2018AHA高級生命支持指南更新.doc

2018AHA高級生命支持指南更新2015年，國際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(ILCOR)開始采用持續(xù)證據(jù)評估(CEE)流程。此流程用于快速分析同行評審的已發(fā)表的復(fù)蘇研究以及心肺復(fù)蘇(CPR)和心血管急救(ECC)科學(xué)與治療建議(CoSTR)聲明的國際共識的發(fā)展。持續(xù)證據(jù)評估旨在縮短復(fù)蘇證據(jù)公布與轉(zhuǎn)化成ILCOR成員(如美國心臟協(xié)會(AHA)所提供指南建議之間的間隔時間?；谶@些年度ILCORCoSTR總結(jié)陳述，美國心臟協(xié)會心血管急救委員會將出版關(guān)于心肺復(fù)蘇及心血管急救的年度指南重點更新。這些摘要總結(jié)了高級心血管生命支持(ACLS)及兒科高級生命支持(PALS)編寫小組所出版的2018美國心臟協(xié)會指南重點更新中的變更。 進(jìn)行ILCOR系統(tǒng)性審查,以回答ILCOR專家成員優(yōu)先選擇的特定復(fù)蘇問題。今年針對審查優(yōu)先選擇的問題提出了在心臟驟停期間或之后不久使用抗心律失常藥物治療電擊難以糾正的室顫(VF)或無脈性室性心動過速(pVT)。ILCOR高級生命支持及兒科人員隨后分析、討論并辯論系統(tǒng)性審查專家確定并分析的研究。這些人員制定了將在ILCOR網(wǎng)站()公眾評論區(qū)線上發(fā)布的CoSTR草擬陳述，最終ILCOR CoSTR聯(lián)合總結(jié)同時會在Circulation和Resuscitation中發(fā)布。 鑒于院外和院內(nèi)復(fù)蘇系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)和資源以及使用美國心臟協(xié)會指南的非專業(yè)施救者和醫(yī)護(hù)人員的資源和培訓(xùn)，美國心臟協(xié)會ACLS和PALS編寫小組仔細(xì)考慮了ILCOR共識建議，以確定合適的建議。每個美國心臟協(xié)會心血管急救臨床策略、干預(yù)、治療或測試建議均與采用AHA和美國心臟病學(xué)會基金會批準(zhǔn)的最新語言所編寫的建議級別(級別)和證據(jù)水平(LOE)關(guān)聯(lián)。標(biāo)準(zhǔn)和語言如下所示。建議級別(強度) 益處風(fēng)險1級(強)撰寫指南建議時推薦采用的表述:是推薦的是有效的/有用的/有效的/有益的應(yīng)實施/執(zhí)行/其他相對有效性的表述十:o推薦/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案Bo優(yōu)先選擇治療方案A而非治療方案B2a級(中)益處風(fēng)險撰寫指南建議時推薦采用的表述:是合理的可能是有用的/有效的/有益的相對有效性的表述十:o可能推薦/需要使用治療方案/策略A而不是治療方案Bo優(yōu)先選擇治療方案A而不是治療方案B是合理的2b級(弱) 益處風(fēng)險撰寫指南建議時推薦采用的表述:可能/或許是合理的可能/或許可以考慮使用的有用性/有效性尚未知/不明確/不確定或未獲公認(rèn)3級:無益(中)(通常只用于LOE A或B) 益處=風(fēng)險撰寫指南建議時推薦采用的表述:不建議是無效的/無用的/無益的不應(yīng)實施/執(zhí)行/其他3級:有害(強) 風(fēng)險益處撰寫指南建議時推薦采用的表述:可能有害導(dǎo)致危害與發(fā)病率/死亡率增加相關(guān)不應(yīng)實施/執(zhí)行/其他證據(jù)水平(質(zhì)量)A級來自一項以上的RCT的高質(zhì)量證據(jù)高質(zhì)量RCT的元分析一項或以上由高質(zhì)量注冊研究證實的RCTB-R級（隨機）來自一項或以上的RCT的中等質(zhì)量證據(jù)中等質(zhì)量RCT的元分析B-NR級（非隨機）來自一項或以上設(shè)計良好、執(zhí)行良好的非隨機研究、觀察性研究或注冊研究的中等質(zhì)量證據(jù)這類研究的元分析C-LD級（有限數(shù)據(jù)）設(shè)計或執(zhí)行有局限的隨機或非隨機觀察性或注冊研究這類研究的元分析對人類受試者的生理或機理研究C-E0級(專家意見)基于臨床經(jīng)驗的專家共識COR與LOE是獨立確定的(COR和LOE可隨意匹配)。