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核心制度(修改稿) 核心制度(修改稿)首診負(fù)責(zé)制度1首診負(fù)責(zé)制是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對(duì)其所接診病人，特別是對(duì)急、危重病人的檢查、診斷、治療、會(huì)診、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)到底的制度。 2首診醫(yī)師按要求進(jìn)行病史采集、身體檢查、化驗(yàn)等詳細(xì)記錄外，對(duì)診斷已明確的病人應(yīng)及時(shí)治療或收住入院；對(duì)診斷尚未明確的病人應(yīng)邊對(duì)癥治療，邊及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診或邀請(qǐng)有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診、討論，診斷明確后及時(shí)轉(zhuǎn)有關(guān)科室治療。 診斷不明確者由主要臨床表現(xiàn)相關(guān)科室收住。 3如遇危重病人需搶救時(shí)，首診醫(yī)師應(yīng)首先搶救并及時(shí)報(bào)告相關(guān)診療科室，上級(jí)醫(yī)師，科主任應(yīng)主持搶救工作。 不得以任何理由拖延和推諉搶救。 4.診斷明確須住院治療的急、危、重病人，必須收入住院，如因本院條件所限確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。 5.對(duì)已接診的病人，需要會(huì)診及轉(zhuǎn)診的，首診醫(yī)師應(yīng)寫好病歷，檢查后再轉(zhuǎn)到有關(guān)科室會(huì)診及治療。 6對(duì)不執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故、醫(yī)療糾紛造成醫(yī)院經(jīng)濟(jì)損失，對(duì)當(dāng)事人按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。 三級(jí)醫(yī)師查房制度1科主任、主任（副主任）醫(yī)師查房制度 (1)每周查房1-2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加。 對(duì)危急重患者應(yīng)由副主任醫(yī)師以上人員即時(shí)查房并有記錄；節(jié)假日必須有副主任醫(yī)師以上職稱醫(yī)師堅(jiān)持查房。 (2)解決疑難病例、審查新入院及危重病人的診療計(jì)劃，決定重大手術(shù)及特殊檢查、新的治療方法及審簽甲、乙類手術(shù)。 (3)抽查醫(yī)囑、病歷及護(hù)理質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)缺陷，改正錯(cuò)誤，指導(dǎo)實(shí)踐，不斷提高醫(yī)療水平。 (4)利用典型、特殊病例進(jìn)行教學(xué)查房，以提高教學(xué)水平。 (5)聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理工作及管理方面的意見，提出解決問題的辦法或建議，以提高管理水平。 2主治醫(yī)師查房制度 (1)每日查房至少1次，應(yīng)有本病房住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士參加。 對(duì)新入院或新轉(zhuǎn)入的患者必須在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行查房。 (2)對(duì)所主管病人分組進(jìn)行系統(tǒng)查房，確定診斷、治療方案以及手術(shù)方式和進(jìn)一步檢查措施，了解病情變化并進(jìn)行療效評(píng)定。 (3)對(duì)危重病人應(yīng)隨時(shí)進(jìn)行巡視檢查和重點(diǎn)查房，如有住院醫(yī)師邀請(qǐng)應(yīng)隨叫隨到，提出有效和切實(shí)可行的處理措施，必要時(shí)進(jìn)行晚查房。 (4)對(duì)新入院診斷不明的病人或住院治療效果不好的病例，進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論，查明原因。 (5)疑難危急病例或特殊病例，應(yīng)及時(shí)向科主任匯報(bào)并安排查房。 (6)對(duì)常見病、多發(fā)病和其他典型病例進(jìn)行每周一次的教學(xué)查房，結(jié)合實(shí)際，系統(tǒng)講解，不斷提高下級(jí)醫(yī)師的業(yè)務(wù)水平。 (7)系統(tǒng)檢查病歷和各項(xiàng)醫(yī)療記錄，詳細(xì)了解診療進(jìn)度和醫(yī)囑執(zhí)行情況，嚴(yán)密觀察治療效果等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題和處理問題。 (8)檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師醫(yī)囑，避免和杜絕醫(yī)療差錯(cuò)事故的發(fā)生，查看會(huì)診單并報(bào)科主任審批、簽發(fā)特殊檢查申請(qǐng)單、特殊藥品處方，檢查病歷首頁并簽字。 (9)決定病人的出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等問題。 (10)注意傾聽醫(yī)護(hù)人員和病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理、生活飲食以及醫(yī)院管理等各方面的意見，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)搞好病房管理。 3住院醫(yī)師查房制度 (1)對(duì)所管的病人每日至少查房?jī)纱?，一般要求上、下午下班前各巡視一次或晚查房一次，危重病人和新入院病人及手術(shù)病人重點(diǎn)查房并增加巡視次數(shù)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。 (2)對(duì)危急、疑難的新入院病例和特殊病例及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 (3)及時(shí)修改實(shí)習(xí)醫(yī)師書寫的病歷和各種醫(yī)療記錄，審查和簽發(fā)實(shí)習(xí)醫(yī)師處方和化驗(yàn)檢查單，及時(shí)落實(shí)會(huì)診意見并分析各項(xiàng)檢查結(jié)果的臨床意義。 (4)向?qū)嵙?xí)醫(yī)師講授診斷要點(diǎn)、體檢方法、治療原則、手術(shù)步驟、療效判定及醫(yī)療操作要點(diǎn)。 (5)檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況、病人飲食及生活情況，并主動(dòng)征求病人對(duì)醫(yī)療、護(hù)理和管理方面的意見。 （6)做好上級(jí)醫(yī)師查房的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，介紹病情或報(bào)告病例。 病例討論制度 一、疑難病例討論1疑難病例討論目的在于盡早明確診斷，制定最佳治療方案，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，是提高診斷率、治愈率和搶救成功率的重要措施，是培養(yǎng)各級(jí)醫(yī)師診療水平的重要手段。 2凡遇疑難病例，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、并通知有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論分析，爭(zhēng)取盡早明確診斷，并提出治療方案。 3.入院2周仍未能確定診斷或治療有難度的病人，由副主任醫(yī)師以上的人員組織疑難病例討論，提出診療意見。 4.對(duì)診斷有爭(zhēng)議或治療確有難度的病人可提交醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診或全院病例討論，以確定診療措施。 