村村通管理細(xì)則表格.docx

施工單位記錄表單及編號名稱類別編號備注施工單位負(fù)責(zé)人及安全員登記表A1-1入場前特種作業(yè)人員資格證登記考核表A1-2參加安全交底作業(yè)人員花名冊A1-3安全技術(shù)交底記錄表A1-4二級、三級安全教育培訓(xùn)記錄表A1-5勞動保護(hù)用品登記表A1-6日常施工安全檢查表B2-1日常類安全日志B2-2安全警示標(biāo)識使用表B2-3安全周（月）例會記錄表B2-4請假條C3-1審批類危險(xiǎn)作業(yè)申請表C3-2事故報(bào)告D4-1敘事類成員企業(yè)記錄表單及編號名稱列別編號備注施工單位入場前安全檢查表A1-7入場前培訓(xùn)記錄表A1-8日常施工安全檢查表B2-5日常類村村通隱患管理臺賬B2-6安全隱患、違章罰款通知單C3-3審批類副總、總助帶班檢查表B2-7日常類施工單位首次入場前帶班檢查記錄A1-9入場前樣板間聯(lián)合驗(yàn)收單A1-10現(xiàn)場管理員檢查記錄表B2-8日常類安全檢查臺賬B2-9戶內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施安裝記錄表B2-10動火作業(yè)安全檢查表B2-11焊接作業(yè)安全檢查表B2-12施工現(xiàn)場及管材存放安全檢查表B2-13施工用電安全檢查表B2-14土方工程作業(yè)安全檢查表B2-15附表1-1施工單位負(fù)責(zé)人及安全員登記表序號姓名崗位專/兼職聯(lián)系電話村街安全執(zhí)證備注12345678910施工單位名稱： 本單位參建項(xiàng)目總?cè)藬?shù)： 表單編號：1-1 填表說明：1、第一行填寫項(xiàng)目經(jīng)理（安全B本），第二行填村街施工隊(duì)長；第三行開始填寫指定的施工單位安全員（需要執(zhí)證）；其他行填寫村街安全員（沒有執(zhí)證要求）2、指定的執(zhí)證安全員人數(shù)必須與本單位參建人員總?cè)藬?shù)相匹配； 3、執(zhí)證安全員所執(zhí)證件安全C本，或安全生產(chǎn)培訓(xùn)合格證。 4、本表一式兩份，一份由施工單位留存?zhèn)洳?，另一份連同證件復(fù)印件交由成員企業(yè)安全部存檔。附表1-2特種作業(yè)人員資格證登記考核表施工單位： 工作地點(diǎn)： 表單編號：1-2序號姓名資格證名稱驗(yàn)證時(shí)間資格證起始日期考核人考核時(shí)間考核形式考核結(jié)果被考核人簽字12345678910填表說明：1、此表每個(gè)施工單位填寫一式兩份，一份由施工單位留存?zhèn)洳?，另一份連同證件復(fù)印件交由成員企業(yè)安全部存檔。2、特種作業(yè)人員含電工、焊工等，其他工種不做要求附表1-3參加安全交底作業(yè)人員花名冊施工單位： 工作地點(diǎn)： 表單編號：1-3序號姓名性別學(xué)歷身份證號碼崗位保險(xiǎn)狀態(tài)聯(lián)系電話是否已安全交底本人簽字1234567891011填表說明：1、施工單位從業(yè)人員熟悉進(jìn)場安全交底內(nèi)容后方可簽字確認(rèn)；2、本表一式兩份，一份施工單位留存，一份交由成員企業(yè)安全部存檔，用于檢查時(shí)詢問。