NRDS護(hù)理查房.doc

案例分析題目：新生兒呼吸窘迫綜合癥時(shí)間：2015年11月3日地點(diǎn)：新生兒監(jiān)護(hù)室主持人：李梅護(hù)士長(zhǎng)參加人員：程麗、賀琳、王莎一、病例資料3床王娟娟女，1天，患兒主因胎齡352周，呼吸困難2h于2015年10月20日入院。入院情況：T：35.7，P：102次/分，R：70次/分，Spwt：2430g。反應(yīng)極差，哭聲弱，全身青紫，呼吸呻吟，口吐沫，心音低，四肢末梢涼。皮膚略黃染，全身散在出血點(diǎn)及瘀斑。大便已解小便未解，Apgar評(píng)分1分鐘10分，5分鐘評(píng)分10分，10分鐘10分?；純嚎谇粌?nèi)有較多血性分泌物，三凹征（），給予清理呼吸道，吸出較多血性分泌物后呼吸囊輔助呼吸，氣管插管，連接呼吸機(jī)輔助通氣（PIP25cmH20,PEEP6cmH20,FiO275%，氧流量4L/min），血糖6.3mmol/L,血壓66mmHg。10月22日下調(diào)呼吸機(jī)參數(shù)后血氧飽和度穩(wěn)定，呼吸困難明顯緩解遵醫(yī)囑拔除氣管插管，改機(jī)械通氣為無創(chuàng)輔助通氣，偶有飽和度下降至85%。皮膚輕度黃染，經(jīng)皮測(cè)膽紅素指數(shù)：10.5。10月23日，血生化結(jié)果提示：白蛋白26.3g/L,總鈣1.48mmol/L。11月3日改無創(chuàng)通氣為箱內(nèi)持續(xù)吸氧（0.5-1L/分）。診斷：1、新生兒呼吸窘迫綜合征；2、低出生體重兒；3、高危新生兒；4、早產(chǎn)兒；5、新生兒肺出血？6、低蛋白血癥；7、低鈣血癥。入院后入暖箱保暖，給予CPAP輔助通氣，應(yīng)用肺表面活性物質(zhì)替代治療；給予維生素K1、酚磺乙胺注射用血凝酶止血；多巴胺、酚妥拉明靜脈泵入增強(qiáng)心肌收縮力，維持體循壞壓力；鹽酸氨溴索霧化化痰，靜脈注射促進(jìn)肺成熟；頭孢呋辛抗感染；前列地爾降低肺動(dòng)脈壓力；維生素AD、維生素D、白蛋白補(bǔ)充白蛋白和鈣等治療。二、概念：新生兒呼吸窘迫綜合征 (NRDS)：又稱新生兒肺透明病，系指出生后不久即出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、青紫、呼氣性呻吟、吸氣性三凹征和呼吸衰竭。主要見于早產(chǎn)兒，尤其是胎齡小于3233周。是由于早產(chǎn)兒肺部不成熟、肺表面活性物質(zhì)（PS）缺乏而導(dǎo)致肺不張、肺液體運(yùn)轉(zhuǎn)障礙，引起肺毛細(xì)血管肺泡間高通透性、滲出性的病變，廣泛肺泡萎陷和肺順應(yīng)性降低。三、臨床表現(xiàn)：患兒幾乎都是早產(chǎn)兒，足月兒僅約5%。產(chǎn)母病史常示貧血、產(chǎn)前子宮出血、剖宮產(chǎn)、臀位產(chǎn)和多胎兒或妊娠高血壓綜合征、糖尿病和分娩異常。出生時(shí)心跳、呼吸亦可完全正常。一般出生后立即開始或在6小時(shí)內(nèi)逐漸出現(xiàn)呼吸困難、青紫，伴呼氣性呻吟、吸氣性三凹征，并進(jìn)行性加重。胸腹呼吸動(dòng)作不協(xié)調(diào)，呼吸由快轉(zhuǎn)慢、不規(guī)則或呼吸暫停，青紫明顯。經(jīng)急救后呼吸可好轉(zhuǎn)，但過后又復(fù)發(fā)，常呈原發(fā)性發(fā)作，程度漸次加重，持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)作間隔縮短。體溫不穩(wěn)定，往往不升。死亡多發(fā)生在出生后48小時(shí)內(nèi)。部分病例經(jīng)治療病情漸漸緩解，病程如能超過72小時(shí)，肺成熟度增加，則多數(shù)患兒能逐漸康復(fù)。四、輔助檢查1、羊水檢查：出生前經(jīng)羊膜穿刺，或出生時(shí)留取破膜的羊水，作泡沫試驗(yàn)及卵磷脂和鞘磷脂比值檢查。 泡沫試驗(yàn)：取等量羊水置于5個(gè)小試管中，加入不等量的純酒精，用力振蕩15秒鐘，靜置15分鐘后觀察泡沫的形成。若為本病，用很少量酒精即能阻止羊水泡沫的形成。 