病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范.doc

病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范一、門(mén)（急）診病歷基本要求1、門(mén)（急）診病歷是患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)（急）診就醫(yī)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療活動(dòng)的記錄。包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。2、門(mén)（急）診病歷基本內(nèi)容包括：門(mén)（急）診病歷首頁(yè)（門(mén)診手冊(cè)封面）、病歷記錄、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查等。3、病歷書(shū)寫(xiě)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。5、門(mén)（急）診病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。6、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。7、書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句時(shí)，應(yīng)當(dāng)按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時(shí)間。二、封面內(nèi)容說(shuō)明：（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫(xiě)。（二）“藥物過(guò)敏史”以紅色字體標(biāo)明。填寫(xiě)包括：有過(guò)敏史的填寫(xiě)過(guò)敏藥物名稱(chēng)或者藥物不詳；無(wú)過(guò)敏史的填寫(xiě)“無(wú)過(guò)敏史”字樣。三、首頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明（一）新病歷首次就診時(shí)，可由患者或者其近親屬填寫(xiě)患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫(xiě)患者基本情況。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí)，應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄，且注明時(shí)間并簽名?；颊叩谝淮蝸?lái)院就診時(shí)，應(yīng)在新病歷首頁(yè)書(shū)寫(xiě)診療記錄?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過(guò)涉及其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)及診療經(jīng)過(guò)。（二）急診病歷書(shū)寫(xiě)就診時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。因搶救急診患者，未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。書(shū)寫(xiě)時(shí)應(yīng)注意區(qū)分記錄時(shí)間與搶救時(shí)間。（三）輔助檢查結(jié)果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查，記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱(chēng)、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)（如CT、病理檢查）、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。（四）初步診斷意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果、原有檢查結(jié)果、診療經(jīng)過(guò)作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結(jié)果后所作出的判斷。初步診斷應(yīng)當(dāng)按規(guī)范書(shū)寫(xiě)診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號(hào)，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。（五）治療意見(jiàn)：指醫(yī)師根據(jù)患者病史，體檢結(jié)果，診療經(jīng)過(guò)，及所做初步診斷，決定需進(jìn)行的檢查、治療。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn)，所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。每種藥物或者療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或者治療應(yīng)予以說(shuō)明，必要時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需復(fù)診及復(fù)診要求。（六）醫(yī)師簽名：應(yīng)當(dāng)簽全名，書(shū)寫(xiě)工整規(guī)范、字跡清晰。四、續(xù)頁(yè)內(nèi)容說(shuō)明（一）首診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征。必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內(nèi)容同首頁(yè)記錄。（二）復(fù)診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時(shí)期內(nèi)再次或者多次就診記錄，可在同一專(zhuān)科或者不同；專(zhuān)科就診，記錄中應(yīng)概括此前診治的經(jīng)過(guò)及療效。（三）同一疾病復(fù)診記錄：主要包括就診時(shí)間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見(jiàn)和醫(yī)師簽名。重點(diǎn)i己錄上次檢查后送回的報(bào)告單結(jié)果，病情變化、藥物反應(yīng)等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。體檢可重點(diǎn)進(jìn)行，復(fù)查上次發(fā)現(xiàn)的陽(yáng)性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。