附表1-4安全技術(shù)交底記錄表 表單編號：1-4施工單位地點(diǎn)安全技術(shù)交底依據(jù)：主要安全技術(shù)交底內(nèi)容：安全技術(shù)交底總結(jié)：交底人（簽字）： 被交底人（簽字）: 交底時(shí)間： 年 月 日附表1-5二級、三級安全教育培訓(xùn)記錄表 表單編號：1-5培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)培訓(xùn)依據(jù)：主要培訓(xùn)內(nèi)容：培訓(xùn)總結(jié)：負(fù)責(zé)人（簽字）： 二級、三級安全教育培訓(xùn)簽到表 表單編號：1-5培訓(xùn)方式培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)主持人應(yīng)參加人數(shù)實(shí)際參加人數(shù)參 加 培 訓(xùn) 簽 到 情 況序號姓名崗位序號姓名崗位119220321422523624725826927102811291230133114321533163417351836負(fù)責(zé)人簽字：附表1-6勞動保護(hù)用品登記表表單編號：1-6序號姓名工種勞動保護(hù)用品名稱施工人員簽字日期發(fā)放人12345678910111213141516171819202122附表1-7施工單位入場前安全檢查表施工單位： 施工地點(diǎn)（村街） 表單編號：1-7檢查內(nèi)容檢查情況是/否1、施工單位安全協(xié)議已簽訂完畢，該村街參建人員已經(jīng)在花名冊上簽字。2、村街安全員已經(jīng)指定，施工單位安全員執(zhí)證事項(xiàng)已經(jīng)落實(shí)。3、施工隊(duì)安全員已經(jīng)完成培訓(xùn)且考核合格，已明確其職責(zé)任務(wù)。4、施工單位安全員已將所有施工人員安全培訓(xùn)完成，并有記錄5、特種作業(yè)人員資格均在有效期內(nèi)，經(jīng)考核合格，PE管焊接合格。6、該村街參建人員配備勞動防護(hù)用品是否配備齊全。7、該村街的投入設(shè)備經(jīng)過檢查，都能正常運(yùn)行。8、參建單位是否參加過類似工程，具備相應(yīng)的管理經(jīng)驗(yàn)。其他（作為以上未涉及條款的補(bǔ)充項(xiàng)）：樣板間的安裝與檢查及驗(yàn)收情況，該單位是否適合此類安裝工程，驗(yàn)收人員予以去留確認(rèn)或提出改進(jìn)建議。參加驗(yàn)收樣板間人員確認(rèn)：時(shí)間： 公司： 檢查人簽字： 現(xiàn)場管理員： 監(jiān)理：安全主管（簽字）： 安全副總、總助簽字：填表說明：1、每份合同對應(yīng)一份安全協(xié)議，每個(gè)村街對應(yīng)一份花名冊； 2、每個(gè)單位各項(xiàng)特種作業(yè)人員，至少配備一名，如電工、焊工。 3、樣板間安裝，原則上應(yīng)在施工單位正式入場前完成。附表1-8安全培訓(xùn)記錄表（成員企業(yè)安全部適用）表單編號1-8培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)主講人培訓(xùn)材料：（填寫課件名稱或規(guī)范現(xiàn)場出現(xiàn)的普遍存在的具體情況）主要培訓(xùn)綱要：培訓(xùn)總結(jié)：填表說明：該表用于技能培訓(xùn)及管理標(biāo)準(zhǔn)的宣傳慣徹，要求附上培訓(xùn)內(nèi)容備查 安全培訓(xùn)簽到表培訓(xùn)方式培訓(xùn)時(shí)間培訓(xùn)地點(diǎn)主持人應(yīng)參加人數(shù)實(shí)際參加人數(shù)參 加 培 訓(xùn) 簽 到 情 況序號姓名崗位序號姓名崗位119220321422523624725826927102811291230133114321533163417351836安全員簽字：注：培訓(xùn)方式分：會議和現(xiàn)場操作培訓(xùn)。