左上肺切除術(shù).doc

適應(yīng)癥：1.肺裂傷肺嚴(yán)重裂傷，無法進行修補術(shù)者，應(yīng)作局部肺葉或全肺切除術(shù)。2.支氣管肺內(nèi)腫瘤對于惡性腫瘤的切除范圍，意見尚未一致，多數(shù)人認(rèn)為只要沒有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，切除腫瘤所在的一葉或兩葉肺和肺門、氣管旁以及隆凸下的淋巴組織，能得到與全肺切除同樣的療效，而手術(shù)損傷和并發(fā)癥卻可減少，術(shù)后肺功能也能保存得更多一些。對于局限于一葉的轉(zhuǎn)移癌，或腫瘤性質(zhì)未定，不能排除良性瘤或結(jié)核瘤者，則應(yīng)作肺葉切除術(shù)?？傊?，在考慮切除范圍時，應(yīng)全面估計腫瘤類型、部位、轉(zhuǎn)移情況、呼吸、循環(huán)功能以及病人對手術(shù)的耐受力等情況。如肺癌病人已有惡病質(zhì)，劇烈胸痛，發(fā)熱;x線檢查見隆凸已增寬，癌腫影與胸壁或縱隔已連成一片，沒有間隙，或已見胸腔積液;氣管鏡檢查見隆凸增寬、固定，腫瘤離隆凸不到2cm;乳酸脫氫酶測定高于400單位等情況，手術(shù)切除的可能性將很小，或不能切除。如肺癌有遠(yuǎn)距離轉(zhuǎn)移，或已侵入膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)及縱隔血管者，禁忌手術(shù)。3.肺結(jié)核肺結(jié)核的外科治療是肺結(jié)核綜合治療的一個組成部分，只適用于一部分肺結(jié)核病人。應(yīng)選擇適當(dāng)時機，而且必須和其他療法密切配合，才能縮短治療時間，擴大治療范圍，減少復(fù)發(fā)率。在選擇治療方法時，必須全面考慮病人的一般情況、病變類型、病程發(fā)展過程和對以往治療的反應(yīng)，并根據(jù)最近3周內(nèi)的x線正、側(cè)位片慎重決定。一般情況下，肺結(jié)核病人應(yīng)先進行一定時期的藥物治療，如病灶不能治愈，而又適合外科手術(shù)的，即應(yīng)及時手術(shù)，不要等到一切抗結(jié)核藥物都試用無效后才作手術(shù)，以免錯過時機。此外，在考慮手術(shù)方法時，必須估計手術(shù)效果、病人負(fù)擔(dān)、肺功能喪失的程度和余肺病灶復(fù)發(fā)的可能性，采用最安全、最簡易而收效好的手術(shù)。目前，肺切除術(shù)的危險性和并發(fā)癥雖已大為減少，但不宜作肺切除術(shù)者不應(yīng)勉強，仍可采用萎陷手術(shù)。(1)結(jié)核球：直徑在2cm以上，藥物治療6個月以上不見消失，甚至中心發(fā)現(xiàn)液化空洞或有擴大趨勢者，均應(yīng)切除。球形病灶性質(zhì)不肯定者，則不宜等待，應(yīng)即作切除手術(shù)。(2)干酪病灶：干酪病灶或一堆干酪病灶大于2cm，藥物治療6月1年以上無效，繼續(xù)排菌者，應(yīng)考慮手術(shù)。