診斷尤變化者不再填寫(xiě)診斷，診斷改變者則需寫(xiě)診斷。對(duì)擬診患者，經(jīng)三次復(fù)診后，盡可能作出明確診斷。（四）護(hù)理文書(shū)：病歷由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管的，護(hù)理記錄單列，見(jiàn)護(hù)理文書(shū)格式相應(yīng)規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護(hù)理記錄在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”，只記錄客觀內(nèi)容，觀察護(hù)士簽名。（五）特殊檢查（治療）及門(mén)（急）診手術(shù)知情同意書(shū)：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動(dòng)：有一定危險(xiǎn)性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對(duì)患者產(chǎn)生不良后果和危險(xiǎn)的檢查和治療；臨床試驗(yàn)性檢查和治療；收費(fèi)可能對(duì)患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療。（六）知情同意書(shū)：可直接書(shū)寫(xiě)在病歷首頁(yè)治療意見(jiàn)欄或者續(xù)頁(yè)上，如有格式化的知情同意書(shū)可粘貼在相應(yīng)病情記錄下方的空白處。在知情同意書(shū)下方的續(xù)頁(yè)中記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或者代理人簽名，然后書(shū)寫(xiě)處理意見(jiàn)。同時(shí)應(yīng)在“門(mén)（急）診特殊檢查（治療）、手術(shù)告知登記本”登記。（七）門(mén)（急）診留觀記錄：應(yīng)在門(mén)（急）診病歷續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療處理意見(jiàn)等，遵照誰(shuí)觀察誰(shuí)記錄的原則，由護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。五、特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單說(shuō)明特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘貼于報(bào)告單粘貼線處。六、搶救患者病歷記錄說(shuō)明l、對(duì)急診搶救患者應(yīng)隨時(shí)記錄搶救情況。搶救記錄應(yīng)包括：搶救日期與時(shí)間（準(zhǔn)確到分鐘），病情變化及相應(yīng)的搶救措施、檢驗(yàn)結(jié)果、參與搶救醫(yī)師的意見(jiàn)等。2、患者的病情變化指搶救過(guò)程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。3、搶救措施系指搶救過(guò)程中所運(yùn)用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按壓、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心劑、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等，應(yīng)說(shuō)明，采用相應(yīng)措施的理由，療效等。4、檢驗(yàn)結(jié)果指在搶救過(guò)程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質(zhì)、血二氧化碳結(jié)合力檢測(cè)、血?dú)夥治?以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應(yīng)對(duì)檢查結(jié)果予以必要的分析說(shuō)明。5、應(yīng)簡(jiǎn)要記錄搶救過(guò)程中上級(jí)醫(yī)師、會(huì)診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見(jiàn)及相關(guān)診治意見(jiàn)落實(shí)情況、療效等，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)自行書(shū)寫(xiě)會(huì)診搶救意見(jiàn)并簽名。6、記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。七、死亡患者病歷記錄說(shuō)明對(duì)在門(mén)（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時(shí)輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應(yīng)包括：記錄日期與時(shí)間，死亡前的重要檢驗(yàn)結(jié)果，死亡時(shí)間應(yīng)確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。住院病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一、基本要求1、病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(mén)（急）診病歷和住院病歷。病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。2、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。3、醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)住院病歷，包括上級(jí)醫(yī)師修改病歷時(shí)，除醫(yī)囑需要取消時(shí)，使用紅色墨水標(biāo)注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍(lán)黑墨水或者碳素墨水。4、病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱(chēng)等可以使用外文。5、病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改，書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙橫線劃在錯(cuò)字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡，而使原字跡不能辨認(rèn)。6、根據(jù)有關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě)，并由相應(yīng)的醫(yī)務(wù)人員簽名。