合同書樣本投保申請書(安裝工程).doc

合同書樣本投保申請書（安裝工程）安裝工程一切險(xiǎn)投保申請書 本申請書由投保人如實(shí)和盡可能詳盡地填寫并簽章后作為向承保人投保安裝工程一切險(xiǎn)的依據(jù)。本申請書為該工程保險(xiǎn)單的組成部分。 順序號工程關(guān)系方姓名和地址是否被保險(xiǎn)人1所有人承包人轉(zhuǎn)承包人其他關(guān)系方2工程名稱及地點(diǎn)：3工程期限首批被保險(xiǎn)項(xiàng)目運(yùn)至工地日期年月日安裝期限自 年 月 日至 年 月 日試車、考核期限自 年 月 日至 年 月 日預(yù)計(jì)工程驗(yàn)收交接日期4物質(zhì)損失投保項(xiàng)目和投保金額投保項(xiàng)目投保金額免賠額（1）安裝工程項(xiàng)目（必要時(shí)附清單列明）（2）土木建筑工程項(xiàng)目（3）場地清理費(fèi)（4）所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）物質(zhì)損失總投保金額5危險(xiǎn)種類賠償限額免賠額地震、海嘯洪水、暴雨、風(fēng)暴6被安裝機(jī)器設(shè)備的情況如系單項(xiàng)設(shè)備，逐一列明稱、型號、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如系成套設(shè)備，列明主要設(shè)備的名稱、技術(shù)指標(biāo)、制造廠商及價(jià)值；如有舊品，逐一列明名稱及價(jià)值7工地及附近自然條件情況地形特點(diǎn)地下水位最近的河、潮、海的名稱、距離和以往最低、一般和最高水位以往最大降雨量記錄往遭以受自然災(zāi)害（如地震、洪水）記錄8是否投保第三者責(zé)任？如是，請列明下列各項(xiàng)：（1）每次事故的賠償限額及免賠額賠償限額免賠額A人身傷害每人B財(cái)產(chǎn)損失（2）總賠償限額9是否投保證期保險(xiǎn)，如是，請列明保證期期限：10被保險(xiǎn)人中的任何一方是否已向其他保險(xiǎn)公司投保與本工程有關(guān)的保險(xiǎn)？如是，請列明保險(xiǎn)公司名稱、保險(xiǎn)種類、保險(xiǎn)金額和主要保險(xiǎn)條件：請隨向本申請書提供下列文件： （）工程合同投保人簽章 （）承包金額明細(xì)表 （）工程設(shè)計(jì)書 （）工程進(jìn)程表 （）工地地質(zhì)報(bào)告（）工地略圖 日期： 年 月 日 安裝工程一切險(xiǎn)保險(xiǎn)單保險(xiǎn)單號： 交通銀行上海分行（以下簡稱承保人）根據(jù)投保人第 號申請書，在投保人繳付約定的保險(xiǎn)費(fèi)后，同意按本保險(xiǎn)單條款、附加條款及批單的規(guī)定以及明細(xì)表所列項(xiàng)目及條件承保安裝工程一切險(xiǎn)，特立本保險(xiǎn)單為憑。 上述投保申請書為本保險(xiǎn)單的組成部分。 明細(xì)表投保人姓名和地址被保險(xiǎn)人姓名、地址及其在本工程中的身份建筑工程名稱和地點(diǎn)物質(zhì)損失投保項(xiàng)目投保金額免賠額1安裝項(xiàng)目（1）（2）（3） （4） （必要時(shí)附清單列明） （5）運(yùn)費(fèi)、關(guān)稅（6）安裝費(fèi)2土木建筑工程項(xiàng)目3場地清理費(fèi)4所有人或承包人在工地上的其他財(cái)產(chǎn)（列明名稱）物質(zhì)損失總保險(xiǎn)金額特種危險(xiǎn)賠償限額危險(xiǎn)種類賠償限額免賠額地震、海嘯洪水、暴雨、風(fēng)暴第三者責(zé)任保險(xiǎn)項(xiàng)目賠償限額免賠額人身傷亡每人總額財(cái)產(chǎn)損失總賠償限額注：每次事故引起的損失的賠償限額保險(xiǎn)期限建筑期限：加保