(3)空洞：由于支氣管結(jié)核引起肉芽增生或瘢痕造成管腔狹窄，使遠(yuǎn)側(cè)空洞形成張力性空洞;或因病變時間較久，空洞周圍纖維組織增生，形成厚壁空洞，均應(yīng)切除。一般空洞經(jīng)藥物積極治療6月1年仍不關(guān)閉者，不論痰中是否排菌，都應(yīng)考慮手術(shù)，以免日后咯血、播散。(4)支氣管結(jié)核：經(jīng)藥物積極治療6月1年年以上無效，甚至因管腔狹窄(或完全阻塞)造成肺不張;或因廣泛管壁破壞，形成支氣管擴張者，應(yīng)作切除。(5)毀損肺：一側(cè)或一葉肺全部或絕大部分被破壞，形成干酪病灶、空洞、肺萎縮、纖維化、支氣管擴張和肺氣腫等，應(yīng)考慮切除。如對側(cè)尚有干酪病灶、結(jié)核球或空洞等病變，則應(yīng)慎重研究手術(shù)問題。(6)外科萎陷療法后6月1年空洞仍不閉合，查痰抗酸菌陽性或間斷陽性，病人一般健康狀況允許時，可再作肺切除術(shù)。4.支氣管擴張癥支氣管造影證實病變局限，有明顯癥狀者，應(yīng)手術(shù)切除有病的肺段、肺葉或全肺;如癥狀不明顯，可不必手術(shù)。如雙側(cè)支氣管均有局限性病變，且范圍較小，可分期切除，先切病變較重的一側(cè);術(shù)后如仍有癥狀，經(jīng)造影再次證實來自對側(cè)者，再作第2期手術(shù)。范圍過于廣泛，無手術(shù)機會者，只能用體位引流和中西藥物治療。5.肺膿腫經(jīng)積極內(nèi)科治療3個月以上，臨床癥狀和x線片不見好轉(zhuǎn)者，應(yīng)作肺葉或全肺切除術(shù)。因炎癥范圍往往廣泛，不宜考慮肺段切除，以免殘留病肺。對個別極度虛弱的病人，中毒癥狀嚴(yán)重，不能耐受切肺手術(shù)而病變位于肺表淺部者，可先作切開引流術(shù)。6.其他先天性肺囊腫、肺大泡或肺隔離癥，如出現(xiàn)癥狀，均宜作肺葉、肺段或局部切除術(shù)。上述各類病人，在決定肺切除術(shù)前，都應(yīng)進行肺功能測定。如術(shù)前肺活量和最大通氣量占預(yù)計值60%以上者，切肺手術(shù)比較安全;在60%以下者，即應(yīng)慎重對待。此外，如病人有慢性心、腎功能不全，則將難以耐受手術(shù)。左上肺葉切除術(shù)術(shù)前需要準(zhǔn)備什么？1.必需有術(shù)前3周以內(nèi)的胸部正、側(cè)位x線攝片，以便明確病變部位、范圍和性質(zhì);如系惡性腫瘤病人，則應(yīng)有2周內(nèi)的胸片。此外，還應(yīng)作胸部透視，觀察膈肌活動度，以便估計是否有膈神經(jīng)受累和胸膜粘連情況。2.肺切除術(shù)后對呼吸功能有一定的影響;尤其在切除后作胸廓成形術(shù)，影響將更嚴(yán)重。切除的范圍越多，影響也就越大。因此，對肺切除的病人，應(yīng)詳細(xì)詢問以往呼吸系疾病史，檢查呼吸功能，必要時進行分側(cè)肺功能檢查，以便正確估計術(shù)后的呼吸功能。3.肺結(jié)核病人，尤其是有刺激性咳嗽、痰抗酸菌陽性者，應(yīng)作支氣管鏡檢查，便于確定即將切除的支氣管殘端粘膜是否正常，以免因有殘存支氣管內(nèi)膜結(jié)核，術(shù)后發(fā)生支氣管胸膜瘺和膿胸等嚴(yán)重并發(fā)癥。