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書(shū)寫(xiě)“日常病程記錄”，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。7、上級(jí)醫(yī)務(wù)人員具有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)病歷的責(zé)任。修改時(shí)，如系錯(cuò)字、錯(cuò)句，雙橫線劃在錯(cuò)字、錯(cuò)句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認(rèn)的前提下，在空白處書(shū)寫(xiě)；最后注明修改時(shí)間、修改處數(shù)并簽名。8、醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周12次。9、因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6個(gè)小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。10、凡是規(guī)定應(yīng)取得患者書(shū)面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關(guān)系。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。實(shí)施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對(duì)于某些特殊疾病或者高風(fēng)險(xiǎn)的醫(yī)療過(guò)程，尚不宜向患者說(shuō)明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書(shū)，并及時(shí)記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權(quán)委托書(shū)。11、打印病歷應(yīng)符合“醫(yī)療文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書(shū)寫(xiě)要求打印，簽名在打印名字后應(yīng)用手工簽全名。二、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書(shū)寫(xiě)要求1、住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書(shū)寫(xiě)而成的記錄。住院志的書(shū)寫(xiě)形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。2、住院志記錄的內(nèi)容患者一般情況內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。主訴：應(yīng)以專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外?，F(xiàn)病史包括：起病情況：如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質(zhì)、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時(shí)間、部位、性質(zhì)及其與主要癥狀的關(guān)系，應(yīng)說(shuō)明有診斷意義的陰性癥狀。診治經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。一般情況：發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。既往史是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、藥物過(guò)敏等。個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門(mén)，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。專(zhuān)科情況應(yīng)當(dāng)根據(jù)專(zhuān)科需要記錄專(zhuān)科特殊情況。輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)明該機(jī)構(gòu)名稱(chēng)。初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)主次分明。書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。4、上級(jí)醫(yī)師審閱修改住院志時(shí)，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。5、眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢(xún)問(wèn)清楚后填寫(xiě)。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務(wù)人員病史書(shū)寫(xiě)完畢后，征得陳述者對(duì)已書(shū)寫(xiě)的（共幾頁(yè)）病史內(nèi)容（不包括體格檢查部分）認(rèn)同無(wú)誤時(shí)，請(qǐng)陳述者簽名及注明時(shí)間，表示已經(jīng)其確認(rèn)。6、凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫(xiě)相應(yīng)的代碼，如選擇“無(wú)”或“正常”，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應(yīng)的描述。如系編號(hào)前有“口”，則在編號(hào)前“口”內(nèi)打“”，根據(jù)患者實(shí)際情況可再選擇一項(xiàng)或兩項(xiàng)以上。7、婚育史中生產(chǎn)方式后小方框內(nèi)填寫(xiě)相應(yīng)次數(shù)。8、搶救病人直接進(jìn)入手術(shù)室，出手術(shù)室后直接進(jìn)入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術(shù)記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術(shù)醫(yī)師完成。9、再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。要求其內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。10、24小時(shí)內(nèi)人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動(dòng)出院或轉(zhuǎn)院等特殊情況下，住院未滿24小時(shí)即出院時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替出院記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但需書(shū)寫(xiě)出院記錄和首程。