2018年度家庭醫(yī)生團隊服務工作計劃.doc

.*文件*關于印發(fā)*2017-2018年家庭醫(yī)生團隊服務工作計劃的通知 各科室： 現(xiàn)將*2017-2018年家庭醫(yī)生團隊服務工作計劃印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。*8 2017年7月 日*2017-2018年家庭醫(yī)生團隊服務工作計劃為深入貫徹落實醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，進一步規(guī)范和完善家庭醫(yī)生服務，創(chuàng)新服務模式，努力實現(xiàn)轄區(qū)居民人人享有家庭醫(yī)生服務目標，特制定本工作計劃： 一、指導思想堅持以科學發(fā)展觀為指導，以全面落實基本公共衛(wèi)生服務項目和重大公共衛(wèi)生服務項目、促進公共衛(wèi)生服務逐步均等化為目標，針對本中心工作任務重、公共衛(wèi)生服務水平較低的現(xiàn)狀，整合全科醫(yī)學、預防醫(yī)學專業(yè)技術人員，建設社區(qū)衛(wèi)生家庭醫(yī)生團隊，確?；踞t(yī)療和公共衛(wèi)生工作“關口前移，重心下沉”，不斷提高社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生工作的效率和質量。二、工作目標通過社區(qū)家庭醫(yī)生團隊建設和社區(qū)健康教育、健康管理、社區(qū)健康調查、健康體檢、慢病管理等形式，將基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務深入社區(qū)，送到家庭，不斷提高居民對簽約服務的獲得感和滿意度。2018年度要求家庭醫(yī)生總簽約率50%，有效簽約率35%，重點人群簽約率80%，其中殘疾人簽約85%，計生特殊家庭簽約率達100%，建檔立卡貧困人群簽約率達100%，新簽約居民中重點人群占總簽約人群比例80%。簽約對象建檔率達100%，簽約老年人、孕產(chǎn)婦、0-3歲兒童、慢病患者管理率達100%，簽約居民滿意度80%,力爭早日實現(xiàn)“人人擁有家庭醫(yī)生，人人享有簽約服務”的目標。三、工作內容（1） 優(yōu)化組織、分工協(xié)作根據(jù)家庭醫(yī)生團隊成員特長、工作崗位、資質等實際情況不斷對家庭醫(yī)生團隊進行優(yōu)化，按每個團隊覆蓋10000人的原則，配置1個家庭醫(yī)生團隊，每個團隊由2名以上全科醫(yī)生或醫(yī)師、1名中醫(yī)全科醫(yī)生、2名社區(qū)護士或護士、2名公共衛(wèi)生人員及村站醫(yī)生組成，以便更好的服務于廣大居民，更進一步提高居民對家庭醫(yī)生簽約服務工作的信任度、滿意度。（2） 簽約服務 為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務，堅持“充分告知、重點突出、自愿簽約、規(guī)范服務”的原則，以居民與家庭醫(yī)生自愿簽訂（每位居民同期只能選擇1名家庭醫(yī)生）一定期限服務協(xié)議的方式，建立相對固定的契約服務關系，雙方約定服務內容、方式、期限和權利義務等款項，家庭醫(yī)生以團隊的形式，按照約定內容向居民提供集預防、保健、康復、健康管理為一體的綜合性、連續(xù)性服務。簽約周期可視情況靈活掌握，原則上一個周期不少于一年，期滿后根據(jù)居民的意愿，自動續(xù)約或另選簽約醫(yī)生。簽約對象優(yōu)先覆蓋常住家庭65歲及以上老年人、孕產(chǎn)婦、0-36個月兒童、高血壓患者、糖尿病患者、嚴重精神障礙患者所在家庭，以及殘疾人、計生特殊家庭、貧困人口、孤寡老人等特殊人群和有服務需求的健康人群。（3） 提供基本醫(yī)療服務1、常見病、多發(fā)病的預約、診療服務。2、門診預約與轉診服務。為簽約居民優(yōu)先提供二級醫(yī)院轉診和預約服務，做好轉診病人的跟蹤服務，不斷提升家庭醫(yī)生的醫(yī)療服務技術水平。（4） 基本公共衛(wèi)生服務簽約居民可在享受國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范(2017版)所規(guī)定的基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務的基礎上，享受到以健康管理為主要內容、熱情、周到的優(yōu)先優(yōu)惠服務：1、建立居民健康檔案服務。