附表1-9施工單位首次入場前帶班檢查記錄表施工單位檢查時(shí)間地點(diǎn)檢查情況 工程主管簽字：表單編號：1-9附表1-10樣板間聯(lián)合驗(yàn)收單表單編號：1-10工程單位施工地點(diǎn)驗(yàn)收依據(jù)：驗(yàn)收內(nèi)容應(yīng)包含但不限于：1）室內(nèi)燃?xì)夤艿腊惭b位置、工藝做法2）與相鄰電氣設(shè)備、管道及其他設(shè)備設(shè)施的安全間距3）穿墻部分加裝套管及封堵情況4）壁掛爐安裝要求5）灶具的施工安裝要求驗(yàn)收意見： 驗(yàn)收小組成員簽字確認(rèn)施工單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 監(jiān)理單位（簽字）：施工單位安全員（簽字）： 現(xiàn)場管理員（簽字）： 安全員（簽字）： 工程主管（簽字）： 主管工程副總（簽字）：驗(yàn)收日期附表2-1日常施工安全檢查表表單編號：2-1檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果是/否物料運(yùn)輸存放物料運(yùn)輸卸車過程應(yīng)保存平穩(wěn)狀態(tài)，不得在地面拖拉物料，不得將物料直接從運(yùn)輸車上拋下。物料存放場所物料堆放是否整齊，且有有效的防雨、防潮措施；物料集體存放地需有專人看管，防止物料失竊。易燃物品堆放處設(shè)置嚴(yán)禁煙火警示牌。文明施工施工人員是否按要求佩戴、使用個(gè)人防護(hù)用品；套扣、刷漆、防腐作業(yè)場所是否物品擺放整齊，現(xiàn)場環(huán)境干凈整潔，垃圾回收處理；路口等人員車輛通過位置開挖的工作坑是否設(shè)立圍擋和警示標(biāo)志現(xiàn)場臨時(shí)用電是否使用二級配電箱現(xiàn)場施工垃圾隨走隨清施工質(zhì)量所有使用，或備用的機(jī)械設(shè)備均能正常使用管溝開挖深度是否符合規(guī)定引入管防腐是否從鋼轉(zhuǎn)的鋼管部分直至地面以上，無縫管與鍍鋅管焊口上部，是否符合“三油兩布”要求警示帶是否按要求敷設(shè)（距地埋管道上方30CM,平整）鍍鋅管套扣數(shù)必須嚴(yán)格保證，要求：DN15熱鍍鋅管套扣數(shù)9-11扣，DN25熱鍍鋅管套扣數(shù)10-13扣電焊工人必須持證上崗。其他發(fā)現(xiàn)問題存在問題（詳細(xì)情況）：整改情況：施工單位： 檢查人： 檢查日期： 附表2-2安全管理人員工作日志（單位： ）安 全 日 志 年 月 日 表單編號：2-2 日 常 安 全 檢 查 結(jié) 果檢查情況名稱：1、2、3、隱患整改提案名稱：1、2、3、班前會工作安排：注意事項(xiàng)： 其他安全專業(yè)管理人員工作日志說明：1、本日志由施工單位安全員根據(jù)每日工作情況于當(dāng)日17：30時(shí)前填寫。2、安全員根據(jù)檢查情況每周五對安全工作落實(shí)情況進(jìn)行小結(jié)，并根據(jù)安全工作例會要求提出下周工作要點(diǎn)。3、安全員根據(jù)檢查情況每月對安全工作進(jìn)行檢討。4、工作日志由施工單位負(fù)責(zé)人根據(jù)情況每周進(jìn)行檢查，提出工作要求。5、工作日志由安全部、工程部每月對安全員工作檢討情況進(jìn)行檢查，并提出整改要求。