腫瘤患者常見護(hù)理診斷及措施.doc

學(xué)習(xí)內(nèi)容腫瘤患者常見護(hù)理診斷及措施主 講祿 蔚時(shí) 間2015年1月14地 點(diǎn)內(nèi)科辦公室參加人員：腫瘤患者常見護(hù)理診斷及措施護(hù)理診斷護(hù)理措施護(hù)理診斷護(hù)理措施焦慮、恐懼相關(guān)因素：(1)健康狀況改變(2)環(huán)境改變有關(guān)(3)感到死亡威脅有關(guān)( 1)認(rèn)識(shí)到病人的焦慮，承認(rèn)病人的感受，對(duì)病人表示理解( 2 )主動(dòng)為病人介紹環(huán)境，消除病人的陌生和緊張感( 3)給予心理支持和疏導(dǎo)，鼓勵(lì)病人改變他們的情緒和情感，評(píng)價(jià)自己的癥狀( 4)提供可供選擇的既能減輕病人的焦慮恐懼，又能讓病人接受的方法， 在病人感到恐懼時(shí)，留在病人身邊以增加其安全感(5)通過交替使用放松技術(shù)如：看電視、聽音樂、娛樂等分散注意力的方法，減輕病人的焦慮皮膚完整性受損相關(guān)因素：( 1 )長(zhǎng)期臥床可能發(fā)生壓瘡( 2 )癌腫的破潰( 1 ) 加強(qiáng)預(yù)防壓瘡的護(hù)理，每2小時(shí)更換臥位，( 2) 保持衣物床單清潔、干燥、平整，必要時(shí)睡氣墊床。( 3) 鼓勵(lì)病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)攝入，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體修復(fù)能力( 4) 對(duì)已存在的傷口積極正確的處理預(yù)感性悲哀相關(guān)因素：疾病晚期 、對(duì)疾病治療上喪失信心有關(guān)( 1 )與病人和家屬建立融洽的關(guān)系，傾聽并鼓勵(lì)病人表達(dá)悲哀(2 )確認(rèn)悲哀的不同階段，采取合適的護(hù)理措施，告訴其隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，癌癥已不是不治之癥，通過手術(shù)放、化療可延長(zhǎng)人的壽命，甚至可以完全治愈( 3 ) 經(jīng)常與病人交談，以了解病人的想法疲乏、自理能力缺陷相關(guān)因素：疾病消耗及疼痛有關(guān)( 1 )觀察記錄病人疲乏程度( 2)引導(dǎo)病人報(bào)告可加重疲勞的活動(dòng)( 3) 幫助病人辨別能夠預(yù)防和減輕疲勞的方法( 4)和病人親屬一起制定活動(dòng)的計(jì)劃，把疲勞降到最低限度( 5)指導(dǎo)病人使用全身放松技術(shù)，解除精神負(fù)擔(dān)和心理壓力( 6)必要時(shí)在日常生活中給予幫助疼痛相關(guān)因素：與腫瘤壓迫及腫瘤的生物學(xué)因素有關(guān)( 1 )提供充足的休息時(shí)間，協(xié)助病人滿足生活需要( 2 )指導(dǎo)病人采取想家、分散注意力、放松技術(shù)、適當(dāng)?shù)陌茨Φ确椒?，緩解疼? 3) 晚期病人發(fā)生疼痛時(shí)，遵醫(yī)囑給予止痛藥物，盡量少用麻醉性止痛藥，以免成癮( 4) 保持周圍環(huán)境安靜，清潔、整齊、安全，減少病人因周圍環(huán)境而加重疼痛( 5 )保持室內(nèi)光線輕柔，語言溫和，以增強(qiáng)病人的舒適感知識(shí)缺乏相關(guān)因素：(1 )病人機(jī)體功能的變化(2 )病人對(duì)病情的錯(cuò)誤概念有關(guān)( 1 )告訴病人目前的身體狀況和必要的治療( 2 ) 向病人講述治療計(jì)劃,注意事項(xiàng)及化療藥物副作用的預(yù)防( 3)向病人及家屬講述病程發(fā)展的一般過程，使病人有所了解( 4 )告訴病人如果有異常的癥狀與體征，應(yīng)及早報(bào)告醫(yī)護(hù)人員( 5)與病人一同制定護(hù)理計(jì)劃，以便順利實(shí)施睡眠型態(tài)紊亂相關(guān)因素：( 1)疼痛( 2)情緒改變( 3)病理生理因素有關(guān)( 1)為病人提供安靜、舒適的環(huán)境( 2)有計(jì)劃地安排護(hù)理活動(dòng)、盡量減少對(duì)病人睡眠干擾( 3 )提供促進(jìn)睡眠的措施：1)睡前喝一杯熱牛奶；2)熱水泡腳，洗熱水澡、背部按摩；3)緩解疼痛，給予舒適體位及止痛劑；4)聽音樂，給予娛樂性的讀物( 4) 遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、催眠藥物并評(píng)價(jià)效果營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量（或舒適改變：惡心、嘔吐）相關(guān)因素：( 1 )疾病的消耗( 2 )治療的影響( 3 )心理因素有關(guān)(1).