4.對肺化膿癥(包括支氣管擴張)的病人，應(yīng)加強體位引流，并根據(jù)痰培養(yǎng)和抗生素敏感試驗結(jié)果，選用適當(dāng)?shù)目股刂委煟瑺幦∶咳仗盗繙p至最低量(最好能在50ml以下)。手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)再引流一次，以免術(shù)中痰液阻塞，發(fā)生窒息，或流入對側(cè)肺臟繼發(fā)感染。必要時，可每周作支氣管鏡檢查及吸痰。體位引流效果的好壞，決定于引流的支氣管是否通暢，病人體位是否正確，以及引流體位維持時間和次數(shù)是否足夠。此外，還可配合應(yīng)用祛痰劑和支氣管解痙劑。不同肺段引流的體位如表1(每次1小時，每日23次)： 5.除化膿性疾病病人在術(shù)前已經(jīng)應(yīng)用相應(yīng)的抗生素外，一般擇期作肺切除手術(shù)前，應(yīng)先注射1日青、鏈霉素;肺結(jié)核病人應(yīng)在術(shù)前注射鏈霉素和口服異煙肼12周，術(shù)前1日加注青霉素。6.術(shù)后咯痰和進行深呼吸，可預(yù)防并發(fā)癥和促進余肺的擴張。如果預(yù)定作后外側(cè)切口，則應(yīng)強調(diào)術(shù)后早期進行術(shù)側(cè)手臂高舉過頭的鍛煉，以免日后切口附近瘢痕粘連，影響手臂活動。左上肺葉切除術(shù)手術(shù)步驟1.將左上葉向下后方牽引，切開肺門上部前、后側(cè)及上緣縱隔胸膜，切斷、結(jié)扎肺門上部迷走神經(jīng)分支及伴隨的小血管。 2.在主動脈弓下、肺門上內(nèi)方顯露左肺動脈主干和上葉前段或尖后段動脈，將其結(jié)扎加縫扎后切斷。 3.左肺動脈分支的變異最多，沿左肺動脈主干向肺門后側(cè)檢查，可能發(fā)現(xiàn)15條分支，均應(yīng)分別切斷、結(jié)扎。 4.左肺動脈主干從肺門后側(cè)、左上葉支氣管后上方經(jīng)外側(cè)繞向下內(nèi)側(cè)，在上、下葉間隙轉(zhuǎn)到左總支氣管前側(cè)，并分出上葉前段和12條舌段動脈。在分開上、下葉間胸膜后，即可顯露這兩條動脈，應(yīng)分別予以分離、結(jié)扎加縫扎后切斷。 5.在肺門前側(cè)、膈神經(jīng)后側(cè)顯露左上肺靜脈，作分離、結(jié)扎加縫扎后切斷。 6.最后分離左上葉支氣管，注意不要損傷貼近后側(cè)的左肺動脈主干。縫扎支氣和動脈，在上葉尖后、前段支氣管和舌段支氣管分叉處切斷、縫合。有時上葉支氣管很短，舌段支氣管和尖后、前段幾乎同時在左總支氣管開口，可在各段分叉處分別切斷、縫合。檢查殘端無漏氣、出血后，以縱隔胸膜覆蓋固定。如覆蓋困難，可利用心包、下葉肺或主動脈前胸膜瓣覆蓋.左上肺葉切除術(shù)術(shù)后應(yīng)如何護理？1.體位、呼吸運動和咯痰全麻病人應(yīng)平臥至完全清醒和血壓平穩(wěn)后(一般多在術(shù)后6小時以上)才能改取半坐位。麻醉清醒后，應(yīng)鼓勵病人做深呼吸運動和咯痰;也可用手壓迫切口部位，幫助病人深呼吸和咯痰，每日56次，將支氣管內(nèi)積痰和可能存留的積血咯出，以利余肺擴張和胸腔引流，避免肺內(nèi)繼發(fā)感染?？