周安全工作總結(jié)（安全日志） 年 月 日項(xiàng)目內(nèi) 容本周總結(jié)下周工作重點(diǎn)負(fù)責(zé)人審批意見（項(xiàng)目經(jīng)理填寫）月安全工作總結(jié)（安全日志）項(xiàng)目內(nèi) 容總結(jié)下月工作重點(diǎn)安 全 部、工程部審批意見附表2-3安全警示標(biāo)識使用表（施工單位）施工單位： 表單編號：2-3序號警示位置可能出現(xiàn)事故安全標(biāo)識名稱布置數(shù)量警示起始時(shí)間責(zé)任人備注1234567891011121314會議時(shí)間會議地點(diǎn)主持人會議議題：會議紀(jì)要：會議總結(jié)：參會人員（簽字）：附表2-4安全周（月）例會記錄表（施工單位）表單編號：2-4附表2-5日常施工安全檢查表（安全部）表單編號：2-5檢查地點(diǎn)：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果是/否安全管理安全記錄資料是否按時(shí)記錄，填寫正確、內(nèi)容詳實(shí)記錄資料與現(xiàn)場實(shí)際情況相同物料運(yùn)輸存放物料運(yùn)輸卸車過程應(yīng)保存平穩(wěn)狀態(tài)，不得在地面拖拉物料，不得將物料直接從運(yùn)輸車上拋下。物料存放場所物料堆放是否整齊，且有有效的防雨、防潮措施；物料集體存放地需有專人看管，防止物料失竊。易燃物品堆放處設(shè)置嚴(yán)禁煙火警示牌。文明施工施工人員是否按要求佩戴、使用個(gè)人防護(hù)用品；套扣、刷漆、防腐作業(yè)場所是否物品擺放整齊，現(xiàn)場環(huán)境干凈整潔，垃圾回收處理；路口等人員車輛通過位置開挖的工作坑是否設(shè)立圍擋和警示標(biāo)志現(xiàn)場臨時(shí)用電是否使用二級配電箱，二級保護(hù)起重作業(yè)是否符合規(guī)定施工垃圾隨走隨清施工質(zhì)量所有使用，或備用的機(jī)械設(shè)備均能正常使用管溝開挖深度是否符合規(guī)定，管溝回填是否及時(shí)燃?xì)庠O(shè)施安裝符合安全間距要求警示帶是否按要求敷設(shè)（距地埋管道上方30cm,平整）特種作業(yè)人員是否持證上崗。其他問題存在問題（詳細(xì)情況）：整改情況：檢查人員簽字： 檢查時(shí)間：要求：每周檢查不得少于三次附表2-6村村通隱患管理臺賬 表單編號：2-6序號施工單位隱患位置隱患內(nèi)容檢查日期檢查人責(zé)任人整改情況整改用時(shí)1234567891011121314附表2-7副總、總助帶班檢查表表單編號：2-7檢查時(shí)間檢查地點(diǎn)檢查期間發(fā)現(xiàn)的隱患：整改計(jì)劃、措施：隨行人員簽名：副總、總助簽名：附表2-8現(xiàn)場管理員檢查記錄表表單編號：2-8村街： 檢查人：檢查項(xiàng)目檢查內(nèi)容檢查結(jié)果存在問題詳情（包括但不限于以上檢查項(xiàng)，可以是管理方面，人員的行為方面）：整改情況現(xiàn)場管理： 日期： 年 月 日填表要求：1、每天至少一份，管理兩個(gè)及以上村街時(shí)，可輪換；2、對村街施工單位安全員工作檢查及糾正內(nèi)容為必填項(xiàng)目，首次施工分部、分項(xiàng)工程的控制為必填內(nèi)容；3、涉及土方開挖與回填時(shí)間，警示標(biāo)識設(shè)置，作業(yè)安全，用電、登高等危險(xiǎn)作業(yè)為必填項(xiàng)目；4、調(diào)壓設(shè)施選址為必填項(xiàng)目；（5）安全措施相關(guān)的內(nèi)容為必填項(xiàng)目；附表2-9安全檢查臺賬表單編號：2-9序號檢查項(xiàng)目檢查場所檢查時(shí)間檢查形式檢查內(nèi)容存在問題及處理情況檢查負(fù)責(zé)人備注1234567891011121314附表2-10戶內(nèi)燃?xì)庠O(shè)施安裝記錄表表單編號：2-10序號戶主姓名用戶地址是否符合安裝要求施工單位安全員（簽字）現(xiàn)場管理員（簽字）備注1234567891011121314151617181920附表2-11動火作業(yè)安全檢查表表單編號：2-11序號檢查項(xiàng)目安全檢查情況1作業(yè)單位應(yīng)辦理動火手續(xù)，制定動火作業(yè)方案，由監(jiān)理、建設(shè)單位批準(zhǔn)后方可進(jìn)行作業(yè)2在整個(gè)動火施工過程中，應(yīng)指定工程負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)現(xiàn)場的協(xié)調(diào)和管理，并監(jiān)督動火措施的實(shí)施。