5討論前由經(jīng)治住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資料提交給參加討論人員；討論時(shí)由經(jīng)治醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情、必要的檢查結(jié)果及診療經(jīng)過；本科室中級(jí)、高級(jí)職稱醫(yī)師逐個(gè)分析病例并闡述意見，提出開展本次討論的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)疑點(diǎn)等問題；最后由主持人進(jìn)行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診斷、檢查和治療等處理意見。 6討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記、主持人并審簽。 二、臨床病例（臨床病理）討論l.醫(yī)院應(yīng)選擇適當(dāng)?shù)脑谠翰±e行定期或不定期的臨床病例（臨床病理）討論會(huì)。 2臨床病例（臨床病理）討論會(huì)，可以一科舉行，也可以幾科聯(lián)合舉行。 有條件的醫(yī)院與病理科聯(lián)合舉行時(shí)，稱“臨床病理討論會(huì)”。 3每次醫(yī)院臨床病例（臨床病理）討論會(huì)時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科應(yīng)將有關(guān)材料加以，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，預(yù)作發(fā)言準(zhǔn)備。 4開會(huì)時(shí)由經(jīng)治科的主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問題并提出分析意見（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。 會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人作總結(jié)。 5臨床病例（臨床病理）討論會(huì)應(yīng)有專門記錄，可以全部或摘要?dú)w入病歷內(nèi)。 三、出院病例討論1有條件的醫(yī)院應(yīng)定期（每月1-2次）舉行出院病例討論會(huì)，作為出院病歷歸檔的最后審查。 2出院病例討論會(huì)可以分科舉行（由科主任主持）或分病室（組）舉行（由主治醫(yī)師主持），經(jīng)管的住院醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 3出院病例討論會(huì)對(duì)該期間出院的病歷依次進(jìn)行審查。 (1)記錄內(nèi)容有無錯(cuò)誤或遺漏。 (2)是否按規(guī)律順序排列。 (3)確定出院診斷和治療結(jié)果。 (4)是否存在重大缺陷等問題，取得經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。 四、術(shù)前病例討論制度1凡屬甲、乙類手術(shù)和特殊手術(shù)必須進(jìn)行手術(shù)前病例討論（除提交大科討論的手術(shù)外，其它手術(shù)均應(yīng)以病區(qū)為單位進(jìn)行）。 2按照山東省病歷書寫基本規(guī)范對(duì)手術(shù)前病例討論書寫的要求不另立專頁。 3手術(shù)前討論記錄系指因患者病情較重或手術(shù)難度較大及新開展的手術(shù)，對(duì)擬實(shí)施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對(duì)措施所作的討論記錄。 4由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，參加人員必須三人以上。 5記錄的討論內(nèi)容包括討論日期，主持人及參加人員的姓名、職稱，術(shù)前準(zhǔn)備情況，手術(shù)指征，手術(shù)方式，手術(shù)體位、入路、切口，手術(shù)步驟，麻醉及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的意外及防范措施。 6經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)后，記錄參加討論者的具體討論意見及主持人小結(jié)意見，不可以綜述方式，要記錄個(gè)人發(fā)言，記錄者簽名，主持人審簽等。 五、死亡病例討論制度1死亡病例討論應(yīng)在病人死亡后一周之內(nèi)進(jìn)行，特殊病例應(yīng)及時(shí)討論，尸檢病例待病理報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于兩周。 2由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職稱的醫(yī)師主持，病區(qū)醫(yī)師和參與搶救的醫(yī)師均應(yīng)參加。 3床位醫(yī)師匯報(bào)病史；負(fù)責(zé)搶救的經(jīng)治醫(yī)師匯報(bào)搶救經(jīng)過，陳述死因；主治醫(yī)師補(bǔ)充診治過程，分析死因指出可能存在的問題；副主任、主任醫(yī)師重點(diǎn)對(duì)診療、治療、死因和存在的不足進(jìn)行進(jìn)一步綜合分析，提出改進(jìn)措施。 4將死亡病例討論情況記入病歷，記錄者簽名，主持人總結(jié)并審簽。 討論情況記入專設(shè)的討論本中，最后死亡結(jié)論寫在病程錄上，死亡病人匯報(bào)單交醫(yī)務(wù)科。 5以上病例討論，如涉及到多個(gè)專業(yè)，應(yīng)上報(bào)醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)科室進(jìn)行討論。 危重患者搶救及報(bào)告工作制度（一）搶救室工作制度1搶救工作在科主任、護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行。 護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮護(hù)理人員對(duì)重危病人進(jìn)行搶救護(hù)理。 參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅(jiān)守崗位。 2如遇重大搶救，護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)及時(shí)向護(hù)理部匯報(bào)。 并接受護(hù)理部的組織、調(diào)配和指導(dǎo)。 3當(dāng)搶救病人的醫(yī)生尚未到達(dá)時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)立即監(jiān)測(cè)生命體怔，嚴(yán)密觀察病情，積極搶救。 根據(jù)病情及時(shí)給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時(shí)立即進(jìn)行心肺復(fù)蘇、止血等。 并為進(jìn)一步搶救作準(zhǔn)備。 4嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度。 對(duì)病情變化、搶救經(jīng)過、搶救用藥等，要詳細(xì)、及時(shí)記錄和交班。 口頭醫(yī)囑在執(zhí)行時(shí)應(yīng)加以復(fù)述，搶救后請(qǐng)醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑。 5.護(hù)理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。 6各護(hù)理單元應(yīng)備有搶救車，搶救車內(nèi)搶救物品、器械、藥品應(yīng)按醫(yī)院統(tǒng)一規(guī)定放置，標(biāo)記清楚。 定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條（或一次性鎖）封存并簽名，以保證應(yīng)急使用。 啟用后必須及時(shí)補(bǔ)充、清點(diǎn)、檢查、封存。 每月至少清查一次。 7做好搶救登記及搶救后的處置工作。 8.搶救工作結(jié)束后，應(yīng)認(rèn)真檢查總結(jié)搶救中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)，以利改進(jìn)工作。 （二）危重患者搶救制度1各科要建立健全急、重、危癥搶救組織、技術(shù)操作常規(guī)和搶救程序。 