1例先兆早產(chǎn)伴重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理.doc

1例先兆早產(chǎn)伴重癥急性胰腺炎患者的護(hù)理【摘要】對(duì)1例先兆早產(chǎn)伴重癥急性胰腺炎的患者實(shí)施保守治療，20 d后行剖宮產(chǎn)術(shù)加胰周引流術(shù)，術(shù)后母子未發(fā)生并發(fā)癥。提出術(shù)前應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)程及病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理和心理護(hù)理，術(shù)后做好產(chǎn)褥期、腹腔引流管等護(hù)理。 【關(guān)鍵詞】 妊娠；先兆早產(chǎn)；重癥急性胰腺炎；護(hù)理 重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis， SAP）是外科急腹癥中最嚴(yán)重的疾病之一，具有起病急驟、發(fā)病迅猛、病情兇險(xiǎn)、病死率高等特點(diǎn)1，且妊娠和SAP可以相互加重病情，導(dǎo)致先兆早產(chǎn)，嚴(yán)重威脅母嬰健康2。我科于2004年3月收治1例先兆早產(chǎn)伴SAP患者，經(jīng)綜合治療和個(gè)體化系統(tǒng)化整體護(hù)理，母嬰未發(fā)生并發(fā)癥，均平安出院?，F(xiàn)將護(hù)理介紹如下。 1 病例簡(jiǎn)介 女，31歲，孕31周。因上腹脹痛2 d，曾在當(dāng)?shù)匕匆认傺字委煟Y狀無明顯好轉(zhuǎn)，于2004年3月12日轉(zhuǎn)入我科。入院時(shí)神志清楚，生命體征平穩(wěn)，腹部明顯膨隆，腹軟，上腹部壓痛、反跳痛，移動(dòng)性濁音陽性，腸鳴音減弱。實(shí)驗(yàn)室檢查：血淀粉酶172 U/L，尿淀粉酶1 045 U/L，血常規(guī)示W(wǎng)BC 15.9×109/L。保護(hù)措施下行胰腺CT示重型胰腺壞死伴腹腔大量腹水。給予禁食、禁飲、胃腸減壓、持續(xù)導(dǎo)尿、抑酶、抑酸、抗感染、對(duì)癥及保胎處理。3月13日8：00，患者腹脹加重，持續(xù)腹痛，出現(xiàn)不規(guī)則宮縮，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，急請(qǐng)婦產(chǎn)科會(huì)診，考慮先兆早產(chǎn)。查體：宮口未開，無陰道出血，胎心音145150次/min。因先兆早產(chǎn)和胰腺炎可相互加重病情并致惡化，向家屬交待病情，經(jīng)家屬同意給予保守治療。5 d后宮縮停止，間斷腹脹、腹痛。于4月1日在連硬膜外麻醉加全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)加胰周引流術(shù)，術(shù)中娩出1名男嬰，Apgar評(píng)分7分，體重3 kg，送新生兒病房護(hù)理?；颊咭戎苤酶骨灰鞴?根以利引流。術(shù)后生命體征平穩(wěn)，子宮復(fù)舊較好，惡露少。母子未發(fā)生并發(fā)癥，于4月22日治愈出院。 2 護(hù)理 2.1 術(shù)前護(hù)理 2.1.1 心理護(hù)理：患者一方面知道自己病情嚴(yán)重，非常擔(dān)心胎兒的健康及能否安全度過分娩關(guān)；另一方面2項(xiàng)手術(shù)同時(shí)進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)極大，患者對(duì)手術(shù)存在緊張、恐懼感。此時(shí)增大上抬的子宮壓迫胰腺，使胰管內(nèi)壓力增高，致胰液排出不暢，若精神緊張可導(dǎo)致Oddi括約肌痙攣，從而加重病情。因此，向其詳細(xì)講解疾病的有關(guān)知識(shí)，使之對(duì)所患疾病加深了解，從而克服恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)給予無微不至的關(guān)懷，不斷加強(qiáng)醫(yī)患溝通，提供有力的心理支持。 2.1.2 保守治療的護(hù)理：為觀察產(chǎn)程變化和及早發(fā)現(xiàn)胎兒窘迫，持續(xù)使用宮縮和胎兒監(jiān)護(hù)器，嚴(yán)密觀察宮縮持續(xù)時(shí)間、間隔時(shí)間，宮縮的頻率、強(qiáng)度及胎心音的變化3。給氧68 L/min，防止患者缺氧造成胎兒神經(jīng)損害；應(yīng)用硫酸鎂治療時(shí)，遵醫(yī)囑嚴(yán)格控制滴速，以不超過2 g/h為宜，以免出現(xiàn)呼吸抑制。將10%葡萄糖酸鈣10 ml作為解毒劑，放于患者床邊以備急救。讓患者維持左側(cè)臥位并解釋其重要性，若患者感覺不適可用小枕墊于臀下，以利患者子宮血液循環(huán)，增加胎盤血流灌注。此例患者未發(fā)生鎂中毒，胎兒情況穩(wěn)定，5 d后宮縮停止。