課件--糖皮質(zhì)激素

糖皮質(zhì)激素 發(fā)展歷史 1855年人們就確定了腎上腺以及某些相關(guān)功能1927年Rogoff 羅格夫 和stewart 斯圖爾特 用腎上腺勻漿提取物為切除腎上腺的狗進(jìn)行靜脈注射試驗(yàn) 證明了腎上腺皮質(zhì)激素的存在1935年第一個(gè)糖皮質(zhì)激素藥物 可的松 上市1946年美國(guó)默克研究實(shí)驗(yàn)室L H Sarett首次人工合成了可的松 Cortisone 1948年糖皮質(zhì)激素首次被用于一例類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病人 并取得極好的臨床療效1956年合成的糖皮質(zhì)激素達(dá)7000種之多 糖皮質(zhì)激素生理效應(yīng)廣泛 主要用于抗炎 抗毒 抗過(guò)敏 抗休克和免疫抑制 其應(yīng)用涉及臨床多個(gè)專科 臨床應(yīng)用的隨意性較大 不合理應(yīng)用較為普遍 濫用現(xiàn)象嚴(yán)重 2011 2 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 應(yīng)用糖皮質(zhì)激素要非常謹(jǐn)慎 正確 合理應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是提高其療效 減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵 糖皮質(zhì)激素 為加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素類藥物的臨床應(yīng)用管理 促進(jìn)臨床合理用藥 保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全 衛(wèi)生部委托中華醫(yī)學(xué)會(huì)組織專家制訂了 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā) 糖皮質(zhì)激素類藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 的通知 衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā) 2011 23號(hào) 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第一章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的基本原則一 糖皮質(zhì)激素治療性應(yīng)用的基本原則二 糖皮質(zhì)激素在兒童 妊娠 哺乳期婦女中應(yīng)用的基本原則第二章糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理一 管理二 落實(shí)與督查第三章糖皮質(zhì)激素的適用范圍和用藥注意事項(xiàng)一 適用范圍二 不良反應(yīng)三 注意事項(xiàng)第四章糖皮質(zhì)激素在不同疾病中的治療原則 返回 第一部分 糖皮質(zhì)激素的基礎(chǔ)知識(shí) 腎上腺結(jié)構(gòu) 腎上腺是人體重要的內(nèi)分泌器官 位于腎的上方 左右各一 共同為腎筋膜和脂肪組織所包裹 左腎上腺呈半月形 右腎上腺為三角形 兩側(cè)共重10 15克 腺體分腎上腺皮質(zhì)和腎上腺髓質(zhì)兩部分 周圍部分是皮質(zhì) 內(nèi)部是髓質(zhì) 腎上腺皮質(zhì) 腎上腺皮質(zhì)較厚 位于表層 約占腎上腺的80 從外往里可分為球狀帶 束狀帶和網(wǎng)狀帶三部分 球狀帶15 束狀帶78 網(wǎng)狀帶7 髓質(zhì) 腎上腺髓質(zhì) 髓質(zhì)位于腎上腺的中央部 周圍有皮質(zhì)包繞 腎上腺髓質(zhì)分泌腎上腺素和去甲腎上腺素 合成原料主要為酪氨酸 其合成過(guò)程為 酪氨酸 多巴 多巴胺 去甲腎上腺素 腎上腺素 髓質(zhì)中腎上腺素與去甲腎上腺素的比例大約為4 1 腎上腺素主要是作用于心肌 使心跳加快 加強(qiáng) 后者的主要作用是使小動(dòng)脈平滑肌收縮 從而使血壓升高 皮質(zhì)調(diào)節(jié)系統(tǒng)下丘腦 垂體前葉 腎上腺 促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素 ACTH 促腎上腺皮質(zhì)激素HPA 