并設(shè)專人進(jìn)行安全監(jiān)督。3在動火作業(yè)中，應(yīng)由具有一定能力的專業(yè)人員配備專用的安全檢測儀器、儀表和消防器具，按照動火措施進(jìn)行監(jiān)督、檢查和保護(hù)工作。4動火現(xiàn)場5m以內(nèi)應(yīng)做到無易燃物、無積水、無障礙物，便于在緊急情況下施工人員迅速撤離。非動火人員不準(zhǔn)隨意進(jìn)入動火現(xiàn)場。5氣焊焊割動火作業(yè)，氧氣瓶與乙炔氣瓶間距應(yīng)不小于5m，二者距動火作業(yè)地點(diǎn)均應(yīng)不小于10m，并不準(zhǔn)在烈日下曝曬。6動火現(xiàn)場的容器內(nèi)、管線內(nèi)、室內(nèi)、坑內(nèi)的可燃?xì)怏w濃度必須低于爆炸下限的20%。7其他安全隱患檢查人： 檢查時(shí)間：附表2-12焊接作業(yè)安全檢查表表單編號：2-12序號檢查項(xiàng)目安全檢查情況1焊接操作人員必須經(jīng)過培訓(xùn)合格，持有資格證書才可進(jìn)行焊接操作。2焊接時(shí)操作人員應(yīng)配戴合標(biāo)準(zhǔn)的個(gè)人防護(hù)設(shè)備，包括防護(hù)服、絕緣鞋、防火手套，合適的護(hù)眼設(shè)備等。3電焊機(jī)必須有完好的隔離防護(hù)裝置和保護(hù)性接地及接零裝置。嚴(yán)禁利用油管、水管、鋼腳手架等金屬構(gòu)件作為電焊機(jī)回路導(dǎo)電體。4氧氣瓶、乙炔氣瓶應(yīng)防止直接受熱和陽光暴曬，并應(yīng)與高溫?zé)嵩?、明火場所等保?0米以上水平距離。作業(yè)時(shí)氧氣瓶與乙炔氣瓶應(yīng)保持5米以上距離。5氣焊用膠管長度一般為10-20米。不準(zhǔn)使用過短或過長的軟管。接頭處應(yīng)用專用的管卡或金屬絲卡緊扎牢。6氣焊用膠管應(yīng)用不同顏色區(qū)分：氧氣用藍(lán)色、乙炔氧氣用紅色，不得互相混用和代用。膠管不得有鼓泡、龜裂、老化等現(xiàn)象。7氧氣瓶、乙炔瓶必須裝置防止回火器，使用時(shí)要注意固定，防止傾倒，嚴(yán)禁臥放及碰撞。8氣瓶中的氣體不允許全部用完，須留有余壓，至少應(yīng)留0.05Mpa的壓力。 檢查人： 檢查時(shí)間：附表2-13施工現(xiàn)場及管材存放安全檢查表表單編號：2-13序號檢查項(xiàng)目安全檢查情況1施工單位材料倉庫整潔，材料分類堆放，擺放整齊2現(xiàn)場材料有遮蓋保護(hù)措施3現(xiàn)場管材堆放在平整的場地上，堆垛高度不超過1m，管堆支撐處兩側(cè)要用楔木固定，防止管堆滑動4預(yù)留溝、壕、坑、洞口四周設(shè)有適當(dāng)防護(hù)、警示標(biāo)志、夜間警示燈5施工現(xiàn)場道路暢通，保證車輛、行人安全通行6施工現(xiàn)場有符合要求的消防設(shè)施7施工人員根據(jù)崗位、工序不同配戴適當(dāng)個(gè)人防護(hù)用品8特種作業(yè)人員（電工、電氣焊、電熱熔焊工、工程車司機(jī)等）必須持證上崗9施工現(xiàn)場保持場容場貌的整潔，及時(shí)處理現(xiàn)場棄土、施工垃圾等；對噪聲，機(jī)械震動應(yīng)采取有效措施減輕噪聲擾民。