Pediatric Dentistry）、牙周?。≒eriodontics）、修復(fù)（Prosthodontics）七個(gè)?？啤Ｔ诿绹?，牙科學(xué)院的學(xué)生畢業(yè)后，需要通過全國執(zhí)業(yè)牙醫(yī)資格考試（National Board Exam）和州執(zhí)業(yè)資格考試，才能夠以全科牙醫(yī)的身份注冊(cè)行醫(yī)。如果要以?？蒲泪t(yī)的身份行醫(yī)，則必須再進(jìn)入牙科學(xué)院，接受為期35年的專科培訓(xùn)，通過相關(guān)考試，以?？蒲泪t(yī)的身份注冊(cè)。在行醫(yī)范圍上，以全科牙醫(yī)身份注冊(cè)者沒有特定的限制，但以?？蒲泪t(yī)身份注冊(cè)者就只能從事注冊(cè)的?？漆t(yī)療診治服務(wù)，不能超越專科規(guī)定的范圍。有些對(duì)某一?？朴刑厥馀d趣的全科牙醫(yī)，在工作了一段時(shí)間后會(huì)加入?？蒲泪t(yī)的行列，只做自己鐘情的?？圃\治工作，收取比全科牙醫(yī)高的費(fèi)用。但是，因?yàn)閷？蒲泪t(yī)的病人基本上是靠全科牙醫(yī)轉(zhuǎn)介而來的，如果當(dāng)?shù)氐哪骋活悓？蒲泪t(yī)數(shù)量趨于飽和，有一些獲得了?？蒲泪t(yī)資格的牙醫(yī)就會(huì)在登記注冊(cè)的時(shí)候放棄“專科牙醫(yī)”的資格，仍舊以“全科牙醫(yī)”的身份注冊(cè)行醫(yī)。這樣一來，他們?cè)谔峁┓?wù)的范圍上就有比較大的自由度，卻又照樣能夠吸引較多自己喜歡診治的疾病的病人，不足之處則是在收費(fèi)上只能夠按照全科醫(yī)生的標(biāo)準(zhǔn)。正如世界上沒有十全十美的事情一樣，盡管美國人在牙醫(yī)行業(yè)管理上煞費(fèi)苦心地設(shè)計(jì)出了一套比較完善的機(jī)制和規(guī)范，但在全科牙醫(yī)和專科牙醫(yī)的行醫(yī)范圍上依然存在著一些模糊地帶，也會(huì)不時(shí)發(fā)生一些很難有結(jié)果的爭議。對(duì)此，在美國享有盛譽(yù)的Dr. Gordon J. Christensen認(rèn)為，全科牙醫(yī)應(yīng)該對(duì)自己在各個(gè)?？圃\治項(xiàng)目上曾經(jīng)接受過的教育、已經(jīng)掌握的知識(shí)和具備的臨床技能有非常清醒的認(rèn)識(shí)，謹(jǐn)慎地做出是否提供該項(xiàng)診治服務(wù)的決定。對(duì)全科牙醫(yī)在各?？圃\治上的取舍，Dr. Christensen有如下看法：在牙體牙髓?？疲瑤缀跛腥蒲泪t(yī)都能夠毫無困難地完成單根牙的根管治療，也可以比較順利地進(jìn)行雙根牙的根管治療。但是，能夠比較有把握地進(jìn)行磨牙的根管治療和重做的根管治療的全科牙醫(yī)就為數(shù)不多了。遇到需要做根尖切除手術(shù)的病人，全科牙醫(yī)基本上是會(huì)轉(zhuǎn)介給?？蒲泪t(yī)的。口腔頜面放射是最近才被正式列為?？频?。在此之前，這部分工作基本上都是由全科牙醫(yī)或其他?？蒲泪t(yī)完成的。在美國，所有牙科診所都有X光機(jī)，都可以拍攝根尖片和牙合翼片，能夠拍攝全景片的診所也不在少數(shù)。但是，考慮到投入和產(chǎn)出的比例，全科牙醫(yī)很少會(huì)購置拍攝頭顱側(cè)位片、CT斷層掃描片和錐形束掃描片的設(shè)備，這些病人也就自然而然地由?？蒲泪t(yī)接下來了。在七種牙科?？浦校囵B(yǎng)一位口腔頜面外科?？漆t(yī)生所需的時(shí)間最長，通常要45年。在美國，絕大多數(shù)的全科牙醫(yī)都能夠提供比較簡單的拔牙服務(wù)，還有少數(shù)全科牙醫(yī)為病人拔除阻生牙，做簡單的軟硬組織的手術(shù)?？谇活M面外科?？蒲泪t(yī)的門診工作，主要就是拔除阻生牙，他們通常是在鎮(zhèn)靜麻醉下一次就完成所有阻生牙的拔除。此類?？漆t(yī)生還與醫(yī)院合作，為需要住院接受口腔頜面部手術(shù)的病人提供服務(wù)。毫無疑問，正畸?？剖侨蒲泪t(yī)最少涉足的領(lǐng)域，即使在Invisalign技術(shù)發(fā)明和得到推廣應(yīng)用后也是如此。但是，無論是全科牙醫(yī)還是正畸?？