如果某建議的證據(jù)等級為LOE C,并不代表其為弱建議。本指南中提到的許多重要臨床問題缺乏臨床試驗支持。盡管沒有RCT,但可能存在非常明確的臨床共識，認(rèn)為某一特定檢查或治療是有用的或有效的。*干預(yù)措施的結(jié)果或效果應(yīng)該具體明確(臨床效果改善或診斷精度提高或預(yù)后信息增加)。對于相對有效性建議(CORI和2a；僅LOE A和B)，支持使用比較動詞的研究應(yīng)該對所評估的幾項治療或策略進(jìn)行了直接比較。評價質(zhì)量的方法在發(fā)生演變，包括對標(biāo)準(zhǔn)化的、廣泛使用的、經(jīng)過驗證的證據(jù)評級工具的運用;以及在系統(tǒng)性審查中，有了證據(jù)審查委員會的參與。COR指建議級別；EO,專家意見；LD,有限數(shù)據(jù)；LOE,證據(jù)水平；NR,非隨機；R,隨機；RCT,隨機對照試驗。向系統(tǒng)性審查專家詢問以下問題: 對于任何環(huán)境(院內(nèi)或院外)下心肺復(fù)蘇期間或自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后不久的任何時間心臟驟停及有可電擊心律(室顫/無脈性室性心動過速)的成人和兒童，是否有證據(jù)證明，相比心肺復(fù)蘇期間或自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后不久(1小時內(nèi))施用任何其他抗心律失常藥物或安慰劑或不施用藥物的情況，在心肺復(fù)蘇期間或自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)后不久(1小時內(nèi))施用(靜脈注射或骨內(nèi)推注)抗心律失常藥物會影響預(yù)后?這些預(yù)后包括伴有良好神經(jīng)功能的存活出院率及存活出院率；自主循環(huán)恢復(fù)被評為一個重要的結(jié)果。對于自主循環(huán)恢復(fù)后1小時內(nèi)抗心律失常藥物的使用，再次驟停也作為一個重要的結(jié)果進(jìn)行評估。已更新包含在本系統(tǒng)性審查中的文獻(xiàn)檢索，并包含至2017年8月15日的所有已確認(rèn)出版物。 臨床醫(yī)生務(wù)必注意，此審查不檢驗室顫無脈性室性心動過速導(dǎo)致的心臟驟停中高級生命支持干預(yù)的最優(yōu)排序，如施用血管加壓藥或抗心律失常藥物的理想時間或與心肺復(fù)蘇或給予電擊相關(guān)的給藥時間。最佳排序尚未知。此外，建議高級心血管生命支持及兒童高級生命支持干預(yù)的時間應(yīng)考慮個人患者和護(hù)理環(huán)境。 以下內(nèi)容總結(jié)了2018美國心臟協(xié)會高級心血管生命支持及兒童高級生命支持指南重點更新中包含的更新建議和流程圖。高級心血管生命支持在成人因室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停的復(fù)蘇期間使用抗心律失常藥物胺碘酮和利多卡因建議2018(更新):可能考慮將胺碘酮或利多卡因用于治療對除顫無反應(yīng)的室顫/無脈性室性心動過速。這些藥物對于有人目擊的患者特別有效，對于這些患者，施用藥物的時間可能更短(2b級、LOEB-R)。2015(舊):可能考慮將胺碘酮用于治療對心肺復(fù)蘇、除顫和血管加壓藥治療無反應(yīng)的室顫/無脈性室性心動過速(2b級、LOEB-R) 可能考慮將利多卡因作為胺碘酮的替代藥用于治療對心肺復(fù)蘇、除顫和血管加壓藥治療無反應(yīng)的室顫/無脈性室性心動過速(2b級、LOEC-LD)。理由:2018CoSTR總結(jié)和系統(tǒng)性審查考慮使用胺碘酮或利多卡因治療至少1次電擊后難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致的心臟驟停。編寫小組評估將基于Captisol的胺碘酮劑型與利多卡因或安慰劑在用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速患者方面進(jìn)行對比的新型大型院外隨機對照實驗。