反饋調(diào)節(jié)通路 正反饋調(diào)節(jié)CRH 促進(jìn)垂體前葉分泌ACTH ACTH 促進(jìn)腎上腺合成 分泌糖皮質(zhì)激素 維持腎上腺的正常形態(tài)和功能 負(fù)反饋調(diào)節(jié)長(zhǎng)負(fù)反饋 糖皮質(zhì)激素抑制下丘腦分泌CRH垂體前葉分泌ACTH短負(fù)反饋 ACTH可抑制自身與CRH的釋放 糖皮質(zhì)激素分泌的節(jié)律性 8 10am最高 22點(diǎn)至深夜1點(diǎn)最低 在清晨前后各2小時(shí)的時(shí)間內(nèi) 分泌量約為全日量的一半應(yīng)激狀態(tài)下氫化可的松的分泌量達(dá)正常的10倍 一般服用時(shí)間 每日早晨8點(diǎn)給藥隔日給藥 每隔日上午8點(diǎn)服藥 糖皮質(zhì)激素受體 GR C端 與GCS結(jié)合 功能區(qū) 轉(zhuǎn)錄性基因的活化及其他轉(zhuǎn)錄因子有關(guān) 中央兩個(gè)鋅指 各結(jié)合4個(gè)半胱氨酸 為DNA結(jié)合區(qū) 激素結(jié)合功能區(qū) 與進(jìn)入核內(nèi)及形成二聚體有關(guān) 由約800個(gè)氨基酸構(gòu)成 腎上腺素的基本結(jié)構(gòu) 必須基團(tuán) 基本結(jié)構(gòu)為甾核C3的酮基C4 5的雙鍵C20的羰基 腎上腺皮質(zhì)激素基本結(jié)構(gòu) 鹽皮質(zhì)激素的化學(xué)結(jié)構(gòu) C17上無(wú) OH C11上無(wú)O或有O與C18相聯(lián) 糖皮質(zhì)激素化學(xué)結(jié)構(gòu) C17上有 OH C11上有 O或 OH 糖皮質(zhì)激素構(gòu)效關(guān)系 1 C1和C2引入雙鍵 糖代謝和抗炎作用增強(qiáng) 水鹽代謝作用減弱 如可的松 潑尼松 氫化可的松 潑尼松龍 2 C6引入甲基 糖代謝和抗炎作用增強(qiáng) 水鹽代謝作用減弱 潑尼松龍 甲尼松龍 3 加氟 潑尼松龍C9加氟 C16加a 羥基 曲安奈德 C16加a CH3 CH3 地塞米松 倍他米松 抗炎作用增強(qiáng) 幾乎無(wú)水鹽代謝作用 4 C9a 氯取代a 氟 并制成二丙酸酯 即為倍氯米松 其抗炎作用比倍他米松強(qiáng)且持久 5 酯化C21羥基 可使作用時(shí)間明顯延長(zhǎng) C9引入 F C16引入 CH3或 OH則抗炎作用更強(qiáng) 水鹽代謝作用更弱 糖皮質(zhì)激素的體內(nèi)過(guò)程 90 以上與血漿蛋白結(jié)合 77 與皮質(zhì)激素結(jié)合球蛋白 CBG 結(jié)合 15 與白蛋白結(jié)合雌激素 肝 腎功能 時(shí) 游離 易致不良反應(yīng) 主要在肝中代謝 與葡萄糖醛酸或硫酸結(jié)合 與未結(jié)合部分一起由腎臟排出 可的松和潑尼松需在肝內(nèi)轉(zhuǎn)化為氫 考和潑尼松龍后才能發(fā)揮作用 嚴(yán)重肝病時(shí)只宜用的如氫 考或潑尼松龍 與肝酶誘導(dǎo)劑合用時(shí)需加大GCS用量 糖皮激素的分類 按作用持續(xù)時(shí)間分類 短效藥物 作用時(shí)間為8 12小時(shí)氫化可的松 可的松 中效藥物 作用時(shí)間為12 36小時(shí)潑尼松 潑尼松龍 甲基潑尼松龍 長(zhǎng)效藥物 作用時(shí)間為36 54小時(shí)地塞米松 倍他米松按給藥途徑分類 口服 注射 吸入 局部外用 常用GCs藥物比較 GCs的半衰期比較 特點(diǎn) 短 中效激素用于抗炎治療 HPA軸抑制作用相對(duì)較弱 長(zhǎng)期服用療效穩(wěn)定 可以長(zhǎng)期使用 長(zhǎng)效激素生物半衰期長(zhǎng) HPA軸抑制作用長(zhǎng)而強(qiáng) 不宜長(zhǎng)期使用抗炎治療指數(shù)高 用藥劑量小適合短期使用可用于其他糖皮質(zhì)激素反應(yīng)不佳或無(wú)效的場(chǎng)合 糖皮激素的生理作用 生理劑量糖皮質(zhì)激素是維持生命所必須的 影響糖 蛋白質(zhì) 脂肪 水 電解質(zhì)等物質(zhì)代謝過(guò)程及種組織器官的功能 糖代謝 機(jī)體調(diào)節(jié)糖代謝的重要激素之一 升血糖升高血糖的機(jī)制 1 促進(jìn)糖異生 抑制外周組織對(duì)葡萄糖的利用 提供糖異生所需底物 促進(jìn)糖原合成 增加肝糖原和肌糖原含量 2 減慢葡萄糖氧化分解過(guò)程 3 