卵磷脂和鞘磷脂：肺發(fā)育成熟者，羊水中的卵磷脂（L）達(dá)3.5mg/dl，與鞘磷脂（S）的比值（L/S）應(yīng)為231。若L/S21，示為肺發(fā)育不良。 2、胃液振蕩試驗(yàn)：胃液1ml加95%酒精1ml，振蕩15秒后靜置15分鐘，如果沿管壁仍有一圈泡沫為陽性，可初步除外HMD，陰性則提示本病。假陽性只1%，但假陰性可達(dá)10%，抽胃液時(shí)間越晚，假陰性越多，因羊水已進(jìn)入腸道。 3、羊水磷脂酰甘油（PG）測(cè)定：出生后咽部或氣管吸出物作PG測(cè)定能早期提示發(fā)病可能。 4、血液檢查：血pH值、PaO2、HCO3-降低而PCO2、BE增高，呈代謝性酸中毒。血鉀早期常增高，恢復(fù)期利尿后可降低。 5、肺部X線檢查：按病情輕重可分四級(jí)。 第一級(jí)為細(xì)粟粒狀毛玻璃樣陰影，兩肺透亮度減低； 第二級(jí)除粟粒陰影外可見超出心影的空支氣管影； 第三級(jí)除上述影像外，心緣與隔緣模糊； 第四級(jí)為廣泛的白色陰影稱白色肺，其中有黑色的禿葉樹枝狀空支氣管樹影由肺門向外周放射伸展至末梢氣道，形成支氣管充氣征。用高壓氧通入肺內(nèi)，X線變化可獲改善。五、護(hù)理診斷1、氣體交換受損: 與缺乏PS導(dǎo)致肺泡萎陷，肺透明膜形成有關(guān)。2、自主呼吸受損: 與PS缺乏導(dǎo)致的肺不張，呼吸困難有關(guān)。3、低效型呼吸形態(tài) : 與不能進(jìn)行有效呼吸有關(guān)。4、清理呼吸道無效: 與呼吸道感染，分泌物過多或黏稠，咳嗽無力有關(guān)。5、體溫過低: 與體溫調(diào)節(jié)功能差有關(guān)。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量 與吸允、吞咽、消化功能差有關(guān)。7、有感染的危險(xiǎn)： 與免疫功能不足及皮膚粘膜屏障功能差有關(guān)。8、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) ： 與免疫功能不足及皮膚粘膜屏障功能有關(guān)。9、潛在并發(fā)癥：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎10、潛在并發(fā)癥： 膽紅素腦病。11、焦慮（家長(zhǎng)）：與病情危重及擔(dān)心預(yù)后不良有關(guān)。六、護(hù)理目標(biāo)1、患兒呼吸改善，在未吸氧狀態(tài)下呼吸維持在90%以上。2、患兒口、鼻、咽部分泌物減少，無肺部并發(fā)癥。3、患兒在暖箱外體溫仍能維持在36.637之間。4、患兒在生理性體重下降期后體重增長(zhǎng)，吸允良好，未發(fā)生低血糖反應(yīng)。5、患兒病程中未發(fā)生感染。6、患兒皮膚完整無破損。7、患兒病程中未發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。8、患兒黃疸癥狀減輕，無膽紅素腦病表現(xiàn)。9、家屬情緒穩(wěn)定。七、護(hù)理措施1、維持有效的呼吸 注意患兒體位，給予肩下墊一軟枕，保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口、鼻、咽部分泌物妥善固定鼻塞和呼吸機(jī)管道。 根據(jù)缺氧程度選擇合適的吸氧方式。輕癥者可選用鼻塞或面罩，輕度或中度應(yīng)盡早應(yīng)用鼻塞持續(xù)氣道正壓呼吸(CPAP)，使肺在呼氣末保持一定的正壓，防止肺泡萎陷，改善通氣和血流比例失衡，使PaO2上升。當(dāng)應(yīng)用CPAP過程中，仍反復(fù)呼吸暫?；蜃灾骱粑鼫\表者，應(yīng)使用機(jī)械通氣選擇間歇正壓通氣加呼氣末正壓呼吸。 用藥護(hù)理 使用PS 治療時(shí)，先進(jìn)行氣管插管，將抽吸有溶解好的PS 的注射器接6FR 吸痰管，直接插入氣管插管頭端，分仰臥、右側(cè)、左側(cè)、半臥位，各滴入PS 總量的1/4，每一體位滴完后均用呼吸氣囊加壓呼吸2分鐘，使PS 在肺泡內(nèi)均勻分布，要求推注PS 時(shí)，配合好患兒的呼吸運(yùn)動(dòng)，以免患兒反抗嗆咳時(shí)噴出藥液造成浪費(fèi)。