醫(yī)師定期考核表.doc

醫(yī)師定期考核表（適用于一般程序）醫(yī)師基本信息姓名： 性別： 年齡：學歷： 畢業(yè)學校：專業(yè)技術職務：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構名稱：考核意見考核周期內是否發(fā)生醫(yī)療事故并負主要責任或完全責任：是 否完成工作數量： 合格 不合格完成工作質量： 合格 不合格總評：合格 不合格 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章） 年 月 日考核意見職 業(yè) 道 德 評 定 合格 不合格醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章）年 月 日 業(yè) 務 水 平 測 評測評方式：理論知識考試：技能知識考核：測評結果： 合格 不合格考核機構（公章） 年 月 日 考核結果對工作成績的復核意見： 同意 不同意對職業(yè)道德的復核意見： 同意 不同意考核結論： 合格 不合格 考核機構（公章） 年 月 日備注注：1.在選定的“”打“”2.考核不合格原因、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄醫(yī)師定期考核表（適用于簡易程序）醫(yī)師基本信息姓名： 性別： 年齡：學歷： 畢業(yè)學校：專業(yè)技術職務：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構名稱：適用簡易程序理由具有12年以上執(zhí)業(yè)經歷，在考核周期內無不良行為記錄具有5年以上執(zhí)業(yè)經歷，在考核周期內有良好行為記錄良好行為記錄： 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章） 年 月 日個人述職報告述職人： 年 月 日 執(zhí)業(yè)機構意見 同意本人述職 不同意本人述職 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章） 年 月 日 考核結果 合格 不合格 考核機構（公章） 年 月 日備注注：1.在選定的“”打“”2.考核不合格原因、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄醫(yī)師定期考核表（適用于業(yè)務水平免測試程序）醫(yī)師基本信息姓名： 性別： 年齡：學歷： 畢業(yè)學校：專業(yè)技術職務：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)起始時間： 年 月醫(yī)師資格證書號碼：醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書號碼：注冊執(zhí)業(yè)所在醫(yī)療機構名稱：考核信息考核周期： 年 月至 年 月考核完成時間： 年 月 日考核機構名稱：考核意見考核周期內是否發(fā)生醫(yī)療事故并負主要責任或完全責任：是 否完成工作數量： 合格 不合格完成工作質量： 合格 不合格總評：合格 不合格 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章） 年 月 日考核意見職 業(yè) 道 德 評 定 合格 不合格醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章）年 月 日 業(yè) 務 水 平 測 評免測試理由： 在考核周期內按規(guī)定通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓 在考核周期內通過晉升上一級專業(yè)技術職務考試 醫(yī)師注冊執(zhí)業(yè)機構（公章）年 月 日 考核結果對工作成績的復核意見： 同意 不同意對職業(yè)道德的復核意見： 同意 不同意考核結論： 合格 不合格 考核機構（公章）年 月 日備注注：1.在選定的 “”打“”2.考核不合格原因、對考核結果不服并提出復核申請的處理情況及其它需說明的問題記入備注欄醫(yī)療機構基本情況登記表機構名稱醫(yī)療機構類別通訊地址郵 編聯系人電話電子信箱床位數（張）執(zhí)業(yè)醫(yī)師情況1998年以前獲得醫(yī)師或醫(yī)士職稱的執(zhí)業(yè)經歷12年以上1995年12月31日前取得醫(yī)師或醫(yī)士職稱（人）執(zhí)業(yè)經歷5年以上12年以下1996年1月1日-1998年12月31日取得醫(yī)師或醫(yī)士職稱（人）1999年以后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的1999年以后2002年以前取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（人）執(zhí)業(yè)經歷5年以下1999年以后僅取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格（人）2002年以后取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格（人）合 計（人）法人代表簽章年 月 日醫(yī)療機構（蓋 章） 年 月 日考核管理部門意見 （蓋章） 年 月 日醫(yī) 療 機 構 執(zhí) 業(yè) 醫(yī) 師 基 本 情 況 登 記 表（參加 一般程序 業(yè)務水平免測試程序 簡易程序 人員名單）填表單位（蓋章）： 填表人： 年 月 日序 號姓 名性 別年 齡專 業(yè)獲醫(yī)師資格時間資格證書號執(zhí)業(yè)證書號備注12345678910注：請按（1）參加一般程序；（2）參加業(yè)務水平免測試程序；（3）參加簡易程序人員名單分三張表分別填寫并