減少對(duì)葡萄糖的利用 腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多可出現(xiàn)類固醇性糖尿病 缺乏則可發(fā)生低血糖反應(yīng) 蛋白質(zhì)代謝 加速分解代謝 抑制合成促進(jìn)蛋白質(zhì)分解代謝抑制蛋白質(zhì)合成 導(dǎo)致負(fù)氮平衡長(zhǎng)期過(guò)量的腎上腺糖皮質(zhì)激素可引起嚴(yán)重的肌肉萎縮 骨質(zhì)疏松 傷口愈合延緩 皮膚變薄 影響兒童生長(zhǎng)脂肪代謝 主要促進(jìn)脂肪的重新分布 促進(jìn)脂肪分解 直接或通過(guò)增強(qiáng)兒茶酚胺和生長(zhǎng)激素的脂肪分解 增加血中游離脂肪酸含量另一方面升高血糖后刺激胰島素分泌 促進(jìn)脂肪合成 增加體內(nèi)總脂肪量超生理濃度的腎上腺糖皮質(zhì)激素可改變體脂分布 致使脂肪重新分布在面部 上胸部 頸背部 腹部和臀部 形成向心性肥胖 表現(xiàn)為滿月臉 水牛背 水和電解質(zhì)代謝生理濃度促進(jìn)鈉再吸收和鉀 鈣 磷排泌 有較弱的腎上腺鹽皮質(zhì)激素樣保鈉排鉀作用腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多時(shí)與11 羥類固醇脫氫酶結(jié)合達(dá)飽和 故可與鹽皮質(zhì)激素受體結(jié)合 促進(jìn)遠(yuǎn)腎曲小管鈉 鉀交換 導(dǎo)致水 鈉潴留和鉀丟失腎上腺糖皮質(zhì)激素過(guò)多使組織蛋白質(zhì)分解增強(qiáng) 使鉀從細(xì)胞內(nèi)釋出減少小腸對(duì)磷 鈣的吸收和抑制腎小管的重吸收 使鈣 磷排泌增加 長(zhǎng)期服用易造成骨質(zhì)疏松 臨床藥理作用 四抗一抑制 抗炎 抗毒 抗過(guò)敏 抗休克 免疫抑制 1 抗炎作用對(duì)抗各種原因所致炎癥 物理 化學(xué) 生物 免疫等 炎癥初期紅 腫 熱 痛癥狀減輕 炎癥后期延緩肉芽組織生成 防止瘢痕形成 抗炎作用機(jī)制 1 抑制炎性介質(zhì)的產(chǎn)生與釋放 增加淋巴細(xì)胞合成脂皮質(zhì)蛋白 抑制磷脂酶A2 導(dǎo)致炎性介質(zhì)PGs前列腺素 擴(kuò)管 與LTs白三烯 趨化 生成減少 抑制NO合酶的基因轉(zhuǎn)錄 減少NO的產(chǎn)生 抑制COX 2 減少PGs的產(chǎn)生 誘導(dǎo)血管緊張素轉(zhuǎn)化酶 ACE 降解緩激肽 GCS抗炎作用機(jī)制 2 抑制細(xì)胞因子的產(chǎn)生GCS抑制IL 1 2 5 6 8 單核細(xì)胞產(chǎn)生的多肽 腫瘤壞死因子 a GM CSF 粒細(xì)胞集落刺激因子 等細(xì)胞因子的分泌 并影響其生物效應(yīng) 3 抑制粘附因子的產(chǎn)生 ICAM 1 E 選擇素等 從轉(zhuǎn)錄水平直接抑制粘附分子的產(chǎn)生通過(guò)細(xì)胞因子反應(yīng)性作用 4 對(duì)炎癥細(xì)胞凋亡的影響 2 免疫抑制作用與抗過(guò)敏作用免疫抑制作用 細(xì)胞免疫和體液免疫誘導(dǎo)淋巴細(xì)胞凋亡 T B淋巴細(xì)胞 抑制巨噬細(xì)胞吞噬和處理抗原抑制核轉(zhuǎn)錄因子NF KB活性 減少炎性細(xì)胞因子的生成 抗過(guò)敏作用抑制抗原 抗體反應(yīng)抑制肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組胺 5 羥色胺 緩激肽等過(guò)敏性物質(zhì) 3 抗毒抗休克作用抗休克擴(kuò)張痙攣收縮的血管 改善微循環(huán) 增強(qiáng)心肌收縮力 心輸出量增加 抑制炎性因子產(chǎn)生 降低血管對(duì)炎癥因子敏感性穩(wěn)定溶酶體膜 減少蛋白水解酶的釋放抗毒提高機(jī)體對(duì)細(xì)菌內(nèi)毒素的耐受力 但對(duì)外毒素?zé)o作用 4 允許作用 permissiveaction 糖皮質(zhì)激素對(duì)有些組織細(xì)胞無(wú)直接效應(yīng) 但可給其他激素作用的發(fā)揮創(chuàng)造有利條件 如 增強(qiáng)兒茶酚胺的血管收縮作用 增強(qiáng)胰高血糖素的升血糖作用 5 其他作用血液與造血系統(tǒng)刺激骨髓造血 紅細(xì)胞 血紅蛋白 血小板增多 提高纖維蛋白原濃度 縮短凝血時(shí)間 提高中性白細(xì)胞數(shù)量 但其功能下降 促進(jìn)血細(xì)胞從外周向淋巴組織重新分布 血液中淋巴細(xì)胞 