項(xiàng)目申請(qǐng)書(青少年發(fā)展基金會(huì)).doc

檔案編號(hào)：省別 地震災(zāi)區(qū)希望小學(xué)（學(xué)校）資助項(xiàng)目申請(qǐng)書 縣（市）人民政府（蓋章）年 月 日填 表 說 明一、項(xiàng)目的申請(qǐng)人為縣級(jí)人民政府。二、地震災(zāi)區(qū)申請(qǐng)建設(shè)希望小學(xué)（學(xué)校）資助項(xiàng)目須填寫此表。三、本表一式三份，報(bào)中國青少年發(fā)展基金會(huì)、省級(jí)青少年發(fā)展基金會(huì)各一份，縣級(jí)人民政府成立的希望小學(xué)（學(xué)校）建設(shè)項(xiàng)目小組自存一份。此表可復(fù)制。中國青少年發(fā)展基金會(huì)制申請(qǐng)人承諾申請(qǐng)人填寫地震災(zāi)區(qū)希望小學(xué)（學(xué)校）資助項(xiàng)目申請(qǐng)書即作出如下承諾：1、學(xué)校建成后按中國青基會(huì)的要求對(duì)學(xué)校予以命名。不再因接受其他捐贈(zèng)人的捐贈(zèng)而另行命名；2、為該申請(qǐng)項(xiàng)目配套建設(shè)資金；3、該校屬于教育布局調(diào)整后至少應(yīng)保留10年的學(xué)校；4、嚴(yán)格遵守中國青基會(huì)制定的地震災(zāi)區(qū)希望小學(xué)（學(xué)校）建設(shè)管理規(guī)則。一、現(xiàn)小學(xué)情況1、基本情況學(xué)校名稱 建校時(shí)間 年 月通訊地址 省（區(qū)、市） 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)） 村郵政編碼 校長姓名 聯(lián)系電話（區(qū)號(hào)） （電話） 手機(jī) 電子郵箱： 2、建筑設(shè)施占地面積 平方米總建筑面積 平方米教 室：總建筑面積 平方米其中：樓房 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房平房 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房學(xué)生宿舍：總建筑面積 平方米其中：樓房 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房平房 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房教師宿舍：總建筑面積 平方米其中：樓房 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房平房 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房食 堂：建筑面積 平方米， 年建造，屬 級(jí)危房廁 所：建筑面積 平方米， 年建造， 屬 級(jí)危房（廁所平均 名師生一個(gè)坑位）其它建筑：（請(qǐng)說明） 體育運(yùn)動(dòng)場(chǎng)地：有 無 如有，面積 平方米有何設(shè)施 3、師生規(guī)模班級(jí)數(shù) 班現(xiàn)校址在校生人數(shù)（不含下屬分校及教學(xué)點(diǎn)學(xué)生數(shù)） 人學(xué)生來源覆蓋范圍：覆蓋行政村 個(gè)，覆蓋面積 平方公里受希望工程資助學(xué)生數(shù) 人教職工人數(shù) 人，其中：公辦教師 人，代課教師 人住校教師人數(shù) 人住校學(xué)生人數(shù) 人4、教育教學(xué)基本情況教師學(xué)歷合格率 %，崗位合格率 % 學(xué)生入學(xué)率 % ，鞏固率 % ， 輟學(xué)率 %，升學(xué)率 %課桌凳配齊率 %教育教學(xué)儀器配齊率 %圖書擁有量 冊(cè)電腦設(shè)備 臺(tái)，型號(hào) 擁有體育器材情況 是否有上網(wǎng)條件 近兩年學(xué)校及師生在教育教學(xué)方面獲縣及縣級(jí)以上獎(jiǎng)勵(lì)情況： 5、學(xué)校所在地區(qū)情況預(yù)計(jì)未來三年內(nèi)全校學(xué)生人數(shù)約 名，在校住宿學(xué)生人數(shù)約 名預(yù)計(jì)未來三年內(nèi)全校教師人數(shù)約 名，在校住宿教師人數(shù)約 名如較現(xiàn)時(shí)有增減，請(qǐng)說明原因： 未來三年內(nèi)，學(xué)校有否其它進(jìn)行中或已落實(shí)計(jì)劃但未動(dòng)工的工程 有 否如有，所需費(fèi)用為人民幣 元，工程內(nèi)容為： 學(xué)校所在地現(xiàn)時(shí)農(nóng)民年人均收入為：縣（市）：人民幣 元鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）：人民幣 元村：人民幣 元二、現(xiàn)學(xué)校有關(guān)背景及需要資助的理由（限500字） 三、申請(qǐng)資助項(xiàng)目的內(nèi)容 1、新建項(xiàng)目內(nèi)容總建筑面積 平方米，總概算金額 萬元其中：教 室：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元 平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元學(xué)生宿舍：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元教師集體宿舍：樓房：層數(shù) 層，結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元 平房：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米，概算金額 萬元廁 所：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元食 堂：結(jié)構(gòu) ，建筑面積 平方米概算金額 萬元其 它：（請(qǐng)說明） 2、向中國青基會(huì)申請(qǐng)資金 萬元，縣（市）級(jí)人民政府預(yù)計(jì)配套資金 萬元，資金概算總計(jì) 萬元3、學(xué)?，F(xiàn)有體育設(shè)施情況運(yùn)動(dòng)場(chǎng) 有 無 主要體育器材名稱及數(shù)量 4、學(xué)校是否具備上網(wǎng)條件 具備（固定電話撥號(hào)上網(wǎng) ADSL寬帶上網(wǎng)） 不具備5、新建學(xué)校是否移址 是 否 如是，移址后通信地址為 四、縣級(jí)教育部門確認(rèn)學(xué)校建設(shè)符合政府關(guān)于農(nóng)村中小學(xué)建設(shè)及國家抗震設(shè)防的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)長遠(yuǎn)規(guī)劃和教育總體布局，學(xué)校建成后至少10年內(nèi)不被撤并。其他需要說明的事項(xiàng)。 簽字： 蓋章： 年 月 日五、團(tuán)縣、市委聯(lián)系人：姓名 工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話 手機(jī) 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 六、教育局聯(lián)系人：姓名 工作單位 職務(wù) 聯(lián)系電話 手機(jī) 傳真 電子郵件 郵政編碼 通訊地址 七、縣級(jí)人民政府成立的希望小學(xué)（學(xué)校）建設(shè)項(xiàng)目小組成員名單（附項(xiàng)目小組成立的相關(guān)文件）八、請(qǐng)附反映現(xiàn)學(xué)校全貌及局部照片（不少于6張）1.學(xué)校全景照片2.主教學(xué)樓（或主要教學(xué)用房）照片3.其它附屬建筑及設(shè)施照片4.教室