做到思想、組織、藥品、器械四落實(shí)。 2重危病人的搶救工作，一般由科主任，正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作。 科主任或正（副）主任醫(yī)師不在時(shí)，由職稱最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須及時(shí)通知科主任或正（副）主任醫(yī)師。 特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人，應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管醫(yī)療院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共同進(jìn)行搶救工作。 3對(duì)重危病人嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不得以任何借口推遲搶救，必須全力以赴，分秒必爭(zhēng)地進(jìn)行救治，嚴(yán)密觀察病情變化，做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面；搶救有困難要及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師。 如需立即手術(shù)的病員應(yīng)及時(shí)送手術(shù)室施行手術(shù)。 4.參加重危病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，堅(jiān)守崗位，要無條件服從主持搶救工作者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議，可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于搶救病人。 5參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)十長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。 執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)誦一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。 6嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師對(duì)病情搶救經(jīng)過及各種用藥要詳細(xì)交代，護(hù)理人員對(duì)所用藥品的空安瓿、輸液袋等經(jīng)二人核對(duì)后方可離去。 各種搶救藥品，器械用后應(yīng)及時(shí)清理，消毒，補(bǔ)充，物歸原處，以備再用。 7主持搶救工作的經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師，要及時(shí)填寫“危重病人通知單”告知家屬或單位講明病情及預(yù)后，以期取得家屬或單位的配合，同時(shí)要上報(bào)醫(yī)務(wù)科。 在搶救患者時(shí)除對(duì)涉及到其他科的疾病，由經(jīng)治科室負(fù)責(zé)邀請(qǐng)有關(guān)科室人員參加搶救。 8因糾紛、毆斗、交通或自殺、他殺等原因致傷的病員及形跡可疑的傷病員，除積極進(jìn)行搶救工作外，還應(yīng)向醫(yī)務(wù)科（非上班時(shí)間向院行政值班匯報(bào)）、保衛(wèi)科匯報(bào)，必要時(shí)報(bào)告公安部門。 9.不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員一般不進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好搶救的后勤工作。 10搶救工作期間，藥房，檢驗(yàn)，放射或其他特檢科室及后勤部門，應(yīng)滿足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口拒絕或推遲，要給予充分的支持和保證。 11科主任、護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)定期對(duì)搶救病例組織討論，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，不斷提高危重病人搶救水平。 （三）重大（突發(fā)）意外傷害事故搶救制度1重大意外傷害事故是指在發(fā)生地震、水災(zāi)、風(fēng)災(zāi)、塌方、交通事故、爆炸、各種中毒及突發(fā)公共衛(wèi)生事件等自然或人為災(zāi)害中造成眾多人員傷亡、的事故。 2院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由分管院長(zhǎng)擔(dān)任，副組長(zhǎng)由醫(yī)務(wù)科主任和門診部主任擔(dān)任。 成員包括護(hù)理部、感染管理科、總務(wù)科、設(shè)備科負(fù)責(zé)人。 搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)安排搶救人員、器械、車輛等有關(guān)事宜，指揮協(xié)調(diào)搶救工作。 搶救小組成員由各臨床、醫(yī)技科室業(yè)務(wù)骨干組成。 3醫(yī)務(wù)科或行政總值班接到事故報(bào)告后，應(yīng)立即向分管院長(zhǎng)、院長(zhǎng)匯報(bào)，并通知有關(guān)搶救科室、隊(duì)員在指定時(shí)間內(nèi)到達(dá)指定地點(diǎn)。 4院內(nèi)重大搶救病房由科主任負(fù)責(zé)，急診由急診科主任負(fù)責(zé)，夜間及節(jié)假日由行政總值班負(fù)責(zé)，特殊情況由院搶救領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)組織落實(shí)。 各有關(guān)科室須協(xié)作配合，一切從病人出發(fā)，不得以各種理由推脫責(zé)任延誤搶救。 手術(shù)分級(jí)管理及手術(shù)審批制度（一）手術(shù)分類按照手術(shù)的難易程度、大小、是否已經(jīng)開展情況將手術(shù)分為甲、乙、丙、丁類。 1、甲類手術(shù)手術(shù)過程復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。 2、乙類手術(shù)手術(shù)過程較復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)。 3、丙類手術(shù)手術(shù)過程不復(fù)雜、手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)。 4、丁類手術(shù)手術(shù)過程簡(jiǎn)單、手術(shù)技術(shù)難度低的普遍常見的小手術(shù)。 （二）手術(shù)醫(yī)師分級(jí) 1、住院醫(yī)師低年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)，或碩士生畢業(yè)從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。 高年資住院醫(yī)師從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并從事住院醫(yī)師2年以上者。 2、主治醫(yī)師低年資主治醫(yī)師擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。 高年資主治醫(yī)師擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床博士畢業(yè)生2年以上者。 3、副主任醫(yī)師低年資副主任醫(yī)師擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。 高年資副主任醫(yī)師擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。 4、主任醫(yī)師（三）各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍l、低年資住院醫(yī)師掌握丁類手術(shù)。 