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門(mén)診輔助檢查的結(jié)果。“出院情況”要求注明24小時(shí)內(nèi)出院的原因，如自動(dòng)出院的患者中，因病情危重有生命危險(xiǎn)者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動(dòng)出院的后果及風(fēng)險(xiǎn)記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時(shí)到醫(yī)院復(fù)診”。11、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時(shí)即死亡時(shí)書(shū)寫(xiě)的住院志，同時(shí)可代替死亡記錄。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄內(nèi)“入院情況及搶救經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)入院時(shí)病情、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(guò)（記錄到小時(shí)分鐘）和在外院或門(mén)診輔助檢查的陽(yáng)性結(jié)果。“死亡原因”要求寫(xiě)明根據(jù)臨床情況判定的導(dǎo)致死亡的主要疾病和或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導(dǎo)致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。首次病程記錄的要求及內(nèi)容1、首次病程記錄，指對(duì)患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)于入院后8小時(shí)內(nèi)完成（急診手術(shù)病例，術(shù)前必須完成首次病程記錄）。書(shū)寫(xiě)時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。2、“病例特點(diǎn)”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽(yáng)性體征、鑒別診斷有關(guān)陰性體征和輔助檢查相關(guān)資料。3、診斷：根據(jù)患者的病例特點(diǎn)做出的初步診斷，應(yīng)與住院志的初步診斷一致。要求簡(jiǎn)要說(shuō)明診斷依據(jù)及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無(wú)需鑒別診斷。4、診療計(jì)劃內(nèi)容應(yīng)包括住院后的檢查計(jì)劃、治療計(jì)劃。具體內(nèi)容如下：檢查計(jì)劃：按患者病情需要列舉可能進(jìn)行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項(xiàng)目。治療計(jì)劃：簡(jiǎn)明記錄治療原則，擬進(jìn)行的主要治療方案、可能施行的手術(shù)方案及主要藥物等。5、病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明1、日常病程記錄指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)。2、實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病程記錄需帶教的上級(jí)醫(yī)師及時(shí)給予審查、修正并簽名。3、日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房記錄，包括主治醫(yī)師首次和日常查房記錄，主任或副主任醫(yī)師查房記錄。4、日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺(jué)癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)到的重要病史亦應(yīng)記人；對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。診療操作或手術(shù)的經(jīng)過(guò)情況，治療的效果及其反應(yīng)，重要醫(yī)囑的更改及其理由；目前病情分析，今后的診療意見(jiàn)及計(jì)劃；本科各級(jí)醫(yī)師特別是上級(jí)醫(yī)師和主任對(duì)診斷及治療的意見(jiàn)；新診斷的確定或原有診斷的修改、補(bǔ)充，并說(shuō)明其根據(jù)；當(dāng)班醫(yī)師在其當(dāng)班時(shí)間內(nèi)所作的診療工作；特殊變化的判斷、處理及后果等應(yīng)立即記人；最后一次病程記錄要記錄出院時(shí)病情、交待門(mén)診治療、隨訪、注意事項(xiàng)及有關(guān)搶救情況記錄。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、上級(jí)醫(yī)師查房記錄分為主治醫(yī)師查房記錄和科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房記錄，要求注明某某主治醫(yī)師和某某主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）首次查房記錄（要求在“記錄時(shí)間”后面注明上級(jí)醫(yī)師查房的姓名和技術(shù)職稱(chēng)）。2、主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院24小時(shí)內(nèi)完成。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：補(bǔ)充的病史及體征；診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；診療計(jì)劃；更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn)。日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定。3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師查房的記錄內(nèi)容主要是對(duì)下級(jí)醫(yī)師診療計(jì)劃的更正；對(duì)病情的診斷及鑒別診斷分析的補(bǔ)充；新的診療意見(jiàn)；教學(xué)查房有關(guān)學(xué)術(shù)內(nèi)容。時(shí)間要求每周12次。4、患者入院48小時(shí)之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時(shí)間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。不得在首次病程記錄后面連續(xù)書(shū)寫(xiě)為“首次病程記錄并上級(jí)醫(yī)師查房記錄”。