骨質(zhì)疏松癥教案.doc

骨質(zhì)疏松癥 一、 概 念(一) 定義：本病為低骨量和骨組織微細(xì)結(jié)構(gòu)破壞，致使骨的脆性增加和容易發(fā)生骨折的一種常見的全身性骨代謝疾病。主要表現(xiàn)為單位體積內(nèi)骨量降低，骨基質(zhì)有機(jī)成分及鈣鹽沉著均減少，但基本結(jié)構(gòu)保持不變。臨床表現(xiàn)主要為骨痛和骨折,X射線表現(xiàn)則以骨皮質(zhì)變薄及骨小梁減少為特征。(骨骼病理圖)臨床上以骨礦密度（bone mineral density,BMD）或骨礦含量（BMC）來反映骨密度。骨軟化、佝僂病 為骨鈣缺乏，骨膠質(zhì)不缺乏，沒有明顯密度降低。(二) 分類：原發(fā)性、繼發(fā)性；原發(fā)性又分為型和型。1. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥： 內(nèi)分泌性疾病、骨髓增生性疾病、藥物性如癲癇用藥使骨量減少、營養(yǎng)缺乏性疾病、慢性肝病、先天性疾病、廢用性骨丟失、其它2. 原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥：型:絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥(postmenopausal osteoporosis, PMOP) 是雌激素缺乏引起的骨小梁骨量加速丟失，椎骨壓縮和橈骨遠(yuǎn)端、股骨頸骨折較常見，骨轉(zhuǎn)換率增高即高轉(zhuǎn)換型OP；型:老年性骨質(zhì)疏松癥是由衰老引起的骨小梁和骨皮質(zhì)逐漸丟失，椎骨楔形骨折和髖部骨折較常見。二、 病因與發(fā)病機(jī)制正常骨代謝主要以骨重建（bone remodeling）形式進(jìn)行。骨組織不斷吸收舊骨，生成新骨。(一) OP 病因未明，可能與下列多種因素有關(guān)：1. 遺傳素質(zhì)如基因多態(tài)性；2. 內(nèi)分泌如雌激素缺乏-絕經(jīng)后婦女、雄激素缺乏、甲狀旁腺素增加、降鈣素缺乏、1-25(OH)2D3缺乏；3. 生活方式如缺少運(yùn)動(dòng)、膳食營養(yǎng)不平衡等。(二) 發(fā)病機(jī)制生理情況下骨吸收與骨形成處于平衡。隨著年齡增加，骨吸收和骨形成之間的偶聯(lián)出現(xiàn)缺陷。破骨細(xì)胞 (osteoclast) 活性增強(qiáng)，同時(shí)成骨細(xì)胞 (osteoblast) 活性相對減弱，出現(xiàn)不可逆的骨丟失、骨小梁變薄和間隙增寬，最終導(dǎo)致骨體積減少和骨小梁彼此連結(jié)的破壞，從而造成骨質(zhì)疏松。（骨量年齡圖）PMOP發(fā)病機(jī)制 雌激素缺乏通過多種細(xì)胞因子激活破骨細(xì)胞，促進(jìn)骨吸收。（模式圖）三、 臨床表現(xiàn)與診斷標(biāo)準(zhǔn)病例1病史：68歲女性，以糖尿病就診內(nèi)分泌科，血糖控制好，訴近來腰背痛明顯，要求開幾貼膏藥。查體：駝背，身高152cm，年輕時(shí)身高158cm，月經(jīng)14歲初潮，40歲閉經(jīng)，曾經(jīng)服用強(qiáng)的松治療過敏。X線表現(xiàn)及臨床診斷。