2、高年資住院醫(yī)師掌握丁類手術(shù)，逐步開展丙類手術(shù) 3、低年資主治醫(yī)師掌握丙類于術(shù)，逐步開展乙類手術(shù)。 4、高年資主治醫(yī)師掌握乙類手術(shù)，適當(dāng)開展一些甲類手術(shù)。 5、低年資副主任醫(yī)師掌握乙類手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展甲類手術(shù)。 6、高年資副主任醫(yī)師在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展甲類手術(shù)；亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。 7、主任醫(yī)師熟練完成甲類手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)、或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。 （四）各級(jí)手術(shù)審批制度 1、甲類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，并報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 特殊病例手術(shù)由科主任組織科內(nèi)討論情況、簽署意見后報(bào)醫(yī)務(wù)科備案，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)審批。 2、乙類手術(shù)由科主任審批，副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。 3、丙類手術(shù)由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 4、丁類手術(shù)由主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。 5、開展重大的新手術(shù)以及探索性（科研性）手術(shù)項(xiàng)目，需經(jīng)衛(wèi)生廳指定的學(xué)術(shù)團(tuán)體論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)評(píng)審后方能在醫(yī)院實(shí)施。 對(duì)重大涉及生命安全和社會(huì)環(huán)境的項(xiàng)目還需按規(guī)定上報(bào)國(guó)家有關(guān)部門批復(fù)。 （五）特殊手術(shù)凡屬下列情況之一的可視作特殊手術(shù) 1、被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。 2、被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。 3、各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?4、可能引起司法糾紛的。 5、同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。 6、高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。 7、外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。 異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 8、大器官移植。 以上手術(shù)須科內(nèi)討論、科主任簽字、協(xié)同本人或家屬書寫的手術(shù)知情同意書，在手術(shù)前報(bào)醫(yī)務(wù)科審核，由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師，異單位，異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。 外籍醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國(guó)家有關(guān)規(guī)定審批。 （六）在急診或緊急情況下，急診病人需手術(shù)治療者，為搶救病員生命，由主治醫(yī)師以上醫(yī)師看過病人后方可決定是否手術(shù)，并決定手術(shù)方案；如遇疑難、危重等情況應(yīng)爭(zhēng)分奪秒積極搶救，不得延誤搶救時(shí)機(jī)，同時(shí)向科主任、醫(yī)務(wù)科（非上班時(shí)間向院行政值班）匯報(bào)。 （七）采用新技術(shù)開展的手術(shù)，手術(shù)前必須詳細(xì)組織討論后制定出手術(shù)方案，充分估計(jì)手術(shù)中可能發(fā)生的情況，并擬定出具體的搶救措施，經(jīng)科主任同意后，提前二周報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，醫(yī)務(wù)科組織專家論證通過后，經(jīng)分管院長(zhǎng)審批同意，方可實(shí)施治療。 手術(shù)安全核查制度（一）手術(shù)安全核查制度是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。 （二）本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。 （三）手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。 （四）手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫手術(shù)安全核查表。 （五）實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。 1、麻醉實(shí)施前三方按手術(shù)安全核查表依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資科等內(nèi)容。 2、手術(shù)開始前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容，手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。 3、患者離開手術(shù)室前三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。 4、三方確認(rèn)后分別在手術(shù)安全核查表上簽名。 （六）手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行下一步操作，不得提前填寫表格。 （七）術(shù)中用藥、輸血的核查由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。 （八）住院患者手術(shù)安全核查表應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者手術(shù)安全核查表由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。 （九）手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。 （十）相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。 會(huì)診制度（一）門診會(huì)診根據(jù)病情，若需要他科會(huì)診或轉(zhuǎn)?？崎T診者，須經(jīng)本科門診年資較高的醫(yī)師審簽，由病人持診療卡片或門診病歷，直接前往被邀科室會(huì)診。 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)將會(huì)診意見詳細(xì)記錄在診療卡或門診病歷上，并同時(shí)簽署全名；屬本科疾病由會(huì)診醫(yī)師處理，不屬本科診療范圍的病人應(yīng)轉(zhuǎn)回邀請(qǐng)科室或再請(qǐng)其他有關(guān)科室會(huì)診。 （二）病房會(huì)診1院內(nèi)科間會(huì)診申請(qǐng)必須經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師審批同意。 2會(huì)診醫(yī)師要求主治醫(yī)師以上醫(yī)師擔(dān)任，會(huì)診醫(yī)師接到會(huì)診通知單后應(yīng)簽收并注明時(shí)間，并于24小時(shí)內(nèi)前往會(huì)診。 