嗜酸 堿性粒細(xì)胞數(shù)量減少 中樞神經(jīng)系統(tǒng)減少腦中 氨基丁酸的濃度 提高中樞興奮性 消化系統(tǒng)胃酸 胃蛋白酶分泌增多 提高食欲 促進(jìn)消化大劑量可誘發(fā)或加重潰瘍骨骼骨質(zhì)脫鈣 骨質(zhì)疏松 不良反應(yīng) 醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)萎縮功能減退癥醫(yī)源性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 表現(xiàn)為滿月臉 向心性肥胖 皮膚變薄 高膽固醇血癥 高血糖 糖尿 肌肉萎縮無(wú)力 骨質(zhì)疏松 多毛 痤瘡 易受感染 低血鉀 浮腫與高血壓等 一般停藥后可自行恢復(fù) 機(jī)理 主要與影響體內(nèi)物質(zhì)代謝有關(guān) 代謝 糖尿病 Cushing s 庫(kù)欣 綜合征 皮質(zhì)醇增多癥 脂代謝異常心血管系統(tǒng) 高血壓 血栓形成 血管炎 消化系統(tǒng) 消化性潰瘍 消化道出血 胰腺炎 誘發(fā)血清淀粉酶 中樞神經(jīng)系統(tǒng) 減少腦中 氨基丁酸的濃度 提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮 可誘發(fā)精神失常和癲癇 免疫系統(tǒng) 廣泛抑制 潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng) 骨質(zhì)疏松和骨壞死 肌肉萎縮 生長(zhǎng)停滯 GCS誘發(fā)潰瘍機(jī)制 1 胃酸分泌增加 可致胃腺G細(xì)胞增生 數(shù)目增加 胃泌素水平升高 最終胃酸分泌增加 2 胃蛋白酶 胰液和其他消化酶的分泌增加 促進(jìn)膽汁合成和分泌 3 胃黏液分泌異常 可使胃黏液生成減少 GCs抑制蛋白質(zhì)的合成 致黏液糖蛋白生成減少 胃粘膜屏障受損 4 抑制胃黏膜上皮細(xì)胞的再生 5 GCs炎癥介導(dǎo) GCs抑制前列腺素的合成 正常的前列腺素具有胃黏膜保護(hù)作用 非甾體抗炎藥誘發(fā)潰瘍 返回 腎臟 保鈉 排鉀 排鈣 排磷皮膚 痤瘡 青斑 毛細(xì)血管擴(kuò)張 多毛 傷口愈合延遲眼 使眼內(nèi)壓增高誘發(fā)青光眼 白內(nèi)障 GCs副作用 糖皮質(zhì)激素的禁忌 嚴(yán)重精神病和癲癇 活動(dòng)性消化性潰瘍 骨折 創(chuàng)傷修復(fù)期 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn) 嚴(yán)重高血壓 糖尿病抗菌藥不能控制的感染等 第二部分 糖皮質(zhì)激素的臨床應(yīng)用 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用 1 替代療法 急慢性腎上腺皮質(zhì)機(jī)能減退癥 addison ssyndrome 阿狄森氏綜合癥 腎上腺危象 腦垂體前葉機(jī)能減退癥腎上腺次全切除 2 嚴(yán)重感染或炎癥反應(yīng) 合用足量抗生素 嚴(yán)重細(xì)菌性疾病如中毒性細(xì)菌性痢疾 暴發(fā)型流行性腦脊髓膜炎 重型肺炎等 在有效抗生素治療同時(shí) 進(jìn)行輔助治療病毒性疾病如急性重型肝炎 人禽流感等重度慢性阻塞性肺疾病急性加重 嚴(yán)重急性呼吸綜合征 SARS 作為輔助治療避免濫用 感染性疾病在使用糖皮質(zhì)激素類藥物治療時(shí) 要注意嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 1 糖皮質(zhì)激素會(huì)改變?cè)械臒嵝偷呐R床表現(xiàn) 延誤診斷和療效判斷 2 長(zhǎng)期應(yīng)用還將加重原有的感染性疾病或誘發(fā)二重感染并發(fā)癥 延誤必要的治療3 一般情況下只主張?jiān)趪?yán)重感染性疾病中使用激素 3 自身免疫性疾病及過(guò)敏性疾病 自身免疫性疾病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 原發(fā)性干燥綜合征 多發(fā)性肌病 皮肌炎 系統(tǒng)性硬化癥和系統(tǒng)性血管炎 天皰瘡 大皰性類天皰瘡 重癥肌無(wú)力等疾病的最基本治療自身免疫相關(guān)性疾病風(fēng)濕熱 風(fēng)濕性心肌炎 風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化 