病例2 74歲女性，上衛(wèi)生間時(shí)跌坐在地，X線診斷為股骨骨折，骨質(zhì)疏松癥伴股骨骨折。(一) 臨床表現(xiàn)：1. 無癥狀silent disease：體檢發(fā)現(xiàn)，X線改變透過度增加，骨松質(zhì)減少，骨皮質(zhì)變薄，相對清晰。橫向骨小梁減少，縱向骨小梁相對增加，呈“柵欄狀”；壓縮性骨折。2. 骨痛腰背痛和腿痛最常見3. 骨折椎體、髖部、橈骨 ：常由輕微創(chuàng)傷誘發(fā)。4. 體形改變 駝背：身高縮短，腹部突出，肺活量下降，返流性食道炎(二) 診斷程序骨量減少 診斷分型是決定不同治療方案的基礎(chǔ)。診斷流程包括四部分：第一，在高危人群中進(jìn)行骨密度篩查，確定骨密度降低；第二，通過血鈣、甲狀旁腺激素、維生素D的檢查排除繼發(fā)骨質(zhì)疏松；第三，根據(jù)年齡、性別等臨床表現(xiàn)區(qū)分為型或型；第四，明確骨代謝轉(zhuǎn)換率。骨量減少高危人群BMC（或BMD）測量減少正常定期追蹤觀察初篩試驗(yàn)異常進(jìn)入低鈣血癥或高鈣血癥診斷程序血PTH、VD正常異常原發(fā)性骨量減少繼發(fā)性骨量減少 (三) 診斷程序原發(fā)性O(shè)P的分型 2種原發(fā)性骨質(zhì)疏松的病理基礎(chǔ)及臨床表現(xiàn)不同，在臨床上，年齡及性別是判斷分型的主要指標(biāo)。型（絕經(jīng)后）型（老年性）年齡5065歲70歲以上女男骨丟失小梁骨為主小梁骨和皮質(zhì)骨骨丟失速率加速性勻速性主要病因雌激素缺乏衰老骨折部位脊椎骨為主脊椎骨和髖部甲狀旁腺功能受抑制被刺激腸鈣吸收降低降低1,25-(OH)2D3生成繼發(fā)性減少原發(fā)性減少雌激素治療反應(yīng)早期用雌激素治療有效療效較差(四) 診斷程序骨代謝轉(zhuǎn)換率 現(xiàn)有治療藥物均是針對高轉(zhuǎn)換型，對低轉(zhuǎn)換型無明確效果。高轉(zhuǎn)換型低轉(zhuǎn)換型骨形成指標(biāo)血堿性磷酸酶，血骨鈣素， 血1型膠原羧基前肽，骨吸收指標(biāo) 血抗酒石酸酸性磷酸酶， 尿吡啶啉和脫氧吡啶啉，尿鈣/尿肌酐比值，(五) 診斷標(biāo)準(zhǔn)利用骨密度計(jì)測定骨礦密度（Bone mineral density，BMD），以同性別年青人骨峰值為標(biāo)準(zhǔn)，被測者與之比較。按WHO標(biāo)準(zhǔn)：骨量減少 -1-2.49 SD為低骨量，減少超過-2.5 SD為骨質(zhì)疏松按中國標(biāo)準(zhǔn)：1SD為正常；12SD為骨量減少；2SD為骨質(zhì)疏松癥；2SD伴骨折為嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥（BMD測定示意圖）四、 治療骨吸收抑制劑：鈣劑（血鈣增高，骨吸收減少）；VitD及衍生物；雌激素類（減少骨吸收）；降鈣素（減少骨吸收）；二膦酸鹽；選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑（SERM）(一) 一般治療：1. 運(yùn)動(dòng)2. 鈣劑：攝入元素鈣8001200mg/d。國人膳食中平均含元素鈣400600mg/d不論何種OP均應(yīng)補(bǔ)鈣，元素鈣0.40.6g/d 鈣劑只起輔助治療的作用副作用：高鈣血癥、現(xiàn)代堿-乳綜合征在選擇鈣劑時(shí)要兼顧元素鈣含量、價(jià)格、方便程度等幾方面因素。