3申請(qǐng)會(huì)診科室必須提供簡(jiǎn)要病史、查體、必要的輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求，并將上述情況認(rèn)真填寫在會(huì)診單上，并由主治醫(yī)師簽字，送往會(huì)診科室。 4被邀請(qǐng)科室會(huì)診醫(yī)師會(huì)診時(shí)，會(huì)診病人的經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)全程陪同進(jìn)行，以便隨時(shí)介紹病情，聽取會(huì)診意見，共同研究治療方案，同時(shí)表示對(duì)會(huì)診醫(yī)師的尊重。 會(huì)診醫(yī)師應(yīng)以對(duì)病人完全負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度認(rèn)真會(huì)診，并將檢查結(jié)果、診斷及處理意見詳細(xì)記錄于病歷會(huì)診單上。 5如遇疑難問題或病情復(fù)雜時(shí)，應(yīng)立即請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師協(xié)助會(huì)診，盡快做出診療方案并提出具體意見。 對(duì)待病人不得敷衍了事，更不允許推諉扯皮、延誤治療。 6申請(qǐng)會(huì)診盡可能不遲于下班前一小時(shí)（急診例外）。 （三）急診會(huì)診 1、對(duì)本科難以處理急需其他科室協(xié)助診治的急、危、重癥病人，由經(jīng)治醫(yī)師提出緊急會(huì)診申請(qǐng)，并在會(huì)診單上注明“急”字。 在特別情況下，可電話邀請(qǐng)。 會(huì)診前邀請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)將急診病歷書寫完整，做好必要的輔助檢查，在急診病歷上寫明會(huì)診目的。 2、被邀會(huì)診的醫(yī)師在10分鐘之內(nèi)到達(dá)，隨叫隨到。 3、會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)醫(yī)師必須在場(chǎng)，配合會(huì)診搶救工作。 4、會(huì)診后，被邀醫(yī)師應(yīng)將檢查結(jié)果及診斷意見寫在急診病歷上，對(duì)危重疑難病員向原接診醫(yī)師交待清楚。 5、如會(huì)診后診斷仍不能確定，申請(qǐng)會(huì)診科室應(yīng)暫時(shí)承擔(dān)主要診治責(zé)任，不得相互推諉，并及時(shí)請(qǐng)有關(guān)上級(jí)醫(yī)師檢查，確定診治方案。 6、如病情需要多個(gè)科室會(huì)診，由申請(qǐng)會(huì)診科室的副主任醫(yī)師以上人員向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)，由醫(yī)務(wù)科召集有關(guān)科室會(huì)診，并應(yīng)按病情，明確由某科負(fù)主要診治責(zé)任。 7、危重病人的治療應(yīng)及時(shí)進(jìn)行，不得因會(huì)診而延誤診治。 （四）科內(nèi)會(huì)診1對(duì)本科內(nèi)較疑難或?qū)蒲小⒔虒W(xué)有意義的所有病歷，都可由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師主動(dòng)提出。 2科主任或副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱的人員召集有關(guān)衛(wèi)生技術(shù)人員參加，進(jìn)行會(huì)診討論，以進(jìn)一步明確和統(tǒng)一診療意見。 3會(huì)診時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師報(bào)告病歷并分析診療情況，同時(shí)準(zhǔn)確、完整地做好會(huì)診記錄，主持人總結(jié)并審簽。 （五）院內(nèi)大會(huì)診1疑難病例需多個(gè)科室會(huì)診時(shí)，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，邀請(qǐng)有關(guān)醫(yī)師參加。 2一般應(yīng)提前1-2天將病情摘要、會(huì)診目的及邀請(qǐng)會(huì)診人員報(bào)醫(yī)務(wù)科。 醫(yī)務(wù)科確定會(huì)診時(shí)間，并通知有關(guān)科室及人員。 3會(huì)診由申請(qǐng)科室的科主任主持，醫(yī)務(wù)科參加，必要時(shí)分管院長(zhǎng)參加，經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病情，提出會(huì)診要求，做好會(huì)診記錄，并認(rèn)真執(zhí)行會(huì)診確定的診療方案。 4會(huì)診醫(yī)師要對(duì)病員詳細(xì)查體，結(jié)合有關(guān)檢查資料，綜合分析，明確提出會(huì)診意見。 5主持人要進(jìn)行總結(jié)并審簽，如有意見分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析意見，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。 6任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。 （六）麻醉會(huì)診1對(duì)擇期手術(shù)病人須進(jìn)行術(shù)前訪視，提出麻醉處置意見，急診手術(shù)病人及時(shí)會(huì)診。 2會(huì)診麻醉醫(yī)師要掌握病人的病情特點(diǎn)，一般狀況及手術(shù)部位，確定麻醉方式。 3告知病人在麻醉前后的注意事項(xiàng)及麻醉副反應(yīng)和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并做好談話記錄，病人或委托人簽字。 4麻醉科醫(yī)師參加院內(nèi)臨床科室會(huì)診，主要涉及麻醉處理、生命復(fù)蘇、呼吸管理、休克搶救以及止痛等。 5會(huì)診應(yīng)由要求會(huì)診的科室送會(huì)診單，急會(huì)診可用電話約請(qǐng)，由麻醉科主治醫(yī)師以上技術(shù)職稱的醫(yī)師負(fù)責(zé)，必要時(shí)可召集有關(guān)人員討論及請(qǐng)示科主任提出會(huì)診意見。 6院外會(huì)診須經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，由主治醫(yī)師以上人員或科主任出診。 7急會(huì)診由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，如有困難可臨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)。 （七）外出會(huì)診制度1邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診制度 (1)各科室在診療過程中，本院不能解決的疑難病例、患者要求、或手術(shù)會(huì)診者等原因，需要邀請(qǐng)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師會(huì)診時(shí)，應(yīng)經(jīng)科主任同意，經(jīng)治醫(yī)師向患者說明會(huì)診目的及費(fèi)用等情況，征得患者同意后，填寫會(huì)診申請(qǐng)單包括簡(jiǎn)要病史、查體、必要輔助檢查結(jié)果以及初步診斷和會(huì)診目的及要求等情況，科主任簽字后報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。 當(dāng)患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)征得其近親屬或者監(jiān)護(hù)人同意。 (2)醫(yī)務(wù)科同意（必要時(shí)報(bào)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)）后經(jīng)與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間，并負(fù)責(zé)安排接待事宜（非上班時(shí)間由院行政值班與外院聯(lián)系）。 (3)邀請(qǐng)會(huì)診時(shí)原則上由科主任主持，科主任外出或因工作原因無法主持時(shí)，應(yīng)委托副主任或副主任醫(yī)師以上人員主持，主治醫(yī)師報(bào)告病情，分管住院醫(yī)師作會(huì)診記錄，主持人總結(jié)并審簽。 必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診，也可采取電話會(huì)診或?qū)⒉v資料寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書面會(huì)診，其程序同前。 (4)經(jīng)管醫(yī)師及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)陪同參加會(huì)診工作，涉及需要檢查治療或者手術(shù)時(shí)，應(yīng)邀請(qǐng)相關(guān)科室參加會(huì)診工作，特殊情況由醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)主持會(huì)診工作。 (5)手術(shù)會(huì)診者，要經(jīng)科主任、醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)同意可進(jìn)行。 (6)會(huì)診費(fèi)根據(jù)醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定及相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 (7)需轉(zhuǎn)外院會(huì)診者，經(jīng)本科室主任審簽，醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，持介紹信前往會(huì)診。 外出會(huì)診要帶全有關(guān)醫(yī)療資料，并寫明會(huì)診目的及要求。 院外會(huì)診亦可采取電話會(huì)診或書面會(huì)診的形式，其程序同前。 (8)會(huì)診結(jié)束后，醫(yī)務(wù)科和邀請(qǐng)科室應(yīng)對(duì)會(huì)診情況進(jìn)行登記備案。 (9)有下列情形之一的，科室不得提出會(huì)診邀請(qǐng)會(huì)診邀請(qǐng)超出我院診療科目或者我院不具備相應(yīng)資質(zhì)的；我院的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施不能為會(huì)診提供必要的醫(yī)療安全保障的；會(huì)診超出被邀請(qǐng)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的；各級(jí)衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。 2應(yīng)邀外出會(huì)診制度外院邀請(qǐng)本院會(huì)診者，根據(jù)申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師的要求，醫(yī)務(wù)科派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。 (1)醫(yī)院或各科室接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科會(huì)商相關(guān)科主任及時(shí)派學(xué)有專長(zhǎng)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的人員前往會(huì)診。 對(duì)于外出會(huì)診可能影響我院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由分管院長(zhǎng)或院長(zhǎng)批準(zhǔn)。 (2)接受會(huì)診邀請(qǐng)或者不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 (3)醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，邀請(qǐng)單位應(yīng)及時(shí)填寫會(huì)診邀請(qǐng)單，到醫(yī)務(wù)科辦理相關(guān)手續(xù)后（緊急會(huì)診例外），通知會(huì)診醫(yī)師執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，為會(huì)診醫(yī)師提供必要的幫助。 (4)醫(yī)師外出會(huì)診嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得違反規(guī)定接受邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或者索要患者及其家屬的錢物、不得牟取其他不正當(dāng)利益。 (5)醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)現(xiàn)難以勝任會(huì)診工作的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)、如實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。 發(fā)現(xiàn)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力量、設(shè)備、設(shè)施條件不適宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和安全的，應(yīng)當(dāng)建議將患者轉(zhuǎn)往其他具備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。 如果患者擬轉(zhuǎn)入我院進(jìn)一步診治，應(yīng)事前通知相關(guān)科室或者醫(yī)務(wù)科做好相應(yīng)準(zhǔn)備。 (6)醫(yī)師外出會(huì)診過程中發(fā)生的醫(yī)療事故爭(zhēng)議，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療事故處理?xiàng)l例的規(guī)定處理。 必要時(shí)我院協(xié)助處理。 (7)醫(yī)師在會(huì)診結(jié)束返回我院2個(gè)工作日內(nèi)將外出會(huì)診的有關(guān)情況報(bào)告所在科室和醫(yī)務(wù)科，并將外出會(huì)診通知回執(zhí)交回醫(yī)務(wù)科。 夜間或節(jié)假日會(huì)診，先口頭報(bào)告行政總值班，次日或節(jié)假日后第一天到醫(yī)務(wù)科補(bǔ)辦手續(xù)。 (8)未經(jīng)同意不得私自外出會(huì)診。 （八）會(huì)診管理制度1醫(yī)務(wù)科應(yīng)嚴(yán)格按照國(guó)家頒布的醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定負(fù)責(zé)醫(yī)院會(huì)診管理工作。 2醫(yī)務(wù)科應(yīng)加強(qiáng)會(huì)診管理工作，完善會(huì)診登記，建立會(huì)診管理檔案，定期或者不定期進(jìn)行會(huì)診情況的科間評(píng)價(jià)，將會(huì)診情況與科室、醫(yī)師的考核工作相結(jié)合。 3醫(yī)師違反規(guī)定，擅自外出會(huì)診或者在會(huì)診中違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章或者診療規(guī)范、常規(guī)，由醫(yī)務(wù)科記入醫(yī)師考核檔案，情節(jié)嚴(yán)重的依法嚴(yán)肅處理。 4會(huì)診收入納入醫(yī)院財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，會(huì)診收費(fèi)和醫(yī)師會(huì)診報(bào)酬按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。 5各科室應(yīng)對(duì)會(huì)診工作情況及時(shí)進(jìn)行登記和評(píng)價(jià)，作為科間評(píng)價(jià)和考核的依據(jù)。 6任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。 