疑難病例討論記錄內(nèi)容及說(shuō)明1、疑難病例討論記錄，應(yīng)由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格醫(yī)師主持，主要是對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。其“討論意見(jiàn)”欄簡(jiǎn)明扼要記錄參加討論人員的主要意見(jiàn)以及最終診斷、治療意見(jiàn)。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名。2、疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時(shí)組織的各級(jí)醫(yī)師參加的討論，也可邀請(qǐng)科外或者外院的有關(guān)專(zhuān)科醫(yī)師參加。3、疑難病例討論內(nèi)容包括病情分析、診斷意見(jiàn)、進(jìn)一步檢查意見(jiàn)、治療方案、療效分析以及預(yù)后的評(píng)估。4、疑難病例討論記錄記錄在病程記錄中。交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。2、交班記錄應(yīng)在交班前完成，接班記錄應(yīng)在接班后24小時(shí)內(nèi)完成。分別由交（接）班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)并簽名。3、交（接）班記錄應(yīng)記錄在病程記錄中。4、交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說(shuō)明1、轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時(shí)，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的病程記錄。2、轉(zhuǎn)出記錄在轉(zhuǎn)出前完成（特殊情況如急診搶救等除外），轉(zhuǎn)人記錄在轉(zhuǎn)人后24小時(shí)內(nèi)完成。3、患者在入院不足24小時(shí)轉(zhuǎn)出到他科治療時(shí)，住院志可由轉(zhuǎn)人科室負(fù)責(zé)完成，但轉(zhuǎn)出記錄一定要由轉(zhuǎn)出科室完成。4、轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。5、轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。階段小結(jié)內(nèi)容及說(shuō)明l、階段小結(jié)是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)住院時(shí)間長(zhǎng)（住院時(shí)間1月以上）的患者每月診療情況的總結(jié)。格式同出院記錄，將出院醫(yī)囑改換診療計(jì)劃。2、階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。主要是對(duì)原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說(shuō)明理由。3、交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)，下一次書(shū)寫(xiě)階段小結(jié)時(shí)間由完成交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄之日計(jì)算。4、如患者住院剛滿30天或者超過(guò)兩天即出院者，可免寫(xiě)階段小結(jié)。搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明1、搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，含其他專(zhuān)業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)或職稱(chēng)并加以注明。記錄時(shí)間、搶救時(shí)間均應(yīng)具體到分鐘并注明搶救起止時(shí)間。如是補(bǔ)記記錄應(yīng)記錄搶救時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間。2、搶救記錄內(nèi)容包括病情發(fā)作情況、演變，治療措施，效果，相關(guān)檢查結(jié)果，主持搶救的醫(yī)師等。3、書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項(xiàng)會(huì)診記錄說(shuō)明1、會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，下部分由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。2、書(shū)寫(xiě)會(huì)診意見(jiàn)內(nèi)容應(yīng)包括會(huì)診醫(yī)師對(duì)病史的補(bǔ)充、會(huì)診體檢、對(duì)病情的分析，應(yīng)有較明確的診療意見(jiàn)。3、多專(zhuān)業(yè)學(xué)科同時(shí)會(huì)診時(shí)，其會(huì)診記錄按疑難病例討論記錄格式書(shū)寫(xiě)。4、申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)師應(yīng)對(duì)會(huì)診意見(jiàn)的執(zhí)行情況記錄在病程記錄中，并在病程中日期后注明“會(huì)診記錄”。5、會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。6、會(huì)診時(shí)間要求：急會(huì)診可電話通知，10分鐘到位，平會(huì)診48小時(shí)到位，點(diǎn)名會(huì)診不超過(guò)72小時(shí)到位。術(shù)前小結(jié)格式及說(shuō)明1、術(shù)前小結(jié)是指在患者手術(shù)前，由經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者病情所作的總結(jié)。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱(chēng)和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。2、術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。其“簡(jiǎn)要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關(guān)的主要陽(yáng)性體征和鑒別診斷有關(guān)的主要陰性體征及診斷依據(jù)。3、“注意事項(xiàng)”欄中要求記錄手術(shù)過(guò)程中可能發(fā)生的疑難問(wèn)題和重大風(fēng)險(xiǎn)，以及防范重大風(fēng)險(xiǎn)的措施。