在病人惡心、嘔吐最嚴(yán)重間，餐后可給予止吐藥(2).教會(huì)病人并實(shí)施減輕或預(yù)防惡心、嘔吐的措施：1)在治療前應(yīng)少食；2)攝入不引起嘔吐、惡心的食物，如面包、脆餅干、啤酒、新鮮水果或烤、蒸土豆；3)不要攝入加香料的食品、肉汁或油膩的食物；4)應(yīng)少食多餐，攝易消化食物；5)當(dāng)接受帶有金屬味的化療藥物時(shí)，可吸吮硬水果糖(3). 提供舒適、安靜、涼爽通風(fēng)良好的休息環(huán)境教會(huì)病人放松/分散注意的技巧有口腔粘膜改變的危險(xiǎn) 相關(guān)因素： ( 1 )化療 ( 2 )口腔感染有關(guān)( 1 )告訴病人不要吃對(duì)口腔粘膜有刺激性的食物，食后應(yīng)用抗生素漱口液漱口 ( 2)指導(dǎo)病人每日3次口腔護(hù)理，不能自理者由護(hù)士協(xié)助 ( 3 )制定合理的飲食計(jì)劃，保證營(yíng)養(yǎng)和熱量 ( 4)向病人講解口腔粘膜改變的危險(xiǎn)及口腔護(hù)理的意義以便取得病人的合作潛在的電解質(zhì)紊亂 相關(guān)因素： ( 1 )放化療 ( 2)腎損害有關(guān)( 1 )限制含鉀高的食物攝入，如香蕉、葡萄、巧克力和肉等 ( 2 )病人高鉀時(shí)，可鼓勵(lì)攝入適量的鈉鹽 ( 3 )嚴(yán)格遵醫(yī)囑給予藥物治療，認(rèn)真執(zhí)行輸液計(jì)劃 ( 4) 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量并做好記錄體液過多的危險(xiǎn)相關(guān)因素： 大量靜脈化療有關(guān)( 1 )遵醫(yī)囑給予利尿藥 ( 2 )鼓勵(lì)病人多休息，以恢復(fù)體力 ( 3 ) 必要時(shí)限液、限鹽、制定24h液體攝入計(jì)劃 ( 4) 告訴病人若出現(xiàn)心慌、呼吸急促等癥狀要立即報(bào)告 ( 5 ) 評(píng)估并記錄皮膚水腫的情況有局部組織完整性受損的危險(xiǎn)相關(guān)因素： 化療藥物滲出于血管外( 1 )在給化療藥物時(shí)，要選擇合適的靜脈 ( 2 )告訴病人，如果在靜脈注射的部位，出現(xiàn)觸痛、刺痛、燒灼感或其他異常的感覺時(shí)，要立即報(bào)告 ( 3 )評(píng)估病人關(guān)于靜脈輸注部位疼痛的主訴，鑒別疼痛原因，采用相應(yīng)的處理措施 ( 4 )當(dāng)懷疑藥物外滲時(shí)，應(yīng)立即停止輸注，針對(duì)藥物種類給予相應(yīng)的處理 ( 5 ) 若化療藥物應(yīng)用的時(shí)間較長(zhǎng)，則要采取套管針或中心靜脈插管清理呼吸道無效相關(guān)因素： (1). 與痰液粘稠有關(guān)。( 2). 與痰量多有關(guān)。 (3). 與身體虛弱或疲乏有關(guān)。 (4). 與氣管插管（氣管切開使用呼吸機(jī)）有關(guān)。 (5). 與限制咳嗽疼痛有關(guān)。( 6). 與昏迷有關(guān)。護(hù)理措施：(1). 觀察病人痰液的性質(zhì)、量、是否咳出，以及干、濕羅音和痰鳴音的變化情況。( 2). 注意病人是否有呼吸困難、紫紺加重、煩躁不安、意識(shí)障礙等呼吸道阻塞情況發(fā)生。( 3). 囑患者每2-4小時(shí)做深呼吸，同時(shí)護(hù)士可協(xié)助病人翻身或行胸、背部叩擊。( 4). 教給病人有效咳嗽的方法，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進(jìn)行幾次深呼吸，然 后再深吸氣后，用力進(jìn)行兩次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。 (5). 保持病室清潔，維持室濕在18-22，濕度在50-60%。 ( 6). 對(duì)于咳嗽時(shí)疼痛的患者，護(hù)士可用雙手或教給病人用枕頭捂住疼痛部位如腹部傷口。( 7). 有大量膿液的患者應(yīng)做好體位引流，每日1-3次，每次15分鐘，體位引流應(yīng)在