7醫(yī)師接受衛(wèi)生行政部門調(diào)遣到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展診療活動(dòng)或者參加緊急救援行動(dòng)的不適應(yīng)本規(guī)定。 查對(duì)制度（一）臨床、護(hù)理查對(duì)制度1醫(yī)囑查對(duì)制度 (1)各級(jí)醫(yī)師在開醫(yī)囑、處方、各種檢查單時(shí)應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、門診號(hào)或住院號(hào)、性別、年齡，并填寫完整、字跡端正。 (2)處理醫(yī)囑后均須經(jīng)第二者核對(duì)。 (3)處理醫(yī)囑者和核對(duì)者（非處理醫(yī)囑者）均須簽全名。 (4)按照病歷書寫規(guī)范的要求執(zhí)行醫(yī)囑后及時(shí)記錄。 (5)有疑問的醫(yī)囑，須向有關(guān)醫(yī)師詢問清楚后方可執(zhí)行。 (6)每周總核對(duì)醫(yī)囑一次，護(hù)士長(zhǎng)參加并簽名。 總核對(duì)醫(yī)囑有登記，參與者均須簽名。 2服藥、注射、輸液查對(duì)制度 (1)服藥、注射、輸液時(shí)嚴(yán)格進(jìn)行三查七對(duì)。 三查操作前查、操作中查、操作后查。 七對(duì)對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間和用法。 (2)備藥前檢查藥品的質(zhì)量，注意有無變質(zhì)，瓶身有無裂縫，注意有效期及批號(hào)，如不符合要求或標(biāo)簽不清不得使用。 (3)擺藥后必須經(jīng)第二人核對(duì)無誤后方可執(zhí)行。 (4)易致過敏的藥物，使用前應(yīng)詢問病人有無藥物過敏史，使用毒、麻、限制藥時(shí)要反復(fù)核對(duì)，用后保留安瓿。 (5)同時(shí)使用多種藥物時(shí)注意藥物的配伍禁忌。 (6)發(fā)藥或注射時(shí)，如病人提出疑問，應(yīng)及時(shí)與醫(yī)囑核對(duì)，核實(shí)正確向病人解釋后方可執(zhí)行，必要時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系。 3輸血查對(duì)制度 (1)查采血日期、血液有無凝塊或溶血、血袋封口及配血條是否完整。 (2)查輸血單與血袋標(biāo)簽上的供血者姓名、血型、血袋號(hào)及血量是否相符，交叉配血報(bào)告上有無凝集。 (3)查輸血單和病人床號(hào)、姓名、住院號(hào)、血型、血量、血袋號(hào)及交叉配血報(bào)告，無誤后方可輸入。 (4)輸血過程中發(fā)生反應(yīng)時(shí)，應(yīng)立即停止輸血，保留血袋及輸血器，以備送檢，匯報(bào)醫(yī)師進(jìn)行必要的處理。 (5)輸血完畢，血袋保留24小時(shí)，以備必要時(shí)檢查。 4飲食查對(duì)制度 (1)每日核對(duì)醫(yī)囑單、飲食執(zhí)行單、病人床前飲食卡飲食種類是否相符。 (2)發(fā)治療飲食時(shí)，查對(duì)飲食單與飲食種類是否相符。 (3)開飯時(shí)在病人床邊再次核對(duì)飲食種類。 （二）藥房查對(duì)制度1藥劑人員必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地檢查藥品的質(zhì)量、包裝、標(biāo)簽和規(guī)格劑量等是否正確。 2配方時(shí)應(yīng)檢查醫(yī)師處方是否符合規(guī)格和規(guī)定。 核對(duì)病人姓名、藥品名稱，藥物劑量是否與處方相符及配伍禁忌。 3發(fā)藥時(shí)應(yīng)查對(duì)所發(fā)之藥品，用法、數(shù)量是否與處方相符；查對(duì)病人姓名、查對(duì)瓶簽，藥袋用法書寫有無錯(cuò)誤，查對(duì)藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；經(jīng)以上核對(duì)無錯(cuò)誤時(shí)發(fā)藥并交代用法及注意事項(xiàng)。 4.門急診配藥窗口在發(fā)藥時(shí)應(yīng)呼叫病人姓名，講清藥品的名稱、用法及用量。 5院內(nèi)各科室領(lǐng)發(fā)藥品時(shí)必須在發(fā)送前核對(duì)無誤后才能發(fā)出。 病區(qū)護(hù)士收到藥物后應(yīng)當(dāng)即點(diǎn)清藥品和數(shù)量。 各種制劑在配置時(shí)，必須有人復(fù)核，制核雙方必須簽字。 6中藥配方及煎藥，配方后和煎前必須有專人復(fù)核。 （三）用血查對(duì)制度1.本院各臨床科室的用血均有檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)與血站聯(lián)系購血。 2病區(qū)護(hù)理人員在給病人配血、抽血、驗(yàn)血型時(shí)，必須核對(duì)病人姓名、性別、床號(hào)，住院號(hào)，認(rèn)真填寫輸血申請(qǐng)單。 3發(fā)血時(shí)，檢驗(yàn)人員要與領(lǐng)血人共同核對(duì)科別、床號(hào)、姓名、血型、輸血反應(yīng)卡，交叉配合試驗(yàn)結(jié)果，血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量等。 4醫(yī)護(hù)人員在給病人輸血前，應(yīng)核對(duì)病人姓名、床號(hào)、血型（包括老血型）、種類、劑量、住院號(hào)、交叉試驗(yàn)單、反應(yīng)卡、血袋號(hào)，并經(jīng)第二人復(fù)查無誤后方可輸入。 輸血中要注意觀察病人的變化。 （四）檢驗(yàn)科查對(duì)制度1采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?2送驗(yàn)標(biāo)本應(yīng)新鮮，收集方法和安放容器應(yīng)正確，標(biāo)本容器上應(yīng)有標(biāo)記，檢驗(yàn)單應(yīng)逐項(xiàng)填寫。 3收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。 經(jīng)查對(duì)如標(biāo)本不合規(guī)定，標(biāo)記和檢驗(yàn)單字跡不清或可疑時(shí)，檢驗(yàn)員可退回重辦。 4.檢驗(yàn)前，應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)，住院號(hào)。 5檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。 要嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 6檢驗(yàn)后，應(yīng)查對(duì)檢驗(yàn)單，標(biāo)本及病人姓名、床號(hào)、住院號(hào)，檢驗(yàn)?zāi)康摹⒔Y(jié)果及檢驗(yàn)程序，檢驗(yàn)報(bào)告上結(jié)果必須兩人簽字審核后發(fā)出。 7檢驗(yàn)科應(yīng)指定專人經(jīng)?；蚨〞r(shí)檢查試劑的準(zhǔn)確性。 （五）病理科查對(duì)制度1收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)住院號(hào)、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。 2病理制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量；病理標(biāo)本，切取組織塊、制成蠟塊，玻璃片均要標(biāo)明病理編號(hào)。 3制片后診斷時(shí)要與病理申請(qǐng)單及大體標(biāo)本查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、病人姓名、性別、臨床診斷、病理診斷。 4填寫報(bào)告時(shí)，要仔細(xì)認(rèn)真。 對(duì)所有（惡性腫瘤病例及疑難病例一一組織會(huì)診）的報(bào)告單一定要經(jīng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)核無誤后再發(fā)出。 （六）放射科查對(duì)制度1檢查前，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。 2檢查時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。 