雖然可用研究未表明增加與任一藥物相關(guān)的存活出院率(或神經(jīng)功能完好存活出院率)，但相比使用安慰劑，接受利多卡因的患者的自主循環(huán)恢復(fù)率更高，且使用任一藥物的24小時存活率比使用安慰劑要高。因此，現(xiàn)在建議將利多卡因用作胺碘酮的替代藥，并已將其加入ACLS心臟驟停流程圖來治療電擊難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速(參見圖2和ACLS心臟驟停流程圖更新部分)。鎂劑建議2018(更新):不建議在成人患者的心臟驟停治療中常規(guī)使用鎂劑(3級:無益，LOE C-LD)。 可能將鎂劑考慮用于治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(即與長QT間隔相關(guān)的多形性室速)(2b級、LOEC-LD)。本建議的措辭與AHA的2010ACLS指南一致。2015(舊):不建議在成人患者的室顫/無脈性室性心動過速治療中常規(guī)使用鎂劑(3級:無益、LOE B-R)。2010(舊):當(dāng)室顫無脈性室性心動過速導(dǎo)致的心臟驟停與尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速相關(guān)時，醫(yī)護(hù)人員可用以10mL D5W稀釋的I至2g劑量施用硫酸鎂IV/IO推注(2b級、LOEC)。理由:2018 CoSTR總結(jié)和系統(tǒng)性審查考慮在心臟驟停復(fù)蘇期間使用鎂劑。沒有針對此主題審查的新研究，在過去的審查中僅發(fā)現(xiàn)了少量小型非隨機研究。當(dāng)前建議重申，鎂劑不可常規(guī)用于治療心臟驟停，并提出可考慮將鎂劑用于治療尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速(即與長QT間隔相關(guān)的多形性室速)。在成人心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)后立即使用抗心律失常藥物- 受體阻滯劑建議2018(更新):目前的證據(jù)不足以支持或反對自主循環(huán)恢復(fù)后- 受體阻滯劑的盡早(最初一小時內(nèi))常規(guī)使用。2015(舊):目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后-受體阻滯劑的常規(guī)使用。但是因室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停而入院后，可以考慮盡早開始或繼續(xù)口服或靜脈注射-受體阻滯劑(2b級、LOEC-LD)。理由:2018CoSTR總結(jié)和系統(tǒng)性審查考慮在自主循環(huán)恢復(fù)后立即(最初一小時內(nèi))使用預(yù)防性抗心律失常藥物。雖然沒有針對此主題審查的新研究，詳細(xì)的文獻(xiàn)評估簡化了建議。未列出級別或LOE，因為編寫小組一致認(rèn)為沒有足夠的證據(jù)用于作出任何建議。利多卡因建議2018(更新):目前的證據(jù)不足以支持或反對自主循環(huán)恢復(fù)后利多卡因的盡早(最初一小時內(nèi))常規(guī)使用。 如無禁忌，在證明治療復(fù)發(fā)性室顫無脈性室性心動過速具有挑戰(zhàn)性時，可能考慮在特定情況(如急救醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移期間)下預(yù)防性使用利多卡因(2b級、LOEC-LD)。2015(舊):目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是因室顫/無脈性室性心動過速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開始或繼續(xù)給予利多卡因(2b級、LOE C-LD)。理由:2018CoSTR總結(jié)和系統(tǒng)性審查考慮在自主循環(huán)恢復(fù)后立即(最初一小時內(nèi))使用預(yù)防性抗心律失常藥物。