4、如是中、大手術(shù)應(yīng)進(jìn)行術(shù)前討論，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄格式及說(shuō)明l、對(duì)中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。2、要在上級(jí)醫(yī)師主持下，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式、術(shù)中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)、不良后果和應(yīng)對(duì)措施進(jìn)行討論。3、討論意見(jiàn)只要求有綜合意見(jiàn)，包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施。4、術(shù)前討論要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)，于術(shù)前完成。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。5、在急診搶救手術(shù)前因病情危重而未行術(shù)前討論的病例，在手術(shù)搶救后及時(shí)在病程記錄中補(bǔ)記術(shù)前、術(shù)中的搶救情況。在記錄時(shí)間后，注明是“急診手術(shù)搶救記錄”。6、術(shù)前討論記錄內(nèi)容包括術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者的簽名等。麻醉術(shù)前訪視單格式及說(shuō)明1、由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時(shí)填寫(xiě)。2、病史摘要：主要是評(píng)估患者有無(wú)麻醉禁忌癥及麻醉中可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)隱患及麻醉中可能發(fā)生的并發(fā)癥。3、急診手術(shù)采不及訪視時(shí)應(yīng)在病程記錄中說(shuō)明。4、填寫(xiě)時(shí)，其癥狀與體征及病史，陽(yáng)性可用“+”表示，陰性可用“”表示。5、麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。麻醉記錄單說(shuō)明1、麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、住院號(hào)、日期、血壓、心率、呼吸頻率、，出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術(shù)者、麻醉者和護(hù)士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫(xiě)。2、吸人和非吸人麻醉藥物的填寫(xiě)應(yīng)一律用中文。3、各種輸血、輸液和麻醉用藥的填寫(xiě)要求：有劑量，用藥時(shí)間記錄到分鐘。4、血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。瞳孔、Sp02、Pc02、CVP、體溫單按照麻醉單規(guī)定的符號(hào)填寫(xiě)5、附記的填寫(xiě)要求：記錄手術(shù)主要大的步驟、術(shù)中出現(xiàn)的特殊情況以及麻醉的交接班情況。6、輸血、輸液的填寫(xiě)要求：詳細(xì)準(zhǔn)確的填寫(xiě)輸血的血型、編號(hào)以及血量，輸液的種類(lèi)，例如平衡液、生理鹽水、葡萄糖液、血漿代用晶、濃縮紅細(xì)胞、血小板、全血、血漿等并準(zhǔn)確記錄失血量和尿量。7、手術(shù)總時(shí)間以手術(shù)劃刀時(shí)間到縫完皮膚的時(shí)間計(jì)算為準(zhǔn)。8、手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。9、麻醉記錄單的原件歸人病歷，復(fù)印件可留存在科室。10、在記錄單上手術(shù)者麻醉者護(hù)士均由麻醉師填寫(xiě)。麻醉記錄格式及說(shuō)明1、麻醉記錄是麻醉醫(yī)師在麻醉過(guò)程中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施的記錄。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。2、麻醉記錄單系指麻醉醫(yī)師用各種符號(hào)或文字按照時(shí)間順序記錄在表格中的麻醉經(jīng)過(guò)及處理措施。內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理，手術(shù)起止時(shí)間及麻醉醫(yī)師簽名等。3、麻醉記錄的主觀部分包括麻醉總結(jié)、蘇醒評(píng)估、術(shù)后隨訪?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過(guò)程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見(jiàn)。“蘇醒評(píng)估”系指接受全麻的手術(shù)患者在麻醉結(jié)束后對(duì)其意識(shí)恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)的記錄，以制定蘇醒評(píng)估表格來(lái)記錄，應(yīng)在患者被送回病房前完成，患者離開(kāi)蘇醒室時(shí)的實(shí)際得分4分。“術(shù)后隨訪”要求對(duì)特殊病例（有麻醉并發(fā)癥患者）及時(shí)隨訪、及時(shí)記錄，一般患者在48小時(shí)內(nèi)隨訪，并完成隨訪記錄。4、麻醉記錄（主觀部分）僅記1份。要求同麻醉記錄單一起歸檔。5、手術(shù)患者送回病房，由麻醉醫(yī)師向當(dāng)班護(hù)士交班，交（接）班者分別簽名。手術(shù)記錄內(nèi)容說(shuō)明1、手術(shù)記錄由手術(shù)者書(shū)寫(xiě)。特殊情況下由第一助手醫(yī)師書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。2、手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。術(shù)中所施行手術(shù)的名稱(chēng)及方式，手術(shù)的具體步驟，必要時(shí)繪圖說(shuō)明；有無(wú)引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點(diǎn)情況、切口縫合方法等。手術(shù)經(jīng)過(guò)的描寫(xiě)要層次分明，條理清楚，描述病理標(biāo)本肉眼所見(jiàn)。惡性腫瘤應(yīng)記錄相應(yīng)淋巴結(jié)情況。術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。