蒲泪t(yī)都忽略了這一點(diǎn)：正畸治療是需要他們密切配合的一個(gè)過程，所以常有病人對(duì)治療過程中出現(xiàn)的問題提出質(zhì)疑，引起一些不必要的糾紛。在某種程度上說，小兒牙科是全科牙醫(yī)涉足最多的領(lǐng)域，盡管也有少數(shù)全科牙醫(yī)明確宣布“恕不接待小兒病人”。診治小兒牙科病人，與其說是技術(shù)上存在著一定的難度，不如說是難以掌控小兒的行為，取得他們的配合。當(dāng)然，如懷疑小兒有生長發(fā)育的問題，或與全身性基本有關(guān)的問題，全科牙醫(yī)也會(huì)毫不猶豫地把病童轉(zhuǎn)介給?？蒲泪t(yī)的。在牙科醫(yī)療關(guān)護(hù)領(lǐng)域，牙周病是最怪誕的疾病。雖然牙周病的發(fā)病率很高，牙周病治療也是牙科學(xué)院的教學(xué)重點(diǎn)，臨床上還有專門的“dental hygienist”提供初級(jí)醫(yī)療關(guān)護(hù)服務(wù)，但幾乎所有全科牙醫(yī)都對(duì)牙周病的病人“敬而遠(yuǎn)之”，都會(huì)把病人轉(zhuǎn)介給?？蒲泪t(yī)。這可能與牙周病的長期療效不顯著、難以根治、病人少有滿意等因素有關(guān)。至于全科牙醫(yī)提供的診治程度，則因人而異了。修復(fù)治療包括固定修復(fù)、活動(dòng)修復(fù)、種植修復(fù)和頜面修復(fù)，各種治療的難度差異很大。全科牙醫(yī)對(duì)比較簡單的修復(fù)治療興趣很大，但因?yàn)橛袝r(shí)對(duì)難度較大的病例缺乏精確的鑒別，陷入了相當(dāng)麻煩的糾紛。在牙科專科的界定和認(rèn)可上，業(yè)界一直存在著許多爭議。除了上述七個(gè)得到ADA正式認(rèn)可的?？仆猓€有一些比較獨(dú)特的范疇，如咬牙合關(guān)系紊亂和顳下頜關(guān)節(jié)疾病，究竟是否要列入?？?，還有待深入研究。假如說它們沒有列入專科上因?yàn)榘l(fā)病機(jī)理復(fù)雜，診治手段不明確，療效不顯著，那么已經(jīng)處于熾熱狀態(tài)的種植牙科又如何解釋呢？有關(guān)種植牙科的基礎(chǔ)研究和臨床治療的文字資料已經(jīng)汗牛充棟，無可爭議的療效也使之廣受歡迎，相關(guān)的學(xué)術(shù)團(tuán)體遍布全球，要求把它列入專科的呼聲一浪高于一浪，但迄今尚未得到行業(yè)管理權(quán)威機(jī)構(gòu)的首肯。Dr. Christensen認(rèn)為，全科牙醫(yī)和專科牙醫(yī)的工作范疇?wèi)?yīng)該有明確的界定，但兩者也應(yīng)該密切合作。大部分牙科疾病都屬于比較容易處理的常見病和多發(fā)病，全科牙醫(yī)完全有能力為病人提供方便快捷的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療關(guān)護(hù)服務(wù)；少數(shù)復(fù)雜的和難度比較大的口腔疾病則需要及時(shí)由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，掌握了特殊技能的?？漆t(yī)生處理，有效地保護(hù)這些病人的權(quán)益。還有一個(gè)不容忽視的現(xiàn)實(shí)是，許多過去屬于?？漆t(yī)生才有能力提供的治療，現(xiàn)在已經(jīng)廣為全科牙醫(yī)掌握了。所以，為了掌握好鑒別和處理的能力，無論是全科牙醫(yī)還是?？蒲泪t(yī)都應(yīng)該終生接受繼續(xù)教育，與時(shí)俱進(jìn)。從法律角度來看，全科牙醫(yī)可以向病人提供牙科醫(yī)療關(guān)護(hù)的所有服務(wù)，?？蒲泪t(yī)只能夠向病人提供其注冊(cè)登記時(shí)所屬的?？祁I(lǐng)域的牙科醫(yī)療關(guān)護(hù)服務(wù)。但是，更重要的是，其背后還存在著一個(gè)牙醫(yī)的職業(yè)倫理道德的問題，也就是“以（?。┤藶楸尽钡脑瓌t問題。對(duì)此，Dr. Christensen是這樣說的：I have one suggestion for all of us: When you are considering a specific procedu