幾種鈣劑的比較元素鈣價(jià)格 每天服600mg 月費(fèi) 鈣劑 元素鈣含量 規(guī)格 價(jià)格 比:0.1g 元素鈣需要量 (元)復(fù)方碳酸鈣(鈣爾奇D) 600mg/片 30片/瓶 33.8 0.19 1片 33.8氨基酸整合鈣(樂力) 275mg/片 30片/瓶 36.8 0.59 2.18片 79.6氧化鈣(活性鈣) 50mg/包 20包/盒 9.8 0.98 12包 176.4氧化鈣(蓋天力) 25mg/片 48片/瓶 13.5 1.13 24片 203.4 蘇糖酸鈣(巨能鈣) 80mg/片 30片/瓶 46 1.23 7.5片 220.8碳酸鈣(龍牡壯骨沖劑) 35mg/包 40包/盒 26.7 1.91 17包 343.8葡萄糖酸鈣磷酸鈣 150mg/支 30支/盒 40.3 0.896 4支 161.2醋酸鈣(蓋世寶) 150mg/片 15片/盒 29.8 1.24 4片 223.5葡萄糖酸鈣 90mg/支 10支/盒 17.7 1.97 6.67支 354乳酸鈣 65mg/片 100片/盒 4.1 0.06 9.2片 11.3乳酸鈣的效價(jià)比最高，鈣爾奇D服用最方便，3. 維生素D: 維生素D 200IU/d副作用：中毒、高鈣高磷血癥(二) 對癥治療止痛：非甾體類消炎藥，效果一般。降鈣素止痛效果好。骨折后處理(三) 特殊治療1. 雌激素替代治療（HRT）：效果肯定，一致列為一線用線；與雌激素缺乏有關(guān)的高轉(zhuǎn)換型骨量減少的預(yù)防與治療副作用大 ：內(nèi)膜癌乳腺癌、陰道流血等、子宮內(nèi)膜異位、活動(dòng)性肝病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血栓栓塞者不宜使用HRT應(yīng)具有雌、孕激素的藥物作用。孕激素的應(yīng)用主要是拮抗雌激素促進(jìn)婦科腫瘤的副作用。例如：1、利維愛，每日2.5mg 2、尼爾雌醇1mg，每周1次。 安宮黃體酮1mg，每日1次。2. 雄激素： 睪酮替代療法加強(qiáng)肌力、降低瘦素，增強(qiáng)記憶，提高血球壓積、提高骨密度、減少骨折。適應(yīng)癥：男性骨質(zhì)疏松副作用：肝損害3. 降鈣素：經(jīng)破骨細(xì)胞受體快速抑制其活性骨丟失。在CNS產(chǎn)生阿片樣作用止痛。適應(yīng)癥：高轉(zhuǎn)換型骨質(zhì)疏松；伴疼痛；高鈣危象不良反應(yīng)：過敏；長期使用可出現(xiàn)受體功能下調(diào)而失效；價(jià)昂長期用有困難；孕婦禁用。使用方法： 密鈣息（鮭魚），50u， 12次/d ，im益鈣寧（鰻魚），20u， 12次/w，im4. 二膦酸鹽 二膦酸鹽與骨結(jié)合之后、抑制骨吸收，逐漸釋放，經(jīng)腎清除、半衰期長達(dá)10年。適應(yīng)癥：明顯骨吸收增強(qiáng)的疾病，高轉(zhuǎn)換型OP，對于不適合用HRT或不愿用HRT的病人， 二膦酸鹽是供選擇的很好的藥物注意事項(xiàng)：間歇用藥；消化道反應(yīng)；血栓傾向、腎功能不全、骨折急性期禁用；小兒及孕婦中缺乏經(jīng)驗(yàn)使用方法：阿侖磷酸鹽為二膦酸鹽中首選，70mg/w與10mg/d療效相同，前者更方便。etidronate（邦特林）：只要