健康小屋調(diào)查表匯編.doc

附表 2“健康小屋”現(xiàn)狀調(diào)查問卷填表說明：本調(diào)查所涉及的“健康小屋”是指提供自助健康檢測服務(wù)，引導(dǎo)大眾養(yǎng)成自我管理健康意識的場所，凡符合該定義但未被稱為“健康小屋”（例如健康加油站、自助檢測點(diǎn)等）的場所均在調(diào)查范圍之內(nèi)。本調(diào)查旨在了解我國“健康小屋”建設(shè)現(xiàn)狀，不作為任何評比的依據(jù)。紙質(zhì)版調(diào)查問卷由每個“健康小屋”的負(fù)責(zé)人或知情者填寫。選擇題請?jiān)诨騼?nèi)打,填空題請將答案填寫在橫線上。各區(qū)（縣）行動辦將本區(qū)（縣）所有問卷審核后統(tǒng)一錄入網(wǎng)報(bào)系統(tǒng)。（問卷編碼由各區(qū)縣行動辦人員在錄入時(shí)統(tǒng)一填寫，編碼共九位數(shù)，前六位為調(diào)查地點(diǎn)行政編碼的前六位，如：北京市東城區(qū)的行政編碼為 110101；后三位為本區(qū)縣調(diào)查流水號，順序?yàn)?001-999。請?jiān)诿恳环輪柧淼拿恳豁摱继顚懴嗤膯柧砭幋a。）問卷編碼：填表日期：_2016_年_1_月_28_日省/自治區(qū)/直轄市：_四川省_市/地區(qū)：_巴中市_區(qū)（縣）：_南江縣_街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）：_正直鎮(zhèn)中街3號_填表人姓名：_黃吉海_填表人單位：_四川省南江縣正直中心衛(wèi)生院_填表人聯(lián)系方式：一、基本情況1.“健康小屋”場所名稱(1)健康小屋 (2)健康加油站(3)自助檢測點(diǎn)(4)其他，請注明:_2.“健康小屋”是否有標(biāo)志？(1)是 (2)否（如選否，請轉(zhuǎn)至第 4 題）問卷編碼：3.“健康小屋”的標(biāo)志是否有全民健康生活方式行動的圖標(biāo)？(1)是 (2)否4.投入使用（驗(yàn)收）時(shí)間：_2014_年_7_月5.每周的開放時(shí)間（多選題）:(1)周一 (2)周二 (3)周三 (4)周四(5)周五 (6)周六 (7)周日6.開放日每天的開放時(shí)間(24 小時(shí)制，填寫平常工作日的開放時(shí)間，不考慮節(jié)假日等特殊情況的開放時(shí)間；如果為 24 小時(shí)開放，則填寫 00:00-24:00)：_09_:_00_-_17_:_00_7.建設(shè)地點(diǎn)：(1)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 (2)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站/村衛(wèi)生室(3)醫(yī)院等醫(yī)療機(jī)構(gòu) (4)機(jī)關(guān)單位/寫字樓(5)街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn) (6)居委會/村委會(7)社區(qū)活動中心/文化廣場 (8)體檢機(jī)構(gòu)(9)社會福利院/敬老院 (10)商業(yè)場所（商場藥店等）(11)學(xué)校 (12)其他，請注明:_8.“健康小屋”所覆蓋的常住人口數(shù)（萬人）：_3.2_9.占地面積(m2 )：_15_10.空間是否獨(dú)立？(1)獨(dú)立的房間 (2)公共區(qū)域內(nèi)（如門診大廳等）相對獨(dú)立的空間(3)無獨(dú)立空間（與其他功能區(qū)共用空間）11.籌資方式（多選題）：(1)衛(wèi)生行政部門出資 (2)疾控部門出資 (3)企業(yè)贊助(4) 醫(yī)院等其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)出資 (5)其他，請注明：_12. 基礎(chǔ)建設(shè)投入費(fèi)用（單位：萬元，無相應(yīng)費(fèi)用則填 0）：12.1 購置儀器設(shè)備：_6_12.2 信息系統(tǒng)等軟件：_1_12.3 其他：_，請注明具體投入項(xiàng)目：_問卷編碼：13. 2014 年日常運(yùn)轉(zhuǎn)投入（單位：萬元，無相應(yīng)費(fèi)用則填 0）：13.1 人員工資：_0_13.2 房屋場地租金：_0_13.3 設(shè)備與系統(tǒng)維護(hù)：_0.1_13.4 耗材使用：_1.5_13.5 其他：_，請注明具體投入項(xiàng)目：_14健康小屋日常工作人員數(shù)量：（沒有則填“0”）醫(yī)生：_1_人 護(hù)士：_人 管理人員：_人其他工作人員：_人，請注明其職責(zé)_二、工作開展15是否有對健康小屋進(jìn)行宣傳？