人员仨氂昧Γ挥昧ν瑯右鹛弁?，卻不能排痰，反而需要重復(fù)咳嗽，造成更多疼痛。如痰液粘稠，不易咯出，可作蒸氣吸入，每日3次，每次15分鐘，并口服祛痰劑。手術(shù)后第1日即應(yīng)將病人扶起坐直，每日坐起34次。一般在肺部分切除術(shù)后3日，胸腔引流管拔除以后(全肺切除術(shù)在1周后)，病人即可下床活動。術(shù)后34日，即應(yīng)幫助病人抬起術(shù)側(cè)手臂，以免日后切口附近的胸壁肌肉粘連，影響手臂活動;決不能等到切口不痛以后才開始鍛煉。這些方面的處理，對術(shù)后病情的恢復(fù)、余肺的擴張及并發(fā)癥的預(yù)防，均起著很重要的作用，應(yīng)特別重視。2.氧氣吸入問題肺切除后如病人沒有缺氧現(xiàn)象，可不必給氧。對肺功能較差的病人，可間斷低流量經(jīng)鼻管給氧。給氧時，導(dǎo)管應(yīng)插到鼻咽部，使氧氣能被有效地吸入。有時病人痰量很多，而且粘稠，不易咯出，嚴(yán)重影響呼吸;或因術(shù)前估計不足，切肺術(shù)后出現(xiàn)肺通氣和換氣功能不全，造成缺氧;或因輸血、輸液過多、過速，出現(xiàn)肺水腫等嚴(yán)重情況，應(yīng)及時將氣管切開，這樣既能隨時清除呼吸道內(nèi)痰液，并可因此縮小50%呼吸道死腔，增加25%肺泡通氣量。同時，可用細(xì)塑料管經(jīng)氣管套管更有效地吸入氧氣;但應(yīng)保持一定的濕度和溫度，以免呼吸道干燥，痰液結(jié)痂。痰液粘稠時，可經(jīng)氣管套管滴入糜蛋白酶，使痰液變稀。呼吸淺弱時，可將麻醉機與氣管套管連接，作輔助呼吸。有肺水腫時，應(yīng)加壓給氧，霧化吸入少量95%酒精以破壞粘痰泡沫，增加肺泡換氣面積;同時靜脈緩慢注射氨茶堿0.250.5g，以解除支氣管痙攣。此外，還應(yīng)停止輸液，換用50%葡萄糖或20%甘露醇250ml快速滴入靜脈，以利尿、脫水，解除肺水腫，并考慮加用洋地黃類藥物強心。3.胸腔滲液的處理切肺手術(shù)后，一般在24小時內(nèi)，胸腔將有200400ml的滲血和滲液經(jīng)引流管流出，引流液的血色應(yīng)逐漸變淡。約在2472小時后，積液可以排盡，引流管可以拔除。拔引流管時，應(yīng)先將引流管靠近皮膚的一段及引流口周圍皮膚消毒，剪斷固定線，一手將墊有45層凡士林紗布棉墊放在引流口部位，另一手握緊引流管，囑病人深吸氣后憋住不呼氣，迅速將引流管拔出;同時，將凡士林紗布及棉墊壓緊引流口圖18，用膠布加壓包扎，以免空氣漏進胸腔。如引流量很多，血色不變淡，而且脈搏快，血壓低，應(yīng)應(yīng)警惕有無活動性出血。因此，手術(shù)后除應(yīng)觀察呼吸、脈搏、血壓外，還應(yīng)注意引流管內(nèi)的液平面是否隨呼吸波動，是否高出瓶內(nèi)水平面。如管內(nèi)液面不波動，說明引流管已被堵塞，應(yīng)立即檢查否曲折壓在病人身體下面。如無異常，可夾閉引流管后用手向上擠壓，將管內(nèi)可能堵塞的凝血塊擠進胸內(nèi)，解除堵塞。