給藥過程中持續(xù)進(jìn)行經(jīng)皮血氧飽和度、心電圖、呼吸監(jiān)測(cè)。觀察使用后呼吸困難改善情況，必要時(shí)間隔612h 重復(fù)使用23 次，使用PS 后6h 內(nèi)禁止吸痰。在應(yīng)用PS 后1216h 吸痰最佳，有呼吸道阻塞癥狀除外。患兒均需靜脈給藥，補(bǔ)充液體及營(yíng)養(yǎng)，抗感染，維持酸堿、水、電解質(zhì)平衡。應(yīng)嚴(yán)格控制液體的進(jìn)入量及速度,采用注射泵嚴(yán)密控制輸液速度,以免引起肺水腫和心力衰竭，要有計(jì)劃地使用和保護(hù)好每條靜脈，保證搶救和治療需要。2、維持患兒體溫的恒定 維持適宜的壞境溫度，室溫在2426，相對(duì)濕度在5565%之間，膚溫在3637，使體內(nèi)消耗量維持在最低水平。 每2h監(jiān)測(cè)一次體溫，根據(jù)體溫調(diào)節(jié)箱溫。3、供給充足的營(yíng)養(yǎng) 耐心喂養(yǎng)，每23h 喂哺一次，酌情選用母乳、低體重兒配方奶、足月兒配方奶，能吸吮者可用奶瓶或滴管喂養(yǎng),避免喂哺過急而嗆咳,不能吸吮可用鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)以保證能量供給，同時(shí)給予非營(yíng)養(yǎng)性吸吮。 每天詳細(xì)記錄出入量、定期測(cè)量體重。 監(jiān)測(cè)末梢血糖，防止發(fā)生低血糖。 遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充能量。4、預(yù)防感染 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，室內(nèi)物品定期更換消毒，嚴(yán)格做到一人一物一用一消毒確?？諝夂臀锲非鍧?強(qiáng)化洗手意識(shí)，每次接觸患兒先后要洗手或用快速消毒液洗手。嚴(yán)禁非本室工作人員入內(nèi)，防止交叉感染 做好患兒口腔護(hù)理，臍帶脫落前后都要保持清潔和干燥 給予抗感染補(bǔ)液對(duì)癥治療5、預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 每次吸痰時(shí)間小于10s，動(dòng)作輕柔，壓力0.080.13MPa,以免氣道黏膜充血水腫甚至出血。 可使用沐舒坦15mg超聲霧化吸入治療，防止喉頭水腫。 高頻呼吸機(jī)治療的患兒，需行胸部物理治療，每12小時(shí)為患兒翻身、拍背、吸痰。6、蘭光療法 密切觀察病情，詳細(xì)記錄黃疸進(jìn)展情況、經(jīng)皮測(cè)定的膽紅素值。 遵醫(yī)囑行蘭光照射，照射過程中注意觀察有無皮疹、腹瀉、青銅癥等光療不良反應(yīng)發(fā)生。黃疸期間多喂水，保持大小便通暢嚴(yán)格控制輸液速度，避免人為的打開血腦屏障遵醫(yī)囑應(yīng)用保肝退黃的藥物7、心理護(hù)理安慰家長(zhǎng)耐心細(xì)致的解答病情，介紹有關(guān)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)，取得家長(zhǎng)理解，減輕家長(zhǎng)的恐懼心理，得到家長(zhǎng)最佳的配合定期告訴家屬患兒病情變化八、健康教育 1、入院前教育囑家長(zhǎng)在住院期間禁止探視，嚴(yán)格遵守監(jiān)護(hù)室的探視制度，預(yù)防患兒感染。告知家長(zhǎng)對(duì)患兒的操作，取得同意并簽字。指導(dǎo)家長(zhǎng)配合醫(yī)生定期了解患兒病情的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，減輕家長(zhǎng)的焦慮。2、住院教育保暖:患兒至于暖箱保暖，維持適宜的壞境溫度，室溫在2426，相對(duì)濕度在5565%之間，膚溫在3637。有條件的話鼓勵(lì)父母盡早探視及參與照顧早產(chǎn)兒，提供父母接觸、擁抱與早產(chǎn)兒說話和照顧早產(chǎn)兒的機(jī)會(huì)。耐心解答父母提出的有關(guān)問題，講解早產(chǎn)兒所