建立居民健康檔案，并根據(jù)居民個人健康信息，對首次簽約居民進行1次健康狀況評估，制訂個性化的健康計劃，使居民及時了解自身健康狀況。并及時更新，保證健康檔案資料的完整性和準確性，為檔案隱私盡保護責任。2、健康教育和健康咨詢服務。對簽約重點人群的健康狀況制定針對性的健康教育計劃和開展健康教育服務。3、0-6歲兒童健康管理服務。對簽約家庭新生兒訪視2次（出院后1周和滿28天后），重點詢問和觀察新生兒喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況；為036個月兒童開展中醫(yī)飲食調養(yǎng)、起居指導、傳授家長進行常見穴位按揉等適宜在家自行操作的中醫(yī)技術；開展嬰幼兒健康管理（1歲以內至少4次，第2年和第3年每年至少2次），包括嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查（68、18、30月齡時分別進行1次血常規(guī)檢測），生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進行母乳喂養(yǎng)、輔食添加、心理行為發(fā)育、意外傷害預防、口腔保健、中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導。4、孕產(chǎn)婦保健管理服務。對孕產(chǎn)婦提供不少于5次孕期健康管理服務，為產(chǎn)婦提供產(chǎn)后訪視2次（出院后7天和產(chǎn)后28天各1次）；為育齡婦女提供優(yōu)生優(yōu)育、避孕節(jié)育等健康知識咨詢和指導。5、老年人健康管理服務。每年為簽約老年人提供1次健康管理服務，包括生活方式和健康狀況評估、體格檢查、輔助檢查和健康指導；提供1次中醫(yī)健康管理服務，包括體質辨識、生活方式和健康狀況評估、中醫(yī)干預等。6、慢性病患者管理服務。為明確診斷的高血壓、2型糖尿病等慢性病患者進行治療、行為干預、監(jiān)測和健康評估，提供定期隨訪、用藥指導、健康教育及咨詢等服務，每季度不少于1次，每次隨訪高血壓患者要詢問病情、進行體格檢查及用藥、飲食、運動、心理等健康指導，為2型糖尿病患者，每年進行4次免費空腹血糖檢測；每年進行一次較全面的免費健康體檢。7、嚴重精神障礙患者管理服務。對居家知情同意的嚴重精神障礙患者提供隨訪、康復指導服務，對患者家屬進行培訓，每季度不少于1次；每年提供1次健康體檢。8、特殊人群保健，對所轄區(qū)域的殘疾人、失獨家庭、孤寡老人進行健康管理服務。每年不少于一次隨訪和健康教育。9、傳染病管理。對居家的傳染病患者進行至少1次訪視及治療管理。10、咨詢服務。對在健康管理中發(fā)現(xiàn)問題的，及時給予醫(yī)學指導或轉診建議。11、上門服務。為行動不便、90歲以上老年人及確有需要的簽約居民，提供上門訪視、診療等服務。五、工作措施1、組織、鼓勵家庭醫(yī)生團隊外出學習，進一步加強家庭醫(yī)生簽約服務團隊的培訓力度，每季度至少開展一次，培訓活動以團隊長根據(jù)社區(qū)簽約居民需求進行培訓，重點對服務理念、服務能力、服務技巧及專業(yè)操作等方面進行培訓，不斷提高家庭醫(yī)生簽約服務團隊的綜合服務能力，提高群眾滿意度。2、進一步優(yōu)化團隊，完善相關制度、流程、人員崗位職責，要求家庭醫(yī)生團隊長制定本團隊工作計劃，進行人員合理分工，明確目標，每月召開家庭醫(yī)生團隊會議，分享工作中的做法、取得的成績、不足之處，總結經(jīng)驗，部署下月工作安排，同時進一步加大考核力度，根據(jù)實際情況及時對績效考核方案進行修訂，著重在滿意度、真實性上下功夫，對考核結果及時進行通報。 3、明確對象，優(yōu)先簽約，有效服務。家庭醫(yī)生簽約服務對象為本轄區(qū)常住居民，簽約服務應優(yōu)先覆蓋重點人群，根據(jù)實際情況，設置有償服務包，提升居民簽約積極性。4、充分發(fā)揮“一區(qū)三站”的作用，真正做到一站式簽約服務。 5、逐步健全完善簽約激勵約束機制，鼓勵家庭醫(yī)生團隊開展有償服務包簽約。6、加大宣傳力度。積極推進基本公共衛(wèi)生服務和家庭醫(yī)生簽約服務“三進”活動，家庭醫(yī)生團隊每月必須在責任區(qū)域開展不少于1次“三進”服務活動，同時利用社區(qū)宣傳欄、社區(qū)活動、健康宣傳日等，積極主動與社區(qū)居民溝通，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務工作宣傳，逐步提高社區(qū)居民簽約率。7、各團隊及時進行資料歸檔，對每次社區(qū)活動