如仍不通暢，應(yīng)應(yīng)考慮到引流管內(nèi)口被膈肌、胸壁或余肺壓迫堵塞的可能性，可將引流管略加旋轉(zhuǎn)，使管口離開堵塞物，以期重新通暢。如仍不能通暢，則只得拔除，根據(jù)前一階段引流量的多少和胸部透視的情況，考慮另放引流管，或改作胸腔穿刺抽液。此外，還應(yīng)觀察每小時引流量是否逐漸減少，引流液是否變淡;懷疑有活動性出血時，除應(yīng)加用止血藥物外，可反復(fù)檢查循環(huán)血和引流液的血紅蛋白。如引流量多，循環(huán)血的血紅蛋白逐漸下降，而引流液的血紅蛋白反而逐漸上升或維持不變，即可能有活動性出血，應(yīng)當(dāng)機立斷，拆線開胸止血。4.余肺擴張與殘腔的處理肺部分切除后，胸腔內(nèi)的殘腔將被過度擴張(即代償性氣腫)的余肺所填充。但如余肺有炎癥后纖維化時，就不易過度擴張，以致殘腔不能消滅;而殘腔內(nèi)的空氣則將逐漸被胸膜吸收，形成很高的負(fù)壓，使胸膜不斷滲液，為支氣管胸膜瘺的形成和繼發(fā)膿胸提供了條件。這種情況在肺結(jié)核病人尤其多見。此外，在肺結(jié)核病人中，如余肺有殘留病灶，過度擴張時還有可能造成病灶復(fù)發(fā)和播散。因此，在作肺部分切除術(shù)前和術(shù)中，應(yīng)注意檢查余肺情況。如余肺表面有增厚的胸膜，應(yīng)予剝脫。如估計余肺不能過度擴張，或余肺內(nèi)有較多的結(jié)核殘余病灶，即應(yīng)加作胸廓成形術(shù)。一般可術(shù)前和術(shù)中估計必須加作胸廓成形術(shù)，而且病人體質(zhì)、肺功能和手術(shù)中情況允許時，可同期進行肺切除和胸廓成形術(shù)或胸腔頂部胸膜剝脫術(shù)，使剝下的壁層胸膜覆蓋余肺，形成胸膜外間隙，以免經(jīng)受兩次手術(shù)的痛苦。如條件不允許，則在切肺術(shù)后36周內(nèi)再作胸廓成形術(shù)。有的病人即使術(shù)前估計不必加作胸廓成形術(shù)，如果在手術(shù)后23周內(nèi)見余肺不能擴張到第4后肋平面，殘腔內(nèi)雖經(jīng)反復(fù)穿刺，仍不斷出現(xiàn)積液，甚至發(fā)現(xiàn)病人咳嗽出少量陳舊血性液體，說明已經(jīng)發(fā)生支氣管胸膜瘺，應(yīng)及時作胸廓成形術(shù)，以免發(fā)生膿胸。這類胸廓成形術(shù)可不切第1肋骨或?qū)⒑蠖伪Ａ糨^長，不必如肺結(jié)核萎陷療法那樣要求。全肺切除術(shù)后的殘腔將被滲出液逐漸充滿，這種滲出液又逐漸機化、收縮，使膈肌上升、胸壁塌陷、縱隔向術(shù)側(cè)移位、健肺代償性氣腫。有時術(shù)后12日內(nèi)滲出太多、太快，將縱隔推向健側(cè)，影響呼吸和循環(huán)時，應(yīng)稍加開放夾住的胸腔引流管，緩慢放出部分胸腔積液，至縱隔逐漸恢復(fù)原位為止。如無胸腔引流管，則可穿刺抽液，以減少術(shù)側(cè)壓力。肺結(jié)核病人需全肺切除術(shù)，而對側(cè)肺也有較多結(jié)核病灶，估計術(shù)后代償性氣腫可能引起病灶復(fù)發(fā)與播散時，可在切肺同時，或在36周后加作胸廓成形術(shù)。