自身免疫性肝病 炎性腸病和淀粉樣變等疾病過(guò)敏性疾病急性蕁麻疹 血管性水腫 過(guò)敏性鼻炎 枯草熱 花粉癥 血清病 支氣管哮喘 外源性變應(yīng)性肺泡炎以及過(guò)敏性休克等 4 抗休克治療 感染中毒性休克 合用足量抗生素 及早 短時(shí) 大劑量突擊治療 過(guò)敏性休克為次選藥 可與首選藥腎上腺素合用 心源性休克 須結(jié)合病因治療 低血容量性休克 補(bǔ)液補(bǔ)電解質(zhì)等效果不佳時(shí) 合用超大劑量皮質(zhì)激素 5 預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥早期應(yīng)用可預(yù)防某些炎性反應(yīng)后遺癥的發(fā)生 如組織粘連 瘢痕攣縮等 抑制疤痕形成 6 血液系統(tǒng)疾病特發(fā)性血小板減少性紫癜 免疫性溶血及再生障礙性貧血 粒細(xì)胞減少癥等作為聯(lián)合化療 用于淋巴細(xì)胞腫瘤如急性淋巴細(xì)胞白血病 淋巴瘤 多發(fā)性骨髓瘤等疾病 7 眼病虹膜炎 角膜炎 視網(wǎng)膜炎和視神經(jīng)炎等非特異性眼炎8 皮膚疾病重癥藥物性皮炎 藥物熱 皮炎 濕疹等多種皮膚疾患9 腎臟疾病新月體性腎小球腎炎 腎病綜合征等 10 其他疾病結(jié)節(jié)病 腦水腫 高鈣血癥 潰瘍性結(jié)腸炎 特發(fā)性肺纖維化等 局部封閉 可治療肌肉和關(guān)節(jié)勞損等重癥原發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥除用腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物替代治療外 在有嚴(yán)重鹽皮質(zhì)激素效應(yīng)不足如低鈉血癥時(shí)需加用腎上腺鹽皮質(zhì)激素類藥物如去氧皮質(zhì)酮或氟氫可的松進(jìn)行聯(lián)合治療 低腎素性低醛固酮綜合征自主神經(jīng)病變所致的體位性低血壓 糖皮質(zhì)激素治療療程 糖皮質(zhì)激素治療療程 小劑量終身替代治療 大劑量突擊療法 一般劑量長(zhǎng)療程法 中程療法小劑量終身替代治療 適用于原發(fā)性或繼發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥 并于各種應(yīng)激情況下適當(dāng)增加劑量 給予生理需要量 一般用維持劑量的可的松12 5 25mg或氫化可的松10 20mg 2 大劑量突擊療法 適用于危重癥病人的搶救 如暴發(fā)型感染 過(guò)敏性休克 嚴(yán)重哮喘持續(xù)狀態(tài) 過(guò)敏性喉頭水腫 狼瘡性腦病 重癥大皰性皮膚病 重癥藥疹 急進(jìn)性腎炎等 沖擊治療須配合其他有效治療措施 可迅速停藥 若無(wú)效大部分情況下不可在短時(shí)間內(nèi)重復(fù)沖擊治療 療程多小于5天 以氫化可的松算首次靜滴200 300mg 1 0g d 3 一般劑量長(zhǎng)療程法 療程大于3個(gè)月 適用于器官移植后排斥反應(yīng)的預(yù)防和治療及反復(fù)發(fā)作 多器官受累的慢性自身免疫病 一般開始用潑尼松10 20mg 3次每天 病情穩(wěn)定后減量 每3 7天減5 10mg 直至最小維持量 相當(dāng)于氫化可的松37 5mg 維持治療可采用每日或隔日給藥 4 中程療法 治療階段和減量階段與長(zhǎng)療程法相同 療程較短 不超過(guò)3月 適用于病程較長(zhǎng)的伴多種器官的疾病 如急性風(fēng)濕熱 結(jié)核性腦膜炎 急性重癥肝炎 糖皮質(zhì)激素給藥時(shí)間及劑量 1 根據(jù)身高 體重 性別 年齡 體力勞動(dòng)強(qiáng)度等確定一合適的基礎(chǔ)量 原發(fā)性者首選氫化可的松 繼發(fā)性者可首選潑尼松 2 應(yīng)盡量模擬生理性激素分泌周期服藥 初始劑量按氫化可的松0 3 0 5mg kg 1 d 1 8 00前服日總劑量的2 3 14 00 15 00服日總劑量的1 3 3 行雙側(cè)腎上腺切除后 應(yīng)維持氫化可的松20 30mg d口服 并應(yīng)補(bǔ)充氟氫可的松 4 伴糖尿病者 氫化可的松劑量一般不大于30mg d 5 當(dāng)遇應(yīng)激情況時(shí) 必需在醫(yī)師的指導(dǎo)下增加劑量 如有上呼吸道感染 拔牙等輕度應(yīng)激 將糖皮質(zhì)激素量增加1倍 如有重度應(yīng)激 如外科手術(shù) 心肌梗死 