3、術(shù)中所使用的特殊醫(yī)用器材記錄的名稱(chēng)、型號(hào)、產(chǎn)地、期限等說(shuō)明貼在手術(shù)記錄頁(yè)中，以便備查。4、手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，并且另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。術(shù)后首次病程記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、術(shù)后首次病程記錄是指由參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)書(shū)寫(xiě)完成的病程記錄，應(yīng)記錄在病程記錄中，但應(yīng)居中注明“術(shù)后首次病程記錄”之標(biāo)題。2、其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。3、“手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)”欄中主要是描述重點(diǎn)手，術(shù)步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變?cè)中g(shù)計(jì)劃的理由及出入量等情況。4、“術(shù)后注意觀察事項(xiàng)”是指對(duì)患者術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的病情變化、可能發(fā)生的并發(fā)癥等。5、術(shù)后對(duì)特殊患者要隨時(shí)查看，對(duì)轉(zhuǎn)ICU的患者，術(shù)后3天內(nèi)，術(shù)者至少有2天與ICU主管醫(yī)師共同查看患者，由ICU主管醫(yī)師書(shū)寫(xiě)查房記錄。6、術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。授權(quán)委托書(shū)填寫(xiě)說(shuō)明1、患者基本情況由經(jīng)治醫(yī)師填寫(xiě)。2、委托書(shū)基于對(duì)患者基本的知情同意權(quán)而制定，其目的在于保護(hù)患者的合法權(quán)益，避免導(dǎo)致患者不必要的心理、生理負(fù)擔(dān)；同時(shí)也保護(hù)醫(yī)師免陷入不必要的醫(yī)療糾紛中。3、委托書(shū)適用于患者本人，不能或者不愿意親自簽署知情同意書(shū)的情況，以及因保護(hù)性醫(yī)療措施而尚不宜與具有完全民事行為能力的患者本人談話及簽署知情同意書(shū)的情況。4、保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。5、委托書(shū)格式系根據(jù)中華人民共和國(guó)民法通則有關(guān)條款制定，因生命權(quán)、健康權(quán)為患者的基本民事權(quán)利，故患者授權(quán)委托書(shū)均應(yīng)為特別授權(quán)。6、委托書(shū)要求由委托人（患者或監(jiān)護(hù)人）親筆簽名、被委托人簽名（可為1人或2人），并注明二者的關(guān)系。為保證委托代理人簽署知情同意書(shū)的合法性，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)該親自在場(chǎng)見(jiàn)證患者或監(jiān)護(hù)人簽署授權(quán)委托書(shū)。7、委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。常用知情同意書(shū)格式及說(shuō)明1、臨床常見(jiàn)知情同意書(shū)包括：治療方案知情同意書(shū)、特殊檢查（治療）知情同意書(shū)、輸血治療同意書(shū)、手術(shù)知情同意書(shū)和麻醉知情同意書(shū)等。2、上述知情同意書(shū)基本格式與內(nèi)容主要包括以下內(nèi)容：（1）關(guān)于醫(yī)師已明確履行告知義務(wù)（包括提供可行的檢查、治療方案及利弊，交代風(fēng)險(xiǎn)及原因等）的說(shuō)明；（2）醫(yī)療措施可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和不良后果及治療風(fēng)險(xiǎn)；（3）患方意愿的表達(dá)，包括表明自愿選擇特定的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)以及對(duì)醫(yī)師某些特殊醫(yī)療行為的授權(quán)，或者自愿選擇拒絕、放棄檢查、治療等；（4）醫(yī)患雙方簽名及注明各自簽名時(shí)間。3、常規(guī)談話方式：如系病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范明確規(guī)定的談話簽字人，可直接與責(zé)任人談話。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。4、特殊情況下談話方式：如系由于保護(hù)性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應(yīng)按病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范確定的順序選擇談話對(duì)象，若患者為完全民事行為能力者，應(yīng)要求談話對(duì)象獲得患者的書(shū)面特別授權(quán)委托書(shū)。5、選擇近親屬的順序如下：（1）患者為無(wú)民事行為能力或者限制民事行為能力的精神病人，依次為：配偶；父母；成年子女；其他近親屬以及關(guān)系密切的其他親屬；朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任的人。后者需經(jīng)精神病人的所在單位或者住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。其父母已經(jīng)死亡或者沒(méi)有監(jiān)護(hù)能力的，依次為下列人員中有監(jiān)護(hù)能力的人：祖父母、外祖父母；兄、姐；關(guān)系密切的其他親屬；朋友愿意承擔(dān)監(jiān)護(hù)責(zé)任。后者需經(jīng)該未成年人住所地的居民委員會(huì)、村民委員會(huì)同意。6、“治療方案知情同意書(shū)”不要求與每位患者談話，只是針對(duì)需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。7、凡進(jìn)行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務(wù)。患者一次住院期間需多次輸血者，只需簽署一份輸血治療同意書(shū)。若患者首次拒絕輸血后，因病情出現(xiàn)新的變化，醫(yī)師認(rèn)為有必要采取輸血治療時(shí)，應(yīng)再次進(jìn)行知情談話。8、住院病人進(jìn)行“病理穿刺”或請(qǐng)他科進(jìn)行“氣管切開(kāi)”、“胃鏡”等檢查和治療時(shí)，進(jìn)行知情談話、簽署知情同意書(shū)及書(shū)寫(xiě)操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。