有時全肺切除術(shù)后殘腔積液機化、收縮，可引起縱隔向手術(shù)側(cè)過度移位，造成氣管、大血管扭曲，病人表現(xiàn)明顯氣急、心悸。對這類病人，也可進行胸廓成形術(shù)，糾正縱隔移位。5.術(shù)后肺不張下葉肺切除術(shù)后，尤其在左下葉肺切除術(shù)后，如病人起坐過高，上葉余肺偶爾會下墜而造成支氣管扭曲，引起上葉肺不張。這時病人出現(xiàn)氣急、大汗、缺氧、反復(fù)大量咯痰、氣管移向術(shù)側(cè)及術(shù)側(cè)呼吸音消失(或呈管性)等現(xiàn)象，經(jīng)胸部透視即可確診。一旦出現(xiàn)肺不張時，應(yīng)立即將半坐位放低，甚至平臥或向健側(cè)臥、鼓勵病人用力咯痰，必要時可拉出舌尖，在深吸氣的過程中經(jīng)鼻孔將一導(dǎo)管插入氣管，刺激咯痰圖19。待支氣管恢復(fù)原位、支氣管內(nèi)積存的痰液被咯出后，病人氣急現(xiàn)象即漸好轉(zhuǎn)，術(shù)側(cè)恢復(fù)成肺泡呼吸音。如病人體弱無力，不能咯痰;或肺不張的時間已久，肺泡內(nèi)存氣已全被吸收，咳嗽動作不可能將分泌物排出時，即應(yīng)及時作支氣管鏡檢查吸痰(必要時可進行多次)。6.膿胸的處理膿胸發(fā)生的原因大多由于手術(shù)中分破病灶，或在切斷支氣管時有分泌物外溢，污染胸腔后引起。術(shù)后因支氣管殘端愈合不佳，發(fā)生支氣管胸膜瘺;或胸腔積液沒有及時排盡，為細(xì)菌繁殖提供有利條件，也是發(fā)生膿胸的常見原因。所以，每次作胸腔穿刺抽液時，除應(yīng)嚴(yán)格無菌操作外，在抽液后應(yīng)向胸腔內(nèi)注射青、鏈霉素以預(yù)防感染。一旦抽出混濁液或明顯膿液，確診膿胸后，即應(yīng)重新進行胸腔閉式引流，待中毒癥狀好轉(zhuǎn)后及時進行胸廓成形術(shù)。7.支氣管胸膜瘺的處理發(fā)生支氣管胸膜瘺的原因有兩種：第1種是支氣管殘端本身的原因：支氣管殘端部位術(shù)前已有炎癥而未被發(fā)現(xiàn);術(shù)后殘端太長，分泌物積存不能排出，造成感染;手術(shù)操作不當(dāng)，縫線間距不均勻，接受張力不平均，或縫針太淺以致縫線脫落;縫線太粗，支氣管內(nèi)分泌物沿縫線針孔流到殘端外面造成感染;殘端分離過于徹底，支氣管動脈結(jié)扎過高，以致殘端感染而不愈合，造成支氣管胸膜瘺。早期病人可咯出陳舊血性胸腔積液，晚期膿胸已經(jīng)形成后則咯出膿液。一旦發(fā)現(xiàn)時，應(yīng)立即作胸腔引流，再擇期進行胸廓成形術(shù)，消滅死腔，必要時早期可加作瘺孔縫合術(shù)。8.切口感染手術(shù)中如果污染了切口，即易發(fā)生切口感染。尤其是術(shù)后仰臥位，切口上端壓迫在肩胛骨內(nèi)緣上，更易發(fā)生紅腫、化膿，有時甚至在肩胛骨下形成膿腔。一旦發(fā)現(xiàn)感染，除應(yīng)用抗生素外，應(yīng)即拆線引流。如肩胛骨下有膿腔形成，長期不愈，可將肩胛骨下角大部切除，以利引流。左上肺葉切除術(shù)應(yīng)該注意什么事項？1.