雖然沒有針對此主題審查的新研究，編寫小組承認(rèn)，雖然目前的證據(jù)不足以支持利多卡因的常規(guī)使用，仍存在室顫/無脈性室性心動過速的復(fù)發(fā)管理資源支持，上具有挑戰(zhàn)性的情況(如急救醫(yī)療服務(wù)轉(zhuǎn)移期間)；在此類情況下，可能考慮施用利多卡因。心肺復(fù)蘇質(zhì)量用力快速按壓，按壓深度至少5cm,速率為每分鐘100-120次，并確保胸廓完全回彈。盡量減少胸外按壓的中斷。避免過度通氣。每2分鐘更換一次按壓者，如感覺疲勞可提早更換。如果未建立高級氣道，按壓一通氣比率為30:2。定量二氧化碳波形圖 -如果PETCO210mmHg，應(yīng)設(shè)法改進(jìn)心肺復(fù)蘇質(zhì)量。動脈內(nèi)血壓監(jiān)測-如果舒張期血壓(舒張壓)20mmHg,應(yīng)設(shè)法改進(jìn)心肺復(fù)蘇質(zhì)量。除顫的電擊能量雙相波除顫器:制造商推薦能量(例如，初始能量為120-200J)；如果未知，請使用可用的最高能量。第二次和隨后的能量應(yīng)相當(dāng)，而且可考慮使用更高能量。單相:360J藥物治療腎上腺素靜脈/骨內(nèi)注射劑量:每3-5分鐘1mg。胺碘酮靜脈/骨內(nèi)注射劑量:第一劑:300mg推注。第二劑:150mg。 -或-利多卡因靜脈/骨內(nèi)注射劑量:第一劑:1-1.5mg/kg。第二劑:0.5-0.75mg/kg。高級氣道氣管內(nèi)插管或聲門上高級氣道通過二氧化碳波形圖或二氧化碳測定確認(rèn)及監(jiān)測氣管內(nèi)插管的放置建立高級氣道后，每6秒給予1次呼吸(10次呼吸/分鐘),同時持續(xù)胸外按壓心臟驟停后自主循環(huán)恢復(fù)(ROSC)脈搏和血壓PETCO2突然持續(xù)升高(通常40mmHg)動脈內(nèi)監(jiān)測到自主動脈壓波形可逆性病因低血容量、缺氧、氫離子(酸中毒)、低/高鉀血癥、低體溫癥、張力性氣胸、心包填塞、毒素、肺栓塞、冠狀動脈血栓 已更新ACLS成人心臟驟停流程圖和ACLS成人心臟驟停環(huán)形流程圖，將利多卡因作為胺碘酮的替代抗心律失常藥物來治療電擊難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速。利多卡因劑量已添加到流程圖的藥物治療框中，將對心肺復(fù)蘇質(zhì)量框作出小修改，如接下來部分所詳述。成人心臟驟停流程圖變更 一2018更新。在流程圖的室顫/無脈性室性心動過速分支中，將利多卡因添加在框8中作為胺碘酮的替代藥。在流程圖的心肺復(fù)蘇質(zhì)量框中，第四條項目符號文本從“每2分鐘輪換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”。在流程圖的藥物治療框內(nèi)，將利多卡因劑量添加在第二條項目符號文本中作為胺碘酮的替代藥。成人心臟驟停環(huán)形流程圖變更一-2018更新(圖3)。在圓圈內(nèi)的“藥物治療”下，將最后一種藥物從“用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速的胺碘酮”更改為“用于治療難以糾正的室顫/無脈性室性心動過速的胺碘酮或利多卡因”。在流程圖的心肺復(fù)蘇質(zhì)量框中，第四條項目符號文本從“每2分鐘輪換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”更改為“每2分鐘更換按壓員一次，或若疲勞則提高頻率”。在流程圖的藥物治療框內(nèi)，將利多卡因劑量添加在第二條項目符號文本中作為胺碘酮的替代藥。心肺復(fù)蘇質(zhì)量用力(深度至少5cm)并快速(速度100-120次/分鐘)按壓，并讓胸廓完全回彈。盡量減少按壓的中斷。避免過度通氣。每2分鐘更換一次按壓員，如出現(xiàn)疲勞，可更早更換。如果未建立高級氣道，按壓一通氣比率為30:2。定量二氧化碳波形圖- 如果PETCO210mmHg，應(yīng)設(shè)法改進(jìn)心肺復(fù)蘇質(zhì)量。動脈內(nèi)血壓監(jiān)測 - 如果舒張期血壓15分鐘，則重復(fù)提供推注劑量)。高級氣道氣管插管或聲門，上高級氣道二氧化碳波形圖檢測或二氧化碳測定術(shù)用于確定和監(jiān)控ET管的放置已