(1)是 (2)否（如選否，請轉(zhuǎn)至第 17 題）16對健康小屋宣傳的主要形式？（多選題）(1)宣傳欄板報(bào)/海報(bào) (2)派發(fā)宣傳單/折頁(3)居委會/社區(qū)發(fā)通知(4)醫(yī)務(wù)人員或社區(qū)工作人員口頭宣傳(5)通過網(wǎng)絡(luò)、手機(jī)等媒體宣傳 (6)通過電視廣播報(bào)紙等媒體宣傳(7)其他，請注明：_17本小屋可檢測的項(xiàng)目（多選題）：(1)身高 (2)體重 (3)腰圍 (4)血壓(5)血糖 (6)心血管功能 (7)骨密度 (8)人體成分分析(9)肺功能 (10)動脈硬化 (11)心電圖 (12)中醫(yī)體質(zhì)辨析(13)血氧飽和度 (14)其他，請分別列出：_脂肪_18、上述可檢測項(xiàng)目中，2014 年檢測人數(shù)最多的五項(xiàng)依次為：(注：從上題前 13 個選項(xiàng)中選出五個，按照檢測人數(shù)由多至少填寫選項(xiàng)的編號，不足五項(xiàng)則按實(shí)際有的項(xiàng)目填寫，不在上題前 13 項(xiàng)中項(xiàng)目請?zhí)顚戫?xiàng)目名稱。）_2_、_4_、_5_、_3_、_1_19本健康小屋內(nèi)是否懸掛各檢測指標(biāo)的正常值參考范圍？(1)是 (2)否20是否有工作人員引導(dǎo)居民進(jìn)行檢測：(1)是 (2)否問卷編碼：21檢測結(jié)束后是否打印檢測報(bào)告？(1)是 (2)否（如選否，請轉(zhuǎn)至第 23 題）22.檢測報(bào)告的主要內(nèi)容包括哪些？（多選題）(1)檢測結(jié)果 (2)健康風(fēng)險(xiǎn)評估 (3)健康生活方式指導(dǎo)意見(4)其他，請注明：_23本健康小屋的檢測數(shù)據(jù)是否用于更新個人健康檔案？(1)是 (2)否24是否對來健康小屋的居民開展健康教育？(1)是 (2)否（如選否，請轉(zhuǎn)至第 26 題）25開展健康教育的形式有哪些？（多選題）(1)發(fā)放宣傳資料 (2)面對面交流 (3)播放宣傳視頻(4)擺放宣傳展板或海報(bào) (5)其他，請注明:_26是否對來健康小屋的居民進(jìn)行信息登記？(1)是 (2)否27本健康小屋是否有信息管理系統(tǒng)？(1)是 (2)否（如選否，請轉(zhuǎn)至第 29 題）28信息管理系統(tǒng)所收集信息的共享范圍:(1)本小屋信息系統(tǒng)獨(dú)立 (2)區(qū)域內(nèi)小屋信息系統(tǒng)互聯(lián)(3)與其他信息系統(tǒng)互聯(lián)292014 年全年使用本健康小屋的人次：_1000_30設(shè)備及使用情況：（該設(shè)備沒人使用填“0”,無該儀器或不清楚使用情況則填“00”，表中沒有的設(shè)備可在后面添加）設(shè)備名稱 2014 年的使用人次(1)身高計(jì) 1000(8)人體成分分析 1000(2)體重稱 1000(9)肺功能檢測儀 0(3)腰圍尺 1000(10)動脈硬化儀 0(4)血壓器 1000(11)心電圖機(jī) 0(5)血糖儀 500(12)中醫(yī)體質(zhì)辨析 0(6)心血管功能儀 0(13)血氧飽和度 0(7)骨密度儀 0問卷編碼：三、管理維護(hù)31健康小屋是否有管理制度？(1)是 (2)否32是否對儀器設(shè)備進(jìn)行日常的維護(hù)和校準(zhǔn)？(1)是 (2)否（如選否，請轉(zhuǎn)至第 33 題）33儀器設(shè)備的日常維護(hù)和校準(zhǔn)的頻次：(1)每月一次 (2)每季度一次 (3)每半年一次(4)每年一次 (5)不定期，發(fā)現(xiàn)問題再處理34衛(wèi)生保障措施：（多選題）(1)儀器定期消毒 (2)一次性用品不重復(fù)使用(3)醫(yī)療垃圾按規(guī)定處理 (4)室內(nèi)空間每天消毒(5)其他，請注明：_室內(nèi)空間每周消毒一次_四、本健康小屋的特色和優(yōu)勢（100 字以內(nèi)）_1、轄區(qū)居民的高血壓、糖尿病等慢性疾病的早期發(fā)現(xiàn)和管理水平大大提高。 _2、提高了轄區(qū)群眾慢性病知識知曉率和自我保健意識，促進(jìn)群眾掌握正確的健康生活方式及控制危險(xiǎn)因素的技能。 _3、有利于規(guī)范轄區(qū)基本公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，有利于提高社區(qū)、農(nóng)村居民的健康生活水平。_ _ 五、本健康小屋存在的主要問題（100