及時改變切肺范圍切肺的范圍在手術(shù)前固然應(yīng)根據(jù)胸部攝片、肺功能測定和對肺內(nèi)病灶部位的估計來判斷，但最后決定，往往需在手術(shù)中經(jīng)過詳細(xì)檢查后才能作出。譬如對肺癌病人，術(shù)前估計可以切除，但如術(shù)中發(fā)現(xiàn)縱隔已有廣泛轉(zhuǎn)移，無法清除，就應(yīng)放棄切除手術(shù);對肺結(jié)核空洞病人，術(shù)前估計位于上葉，準(zhǔn)備作上葉切除，但術(shù)中發(fā)現(xiàn)上葉已經(jīng)不張、縮小，下葉則有代償性氣腫，空洞實際位于下葉背段，因此原定切除上葉的手術(shù)方案就應(yīng)改為全肺切除。2.剝破胸膜粘連下病灶病灶離開肺臟表面很近，尤其在有炎性改變時，局部的胸膜粘連可以特別緊密，在分離粘連時就應(yīng)特別小心，對肺結(jié)核、肺膿腫和肺癌病人，必要時可用胸膜外分離，以免分破病灶，污染胸腔。萬一在分離時分破病灶，應(yīng)立即以大針、粗線將破口作褥式或8形縫合。如破口很大且脆弱，很易撕開，可墊以小紗布后縫合最后與病肺一并切除。3.出血肺動、靜脈及胸內(nèi)其他大血管損傷，可以引起致命性出血。萬一發(fā)生出血，術(shù)者最重要的是沉著、冷靜，立即用手指壓迫止血，先將胸腔內(nèi)積血吸盡，根據(jù)病人情況進行加壓輸血等搶救措施，使病人一般情況穩(wěn)定。切勿急于安放止血鉗，以免擴大裂口，增加出血量。然后，盡量清除出血點周圍不必要的物品，以免影響顯露和手術(shù)操作。暫時放開壓迫片刻，以了解血管損傷情況，并繼續(xù)吸盡積血。如屬血管側(cè)壁裂傷，應(yīng)在裂口上、下分離血管，安放無損血管夾，或用粗絲線環(huán)繞、收緊壓迫止血，再用無損傷細(xì)針線將裂口作連續(xù)縫合。放開血管夾或套線后，如尚有明顯出血，可補加數(shù)針間斷縫合;如出血不多，可用熱鹽水紗布壓迫數(shù)分鐘，即能止血。如裂傷的血管屬病肺的分支，則可不必修復(fù)，直接在列口上、下端結(jié)扎后切斷。如出血來源是結(jié)扎線滑脫的近端血管殘端，應(yīng)在了解出血情況后，先用組織鑷或止血鉗輕夾手指壓迫下的血管斷端，稍加牽引，以利顯露，然后迅速另外安放止血鉗，重新結(jié)扎加縫扎或連續(xù)縫合。如殘端太短，難以妥善結(jié)扎，則可進一步向近側(cè)分離，延長殘端;必要時切開心包，作心包內(nèi)結(jié)扎，心包外縫合。如出血來源于遠(yuǎn)側(cè)血管殘端，則可直接用止血鉗夾住出血點及其周圍肺組織，另作雙線縫扎;或保留該止血鉗，繼續(xù)作切肺操作，和病肺一并摘除。如在進行上葉切除時撕裂肺動脈主干，經(jīng)過努力，裂口卻越來越大，終于無法修復(fù)時，只可結(jié)扎肺動脈主干，改作全肺切除術(shù)。4.心包外分離困難如靠近心包的組織粘連很緊，肺血管太短，不能在心包外結(jié)扎;或肺癌病人癌腫已經(jīng)侵及心包;或肺血管在貼近心包處受傷出血，可作心包內(nèi)結(jié)扎。在膈神經(jīng)后方或前方切開心包，即可顯露肺動、靜脈，并作結(jié)扎后在心包外切斷;或在心包內(nèi)切斷后，將圍繞血管的心包一并切除。