嚴(yán)重外傷和感染等 應(yīng)給予氫化可的松至200 300mg d 應(yīng)激過(guò)后逐步減至維持量 特殊人群應(yīng)用 1 兒童糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用兒童長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素更應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和妥當(dāng)選用治療方法 應(yīng)根據(jù)年齡 體重 體表面積更佳 疾病嚴(yán)重程度和患兒對(duì)治療的反應(yīng)確定糖皮質(zhì)激素治療方案 更應(yīng)注意密切觀察不良反應(yīng) 以避免或降低糖皮質(zhì)激素對(duì)患兒生長(zhǎng)和發(fā)育的影響 2 妊娠期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大劑量使用糖皮質(zhì)激素者不適宜懷孕孕婦慎用糖皮質(zhì)激素特殊情況下臨床醫(yī)師可根據(jù)情況決定糖皮質(zhì)激素的使用 例如慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥及先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥患者妊娠期應(yīng)堅(jiān)持糖皮質(zhì)激素的替代治療 嚴(yán)重的妊娠皰疹 妊娠性類天皰瘡也可考慮使用糖皮質(zhì)激素 3 哺乳期婦女糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用哺乳期婦女應(yīng)用生理劑量或維持劑量的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒一般無(wú)明顯不良影響但若哺乳期婦女接受中等劑量 中程治療方案的糖皮質(zhì)激素時(shí)不應(yīng)哺乳 以避免經(jīng)乳汁分泌的糖皮質(zhì)激素對(duì)嬰兒造成不良影響 停藥反應(yīng) 長(zhǎng)期或大劑量使用糖皮質(zhì)激素時(shí) 減量過(guò)快或突然停用可出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)功能減退樣癥狀 輕者表現(xiàn)為精神萎靡 乏力 食欲減退 關(guān)節(jié)和肌肉疼痛 重者可出現(xiàn)發(fā)熱 惡心 嘔吐 低血壓等 危重者甚至發(fā)生腎上腺皮質(zhì)危象 需及時(shí)搶救 緩慢減量 減低維持量或隔日給藥 停藥后應(yīng)激情況下補(bǔ)充給藥 反跳現(xiàn)象 減量過(guò)快或突然停用可使原發(fā)病復(fù)發(fā)或加重 恢復(fù)給藥并加大劑量給藥 控制癥狀后逐漸減量 停藥 糖皮質(zhì)激素的停藥 GCs一般應(yīng)用原則 劑量從足量開始使用中逐漸減量長(zhǎng)期用藥應(yīng)尋找最適合的最小維持量出現(xiàn)反跳現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)處理密切監(jiān)測(cè)腎上腺糖皮質(zhì)激素類藥物的不良反應(yīng)注意適應(yīng)證 嚴(yán)格掌握劑量及療程 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 一 管理要求1 嚴(yán)格限制沒(méi)有明確適應(yīng)證的糖皮質(zhì)激素的使用 如不能單純以退熱和止痛為目的使用糖皮質(zhì)激素 2 沖擊療法需具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 3 長(zhǎng)程糖皮質(zhì)激素治療方案 需由相應(yīng)學(xué)科主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師制定 先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥的長(zhǎng)程治療方案制訂需三級(jí)醫(yī)院內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 隨訪和劑量調(diào)整可由內(nèi)分泌專業(yè)主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師決定 