3如有疑問，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師核對(duì)；X線拍片診斷報(bào)告盡量做到集體討論后發(fā)出。 4特種造影檢查時(shí)要查對(duì)用藥名稱、濃度、劑量、試驗(yàn)過敏情況及搶救準(zhǔn)備工作是否落實(shí)等。 5.報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的等。 （七）康復(fù)、理療科查對(duì)制度1理療治療前要核對(duì)臨床要求，確定種類及劑量。 2治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。 3高頻治療時(shí)，查對(duì)極性、電流量、次數(shù)及檢查病人體表、體內(nèi)有無金屬物。 4針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。 （八）供應(yīng)室查對(duì)制度1準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)物品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。 2發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。 3收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 （九）特殊檢查室（心電圖、理療、超聲波、激光等功能檢查科室）查對(duì)制度1在接受病人的檢查單、治療單時(shí)，要查對(duì)病人科別、姓名、性別、年齡、床號(hào)或門診號(hào)、住院號(hào)、檢查或治療要求及部位等。 2診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。 3報(bào)告發(fā)出前要仔細(xì)核對(duì)科別、姓名等基本情況。 （十）粘貼化驗(yàn)、檢查報(bào)告查對(duì)制度粘貼各種化驗(yàn)單及醫(yī)技科的報(bào)告單時(shí)，要核對(duì)清楚病人的姓名、年齡、性別、床號(hào)、門診或住院號(hào)、科室等，嚴(yán)防貼錯(cuò)。 病歷書寫規(guī)范與管理制度（一）病歷質(zhì)量管理制度1病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范與山東省病歷書寫基本規(guī)范的要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。 病歷質(zhì)量管理實(shí)行臨床科室負(fù)責(zé)制，具體規(guī)定如下 (1)基本要求臨床醫(yī)師在執(zhí)業(yè)的不同階段，需要根據(jù)其職責(zé)范圍，完成一定數(shù)量的病歷書寫并達(dá)到規(guī)定的質(zhì)量要求。 病歷數(shù)量要求住院醫(yī)師按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，主治醫(yī)師及主治以上醫(yī)師無書寫病歷的具體要求，但必須為其職責(zé)范圍b主治醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)醫(yī)療制度落實(shí)（包括病例討論、會(huì)診及抗生素合理使用等）。 c主任（副主任）醫(yī)師除把握全面病歷質(zhì)量外，重點(diǎn)負(fù)責(zé)疾病診斷正確性、治療合理性、醫(yī)療知情同意等。 (2)管理基本流程自我登記住院醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，對(duì)自己書寫和負(fù)責(zé)的出院病歷，按照住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)要求進(jìn)行完整登記（待電子病歷使用后，采用自動(dòng)統(tǒng)計(jì)）。 其他各級(jí)醫(yī)師可以參照住院醫(yī)師的方式進(jìn)行登記。 自我評(píng)估主治醫(yī)師在各自治療組內(nèi)，按山東省住院病歷缺陷判定標(biāo)準(zhǔn)對(duì)病歷進(jìn)行評(píng)估并記錄。 參加住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)師定期將住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)手冊(cè)交醫(yī)務(wù)科核實(shí)備案。 醫(yī)務(wù)科對(duì)上述病歷及其它歸檔病歷進(jìn)行抽查評(píng)估，并記錄在案。 各級(jí)醫(yī)師在晉升申報(bào)時(shí)，醫(yī)院組織病歷考核評(píng)估小組對(duì)其提交的聘任期內(nèi)登記病歷資料按要求進(jìn)行評(píng)估。 (3)處罰細(xì)則按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行（二）各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人（經(jīng)治醫(yī)師）1首次病程記錄在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 2主治醫(yī)師首次查房記錄在患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。 3搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 4術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。 5手術(shù)記錄由術(shù)者于當(dāng)日當(dāng)班內(nèi)完成，特殊情況下有第一助手書寫，應(yīng)有手術(shù)者簽名。 6死亡討論記錄于患者死亡一周內(nèi)完成。 7入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。 （三）病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間1對(duì)危重、病重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；2手術(shù)后患者除當(dāng)日當(dāng)班記錄的術(shù)后記錄（首次）外，應(yīng)連續(xù)記錄3天，以后視病情2天記錄一次。 如有異常情況則隨時(shí)記錄；3.對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；4對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；5新病人人院48小時(shí)及術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；6主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；7高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。 （四）病程記錄書寫相關(guān)具體規(guī)定病程記錄是指繼入院記錄之后，對(duì)患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。 內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 病程記錄的要求及主要內(nèi)容 1、首次病程記錄是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）、診療計(jì)劃等。 (1)病例特點(diǎn)應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 (2)擬診討論（診斷依據(jù)及鑒別診斷）根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。 （3）診療計(jì)劃提出具體的檢查及治療措施安排。 2、日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。 由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 書寫