左肺動脈在心包內(nèi)有纖維索與主動脈相連，為閉鎖的動脈導(dǎo)管。一般應(yīng)在該纖維索遠(yuǎn)側(cè)結(jié)扎左肺動脈，以免錯扎肺動脈主干，發(fā)生心臟停搏。如屬肺癌已侵入左心房時，還可用心房鉗夾住局部心房后壁，切除部分心房壁，用絲線雙重連續(xù)縫合。有時右肺動脈主干太短，顯露不滿意時，可將縱隔胸膜切口向上延長，將奇靜脈切斷(切斷時宜留一較長殘端，以利提起后向前牽引上腔靜脈)，在上腔靜脈后側(cè)顯露右肺動脈主干，并予結(jié)扎。如上、下肺靜脈被心包膜覆蓋，則可切開心包，在血管上、下緣穿過后側(cè)心包膜結(jié)扎。切斷血管后再將心包稀疏縫合。5.缺氧常見的缺氧原因是氣管和支氣管內(nèi)有分泌物或血液堵塞。如屬肺化膿癥，術(shù)前原來就有大量膿痰，不能用藥物及體位引流控制，不得已勉強作切除手術(shù)者，除有條件可在俯臥下手術(shù)外，宜應(yīng)用雙腔插管麻醉。有時術(shù)前并未估計到，由于手術(shù)操作、擠壓或因藥物刺激排出大量分泌物，或因出血進入氣管支，可能發(fā)生缺氧，甚至窒息，危及生命。麻醉師和術(shù)者應(yīng)經(jīng)常注意病人面色，觀察血壓是否升高，傾聽氣管內(nèi)有無分泌物堵塞的響聲，及時吸引氣管支，清除積存的堵塞物。偶爾分泌物十分稠厚，經(jīng)氣管導(dǎo)管無法吸除，情況危急時，可迅速切斷支氣管，將導(dǎo)管插入殘端內(nèi)吸除圖17。在切斷支氣管時如發(fā)生支氣管動脈出血，倒灌入支氣內(nèi)，應(yīng)迅速鉗夾止血，隨即清除支氣管內(nèi)血液，待險情解除后再縫扎出血點，縫合殘端。6.病情惡化手術(shù)過程中，如因出血、麻醉、窒息或手術(shù)時間長、手術(shù)操作過大等原因，病人情況惡化，血壓下降，脈搏細(xì)弱加快，呼吸變淺，應(yīng)立即暫停手術(shù)，找出原因，或加快輸血，或吸除氣管內(nèi)積痰，或調(diào)整麻醉，及時解除險情。在暫停期間，可將胸腔自支拉鉤放松，縮小切口，并用濁鹽水紗布墊覆蓋切口，以減少水分蒸發(fā)和熱量消耗。在經(jīng)過搶救以后，情況好轉(zhuǎn)，甚至進一步惡化，即應(yīng)停止手術(shù)，縫合胸壁。支氣管動、靜脈是擔(dān)負(fù)肺臟營養(yǎng)的主要血管，與肺動、靜脈原來就有的側(cè)支循環(huán)相通，在病理情況下(尤其是肺內(nèi)慢性炎癥時)，支氣管動脈則可以擴張。如支氣管和支氣管動、靜脈尚未切斷，即使肺動、靜脈已被切斷，中止手術(shù)后，肺臟也不致壞死?？稍谛g(shù)后短期內(nèi)，經(jīng)過搶救，待病情好轉(zhuǎn)后再次開胸，完成切肺手術(shù)，決不能勉強一次完成。1左上葉的肺葉切除術(shù) 左上葉肺葉門平面，肺動脈位于支氣管前上、上方和后上的有750，肺靜脈在支氣管前方和前下的為896，上葉肺門的上緣靠近主動脈弓，手術(shù)時需將上葉拉向前下，剪開主動脈弓下方的縱隔胸膜，解剖肺門上部，暴露上葉的肺動脈。分布于上葉的肺動脈常為一些小支，其中位置高的是尖后段支，下