4 緊急情況下臨床醫(yī)師可以高于上條所列權(quán)限使用糖皮質(zhì)激素 但僅限于3天內(nèi)用量 并嚴(yán)格記錄救治過(guò)程 糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用管理 二 落實(shí)與督查1 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素臨床應(yīng)用的管理 根據(jù) 指導(dǎo)原則 結(jié)合本機(jī)構(gòu)實(shí)際情況制訂 糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則 簡(jiǎn)稱 實(shí)施細(xì)則 建立 健全本機(jī)構(gòu)促進(jìn) 指導(dǎo) 監(jiān)督糖皮質(zhì)激素臨床合理應(yīng)用的管理制度 并將糖皮質(zhì)激素合理使用納入醫(yī)療質(zhì)量和綜合目標(biāo)管理考核體系 2 各級(jí)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照 醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定 和 處方管理辦法 規(guī)定 開展合理用藥培訓(xùn)與教育 督導(dǎo)本機(jī)構(gòu)臨床合理用藥工作 依據(jù) 指導(dǎo)原則 和 實(shí)施細(xì)則 定期與不定期進(jìn)行監(jiān)督檢查 內(nèi)容包括 糖皮質(zhì)激素使用情況調(diào)查分析 醫(yī)師 藥師與護(hù)理人員糖皮質(zhì)激素知識(shí)調(diào)查 對(duì)不合理用藥情況提出糾正與改進(jìn)意見(jiàn) 第三部分 我院現(xiàn)有糖皮質(zhì)激素 一 發(fā)揮全身作用的糖皮質(zhì)激素 注射用氫化可的松琥珀酸鈉規(guī)格 50mg 用法用量 口服 1 腎上腺皮質(zhì)功能減退 成人劑量20mg 25mg 日 清晨服2 3 午飯后服1 3 有應(yīng)激情況時(shí)可增至80mg 日 小兒劑量每日按體表面積20mg 25mg m2 分3次服 2 腎上腺皮質(zhì)功能減退及垂體前葉功能減退危象 過(guò)敏反應(yīng) 哮喘持續(xù)狀態(tài) 休克 氫化可的松琥珀酸鈉135mg靜脈滴注 可用至300mg 日 療程不超過(guò)3 5日 3 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 骨關(guān)節(jié)炎 腱鞘炎 肌腱勞損等 可用醋酸氫化可的松混懸液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射 25mg 50mg 次 鞘內(nèi)注射25mg 次 注射臨用前 用生理氯化鈉注射液或5 葡萄糖注射液稀釋后使用 妊娠C類 妊娠期慎用 相互作用 甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí) 氫化可的松的滅活加速可抑制生長(zhǎng)激素的促生長(zhǎng)作用胰島素能拮抗糖皮質(zhì)激素的多種作用甲狀旁腺激素可升高血鈣濃度 而糖皮質(zhì)激素則抑制血清鈣濃度 醋酸潑尼松龍片劑 5mg針劑 0 125g 5ml 特點(diǎn) 有效性 氫化可的松4倍 可用于抗炎治療用量小于氫化可的松5mg 20mg 安全性 中效激素 生物半衰期較短 對(duì)HPA軸抑制作用較弱 水鈉潴留作用略小于氫化可的松0 8倍 可以長(zhǎng)期使用 肝功能不全可用 藥代動(dòng)力學(xué) 易自消化道吸收 以活性形式存在 無(wú)需經(jīng)肝臟轉(zhuǎn)化即發(fā)揮其生物效應(yīng) 口服后約1 2小時(shí)血藥濃度達(dá)峰值 T1 2為2 3小時(shí) 大部分與血漿蛋白結(jié)合 游離和結(jié)合型代謝物自尿中排出 部分以原形排出 小部分可經(jīng)乳汁排出 臨床應(yīng)用 用于過(guò)敏性與自身免疫性炎癥疾病 膠原性疾病 如風(fēng)濕病 類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎 紅斑狼瘡 嚴(yán)重支氣管哮喘 腎病綜合癥 血小板減少性紫癜 粒細(xì)胞減少癥 急性淋巴性白血病 各種腎上腺皮質(zhì)功能不足癥 剝脫性皮炎 無(wú)皰瘡神經(jīng)性皮炎 類濕疹等 