SAP伴有炎性介質(zhì)大量釋放，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）發(fā)生，全身毛細(xì)血管滲透性增加，細(xì)胞外液大量滲出，可發(fā)生低血容量性休克，需連續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征變化，腹痛腹脹變化程度、性質(zhì)、特點(diǎn)，遵醫(yī)囑補(bǔ)充有效循環(huán)容量，積極糾正休克。外周靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，維持水、電解質(zhì)酸堿平衡；嚴(yán)格記錄24 h出入量，以便觀察腹水的消長(zhǎng)情況，監(jiān)測(cè)腎功能，預(yù)防低鉀、低鈉、低鈣的發(fā)生。如尿量120 μmol/L，及時(shí)通知醫(yī)生給予利尿、糾正酸中毒治療，必要時(shí)行血液透析防止腎衰竭。此例未發(fā)生休克及酸堿平衡紊亂。做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防感染，用0.5%活力碘棉球行外陰擦洗，2次/d。 2.2 術(shù)后護(hù)理 2.2.1 做好常規(guī)產(chǎn)褥期護(hù)理及腹腔引流管的護(hù)理：嚴(yán)密觀察生命體征的變化，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)。術(shù)后腹部傷口置1 kg沙袋壓迫8 h，觀察傷口滲血及陰道出血量、性狀，子宮收縮情況。該病例術(shù)后子宮收縮良好，惡露少，未發(fā)生產(chǎn)后出血。 2.2.2 指導(dǎo)合理飲食：在胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)、拔除胃管后及時(shí)給予飲食指導(dǎo)。給予低脂、新鮮、清淡易消化的食物，飲食由流質(zhì)逐漸向半流質(zhì)過渡，如米湯、魚湯、豆?jié){、藕粉、稀飯、面條、面包。進(jìn)食原則少食多餐，循序漸進(jìn)，避免食用刺激性及硬質(zhì)食物。同時(shí)，指導(dǎo)患者保持平和的心境，避免急躁情緒，促進(jìn)疾病康復(fù)。 2.2.3 出院指導(dǎo)：講解胰腺炎誘發(fā)因素及易復(fù)發(fā)的特性；說明合理飲食的重要性，指導(dǎo)患者愈后節(jié)制飲食，進(jìn)低脂肪餐，忌油膩，宜食營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化軟食。指導(dǎo)家屬做好嬰兒喂養(yǎng)、撫觸和沐浴等家庭護(hù)理。因產(chǎn)婦體質(zhì)虛弱，不能耐受母乳喂養(yǎng)，故采用人工喂養(yǎng)。向家屬講解人工喂養(yǎng)的知識(shí)、方法和技巧，教會(huì)家屬配奶、喂奶及奶具的清潔和消毒方法。在患者病情允許的情況下適當(dāng)加強(qiáng)產(chǎn)婦和嬰兒的接觸及交流，協(xié)助建立良好的親子關(guān)系。囑定期來院復(fù)查，并與家庭建立聯(lián)系，以便隨訪或電話指導(dǎo)。 3 體會(huì) 妊娠期子宮增大，腹腔內(nèi)壓力較高，使胰腺負(fù)荷增加。而SAP是一個(gè)連續(xù)進(jìn)展的動(dòng)態(tài)過程，病死率高，其病程演進(jìn)致使腹腔高壓，患者停止排便排氣，腹部壓痛、腹脹明顯；且妊娠和SAP相互影響，患者腹痛、腹脹更為嚴(yán)重。若不及時(shí)中斷或逆轉(zhuǎn)其病程演進(jìn)，異常激活的胰酶造成自身?yè)p害的同時(shí)可激活機(jī)體內(nèi)炎癥細(xì)胞，引起SIRS，釋放大量的炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起多器官功能障礙，威脅母嬰生命。其護(hù)理應(yīng)重視個(gè)體化、系統(tǒng)化、整體化，采取行之有效的護(hù)理措施。如手術(shù)前要解除心理顧慮，預(yù)防早產(chǎn)，保護(hù)胎兒健康，并動(dòng)態(tài)觀察病情變化，積極治療SAP，最大限度減輕創(chuàng)傷和防止感染，創(chuàng)造最佳手術(shù)時(shí)機(jī)。手術(shù)后針對(duì)特殊生理期，做好產(chǎn)褥期護(hù)理，觀察生命體征及心理的變化，加強(qiáng)溝通，防止產(chǎn)后抑郁癥及SAP術(shù)后并發(fā)癥。在康復(fù)階段，注重飲食調(diào)養(yǎng)和嬰兒喂養(yǎng)，協(xié)助建立良好的親子關(guān)系?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1吳在德.外科學(xué)M.第5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2000.184.2樂