口腔門診病歷首頁.doc

學(xué)習(xí)資料收集于網(wǎng)絡(luò)，僅供參考口腔病歷號:Patient ID:門診病歷首頁New patient dental history form了解您的個人資料有助于我們?yōu)槟峁└玫姆?wù)，制定更安全的治療方案，達到最佳的治療效果，您的信息絕對嚴(yán)格保密，請您仔細閱讀，并用正楷字填寫以下內(nèi)容，謝謝合作！It is important to know details of your medical history as these could affect the success of your dental treatment and how we can provide you with effective treatment safely. Please note that all the information on this medical & dental history will remain strictly confidential. Please complete in CAPITAL LETTERS.個人信息Patient Details姓名：Name:性別：Gender:年齡：Age： 出生年月日： 年 月 日D.O.B: YY MM DD民族：Minority:職業(yè)：Occupation:家庭住址：Home Address：介紹人：Reference :聯(lián)系電話：Phone:客戶來源：附近居住/工作 路過/路牌 別人介紹 Source: 網(wǎng)絡(luò) 其他緊急聯(lián)系人：Emergency Contact:聯(lián)系電話：Contact number:過敏史Allergy History:藥物Medicine： 食物 Food： 其他Others： 系統(tǒng)性疾病史Medical History (請在下面打勾 Please tick “”)心臟病Heart Disease否N是Y甲亢Thyroid Problems否N是Y心臟起搏器Cardiac Pacemaker否N是Y腎臟疾病Kidney Disease否N是Y高血壓Hypertension否N是Y肝炎Hepatitis or Liver Disease否N是Y糖尿病Diabetes否N是Y惡性腫瘤Malignant Tumor否N是Y獲得性免疫缺陷HIV/AIDS否N是Y重大手術(shù)史Major Operation否N是Y出血性疾病Excessive Bleeding否N是Y骨質(zhì)疏松癥Osteoporosis否N是Y癲癇史Epilepsy否N是Y其他Others:以上全否 NO for all: ( )女性患者 For female： 您是否懷孕？Are you pregnant? （ 否N 是Y）您是否長期服用某種藥物？如阿司匹林，可的松等。（ 否 是） 如果有， 請列出：Are you taking any medications, pills or drugs? （No Yes） If yes, please explain: 我已認(rèn)真填寫表格，保證所有內(nèi)容屬實。我已充分了解信息錯漏對健康的危害，自愿承擔(dān)因信息錯漏不實而導(dǎo)致的不良后果。To the best of my knowledge, the question on this form have been accurately answered. I understand that providing incorrect information can be dangerous to my (or patients) health. It is my responsibility to inform the dental office of any changes in medical status.客戶/監(jiān)護人簽字： 與客戶關(guān)系：Signature of Patient/ Guardian: Relationship: 日期： 年 月 日Date： YY MM DD口腔檢查表圖例說明齲損或陰影冠修復(fù)體充填缺失樁核牙冠伸長移位，傾斜其他情況請用文字標(biāo)注說明：1、軟垢指數(shù)：0 1 2 32、牙石指數(shù)：0 1 2 33、牙齦指數(shù)：0 1 2 34、恒牙列 乳牙列 混合牙列5、有無活動義齒修復(fù)體？（有，無）若有，請記錄： 6、有無種植修復(fù)體？（有，無）若有，請