10其他安全隱患總結(jié)：檢查人： 檢查時(shí)間：附表2-14施工用電安全檢查表表單編號：2-14序號檢查項(xiàng)目安全檢查情況1電工必須持證上崗，其它用電人員必須通過相關(guān)安全教育和安全技術(shù)交底后，方可作業(yè)。2施工現(xiàn)場應(yīng)用橡皮線，不得使用花線，線路不得破皮、絕緣老化。3施工用電配電箱、開關(guān)箱應(yīng)采用鐵板或阻燃絕緣材料制作。不得使用木質(zhì)配電箱、開關(guān)箱及木質(zhì)電器安裝板。4配電箱、開關(guān)箱應(yīng)裝在干燥、通風(fēng)場所，能防雨、防塵，并裝有門鎖。5配電箱、開關(guān)箱的電源導(dǎo)線為下進(jìn)下出，不應(yīng)從箱門縫隙中引進(jìn)和引出導(dǎo)線6每臺用電設(shè)備必須有各自專用的開關(guān)箱，嚴(yán)格執(zhí)行“一機(jī)一閘一漏一箱”，嚴(yán)禁用同一個(gè)開關(guān)箱直接控制2臺及2臺以上用電設(shè)備（含插座）。7用電設(shè)備的金屬外殼（安全電壓除外）應(yīng)作保護(hù)接地或保護(hù)接零。潮濕或條件特別惡劣的施工現(xiàn)場的電氣設(shè)備應(yīng)采用保護(hù)接零。8用電設(shè)備應(yīng)接地良好，電焊機(jī)及小型手持電動工具的連接軟線應(yīng)絕緣良好。接地線不應(yīng)連接在生產(chǎn)設(shè)備、管道及其相連接的鋼結(jié)構(gòu)上。9潮濕場所或金屬構(gòu)件上嚴(yán)禁使用類手持式電動工具，必須選用類或由安全隔離變壓器供電的類手持式電動工具。 檢查人： 檢查時(shí)間：附表2-15土方工程作業(yè)安全檢查表 表單編號：2-15序號檢查項(xiàng)目安全檢查情況1繁華路段和城市主要道路施工，應(yīng)采用封閉式施工方式，對施工現(xiàn)場進(jìn)行全圍蔽式施工作業(yè)，圍蔽要求：市區(qū)主要路段不宜低于2.5M；一般路段不低于1.8m。2沿車行道、人行道施工，設(shè)置安全護(hù)欄，護(hù)欄上有明顯的警示標(biāo)志及夜間警示燈。3挖掘工程深度超過1.2米及有塌陷或泥土移位危險(xiǎn)的地方，溝槽采取放坡處理，并盡快提供適當(dāng)?shù)膿渭堋?臨時(shí)堆土高度不宜超過1.5m，靠墻堆土?xí)r，其高度不得超過墻高的1/3。5距離開挖邊緣1米范圍內(nèi)不準(zhǔn)堆放物料和機(jī)具。6管道敷設(shè)完畢后，應(yīng)及時(shí)回填管溝。7其他隱患。檢查人： 檢查時(shí)間：附表3-1請假條表單編號：3-1工程部： 單位 因 事宜，于 年 月 日至 年 月 日，請假 天，帶班人 聯(lián)系電話 。 請批準(zhǔn)。請假人： 帶班人： 審批人： 年 月 日 注：此表適用于施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、施工單位安全員使用。附表3-2危險(xiǎn)作業(yè)申請表表單號：3-2申請時(shí)間：作業(yè)時(shí)間：作業(yè)地點(diǎn)： 作業(yè)原因： 現(xiàn)場監(jiān)護(hù)人： 施工負(fù)責(zé)人： 施工簡介：安全保護(hù)措施：畫出逃生路線草圖：主管領(lǐng)導(dǎo)意見注：施工完畢此證由申請單位妥善保存，以備查詢。申請單位： 負(fù)責(zé)人簽字： 注：此申請表在危險(xiǎn)動火作業(yè)、深基坑開挖情況下使用。危險(xiǎn)作業(yè)審批單（副聯(lián)） 危險(xiǎn)作業(yè)審批單（正聯(lián)）日期 年 月 日申請單位作業(yè)時(shí)間月 日 時(shí) 分至 月