用法用量 口服用于治療過(guò)敏性 自身免疫性炎癥性疾病 成人開始一日15 40mg 根據(jù)病情 需要時(shí)可用到60mg或一日05 1mg kg 發(fā)熱患者分3次服用 體溫正常者每日晨起一次頓服 病情穩(wěn)定后逐漸減量 維持量5 10mg 視病情而定 小兒開始用量一日1mg kg 甲潑尼龍片劑 4mg針劑 40mg 100mg 0 5g 特點(diǎn) 有效性 氫化可的松5倍 潑尼松龍1 25倍 用于抗炎治療用量小于潑尼松4mg 5mg 安全性 中效激素 生物半衰期較短 對(duì)HPA軸抑制作用較弱 水鈉潴留作用略小于氫化可的松和潑尼松龍 可以長(zhǎng)期使用 肝功能不全可安全用 用法與用量 1 口服開始為每日16 40mg 分次服用 維持劑量每日4 8mg 2 靜脈滴注或推注一般 每次10 40mg 最大劑量可用至按體重30mg kg 必要時(shí)每隔4小時(shí)可重復(fù)用藥 甲潑尼龍醋酸酯混懸液可用于關(guān)節(jié)腔或軟組織內(nèi)注射 劑量為每次10 40mg 腦水腫 肌注或靜注4 6h每次 40 125mg 次 4 7日一療程 器官移植 每24 48h1次 每次靜脈給藥0 5 2 0g 急性喉支氣管炎 哮喘 肌注40mg 在發(fā)作早期給藥 風(fēng)濕性疾病 全身性紅斑狼瘡 每日1g 靜脈使用3日左右 腎盂腎炎 狼瘡性腎炎 每48h1次 每次30mg kg 用藥4日 防止癌癥化療引起的惡心和嘔吐 于化療前1h 化療開始之際 各以5min以上時(shí)間靜脈給予250mg 藥物相互作用 非甾體消炎鎮(zhèn)痛藥可加強(qiáng)糖皮質(zhì)激素的致潰瘍作用可增強(qiáng)對(duì)乙酰氨基酚的肝毒性 與兩性霉素B或碳酸酐酶抑制劑合用時(shí)加重低鉀血癥與蛋白質(zhì)同化激素合用 增加水腫的發(fā)生率 使痤瘡加重 與抗膽堿能藥 如阿托品 長(zhǎng)期合用 可致眼壓增高 三環(huán)類抗抑郁藥可使糖皮質(zhì)激素引起的精神癥狀加重 與降糖藥如胰島素合用時(shí) 因可使糖尿病患者血糖升高 應(yīng)適當(dāng)調(diào)整降糖藥劑量 甲狀腺激素可使糖皮質(zhì)激素的代謝清除率增加 合用時(shí)應(yīng)適當(dāng)調(diào)整后者的劑量 與強(qiáng)心苷合用 可增加洋地黃毒性及心律紊亂的發(fā)生 與生長(zhǎng)激素合用 可抑制后者的促生長(zhǎng)作用 地塞米松片劑 0 75mg 100片針劑 1ml 5mg 構(gòu)效 地塞米松的化學(xué)結(jié)構(gòu)為潑尼松龍的B環(huán)9 位引入氟原子 D環(huán)16 位引入甲基 9 氟及16 甲基均使其抗炎活性顯著增強(qiáng) 而16 甲基則顯著地降低了地塞米松的水鈉潴留副作用 地塞米松與潑尼松龍的臨床生物等效劑量比為0 75 5 生物半衰期為36 54小時(shí) 為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素 特點(diǎn) 有效性 氫化可的松x20 30倍 潑尼松龍x5 6倍 甲潑尼龍x4 5倍 抗炎治療指數(shù)高 等效劑量小0 6mg 0 75mg安全性 長(zhǎng)效激素 生物半衰期最長(zhǎng)大于36小時(shí) 對(duì)HPA軸抑制作用顯著增加 最強(qiáng) 水鈉潴留作用明顯降低幾乎為0 不能長(zhǎng)期使用 肝功能不全可安全用 用法用量 口服 日 分 次服用 維持劑量 日 靜滴 地噻米松磷酸鈉注射液 每次 或遵醫(yī)囑 抗炎 抗過(guò)敏 每日1 5 3mg 每晨一次或早 午兩次分服 肌注 醋酸地塞米松注射液 一次8 16mg 間隔2 3周一次 二 吸入性糖皮質(zhì)激素 1 吸入性糖皮質(zhì)激素特點(diǎn) 局部抗炎活性越強(qiáng)越好親脂性要高與皮質(zhì)激素受體親和力要高到達(dá)靶細(xì)胞藥物要多 停留時(shí)間要長(zhǎng)全身作用越少越好藥物代謝動(dòng)力學(xué)性質(zhì)首過(guò)代謝要強(qiáng) 吸收要少 生物利用度低 胃腸道吸收后具有很快的全身清除率代謝物活性要小 在肝臟快速?gòu)V泛代謝成無(wú)活性代謝產(chǎn)物半衰期要短 2 常用吸入型糖皮質(zhì)激素比較 布地奈德 布地奈德福莫特羅粉吸入劑160ug 4 5ug布地奈德噴霧劑125ug 600次吸入用布地奈德混懸液1mg 2ml 5支 布地奈德特點(diǎn) 布地奈德批準(zhǔn)用于兒童 第1個(gè)批準(zhǔn)用于嬰兒哮喘的藥