出院記錄內(nèi)容說(shuō)明l、出院記錄系指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者住院診療情況的總結(jié)（也稱(chēng)出院小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。2、出院記錄可復(fù)寫(xiě)一式兩份，復(fù)寫(xiě)件交患者，原件附于住院病歷首頁(yè)之后。3、出院記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。4、入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。5、入院診斷、出院診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。6、診療經(jīng)過(guò)要求簡(jiǎn)明扼要地總結(jié)住院期間主要檢查與診斷經(jīng)過(guò)；總結(jié)住院期間主要的治療方法及療效（對(duì)一些特殊治療如洋地黃的應(yīng)用等要寫(xiě)明其用法、應(yīng)用天數(shù)、有無(wú)副作用，以供復(fù)診參考）。7、出院記錄要求詳細(xì)記錄出院時(shí)情況、出院醫(yī)囑、出院帶藥及服用方法等。8、出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。9、出院記錄一式兩份內(nèi)容必須相符，不得有錯(cuò)字或錯(cuò)句，在給患者之前經(jīng)治醫(yī)師一定要認(rèn)真審查，發(fā)現(xiàn)下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)錯(cuò)誤當(dāng)時(shí)可以修正并簽名有效。死亡記錄格式及說(shuō)明1、死亡記錄是經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院診療和搶救情況的總結(jié)（也稱(chēng)死亡小結(jié)），應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。2、死亡記錄根據(jù)其家屬要求，如醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)等可復(fù)制給死亡患者近親屬。3、死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。4、入院診斷、死亡診斷應(yīng)與病案首頁(yè)一致。5、死亡記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。6、入院情況及搶救經(jīng)過(guò)：扼要地記錄住院情況（包括主要檢查與診斷、治療經(jīng)過(guò)）；病情轉(zhuǎn)危過(guò)程、死亡前病情變化主要癥狀和主要搶救經(jīng)過(guò)。7、死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。8、死亡時(shí)間由記錄醫(yī)師據(jù)實(shí)填寫(xiě)，具體到分鐘。死亡病例討論記錄1、死亡病例討論記錄由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持。要求在患者死亡后一周內(nèi)完成?！坝懻撘庖?jiàn)”欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見(jiàn)，不需記錄每個(gè)人的發(fā)言意見(jiàn)。2、要求另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。3、內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。三、醫(yī)囑規(guī)范l、醫(yī)囑單是醫(yī)師用來(lái)填寫(xiě)對(duì)患者處理意見(jiàn)的一種表格。醫(yī)囑是由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處理內(nèi)容及其起始、停止時(shí)間，并交由護(hù)土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書(shū)，是患者接受治療與護(hù)理的重要依據(jù)。醫(yī)囑單分長(zhǎng)期醫(yī)囑與臨時(shí)醫(yī)囑單。醫(yī)囑單上姓名、性別、年齡、科別、病室、床位號(hào)、住院號(hào)及日期等項(xiàng)目均應(yīng)填寫(xiě)完整、正確。2、醫(yī)囑由經(jīng)治醫(yī)師簽全名，無(wú)處方權(quán)的醫(yī)師（包括實(shí)習(xí)醫(yī)生和試用期醫(yī)師）開(kāi)醫(yī)囑時(shí)，由帶教醫(yī)師審查后簽名于斜線前面（如帶教醫(yī)師簽名實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名）。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。藥名不能寫(xiě)化學(xué)分子式，藥名和操作名稱(chēng)不得任意簡(jiǎn)化。3、醫(yī)囑應(yīng)用鋼筆書(shū)寫(xiě)，字跡清楚，準(zhǔn)確無(wú)誤，嚴(yán)禁隨意涂改。每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間（具體到分鐘）。對(duì)完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑“取消”時(shí)，應(yīng)當(dāng)在原醫(yī)囑上面或后面用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽全名、注明取消的時(shí)間。如執(zhí)行護(hù)士已簽名，護(hù)士也應(yīng)用紅色墨水在相應(yīng)格內(nèi)簽全名。凡取消醫(yī)囑的，應(yīng)在病程記錄中記錄原因。醫(yī)囑開(kāi)出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。4、一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。5、臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名等。臨時(shí)醫(yī)囑是醫(yī)生根據(jù)病情隨時(shí)決定的一次性治療或搶救醫(yī)囑，包括出院帶藥。臨時(shí)醫(yī)囑只限執(zhí)行一次，包括內(nèi)服藥（對(duì)不便分裝的瓶、盒制劑只能開(kāi)給一瓶、一盒并注明用法）、注射劑、術(shù)前用藥、特殊治療、檢查和皮試等。6、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容包括醫(yī)囑起始